胰十二指肠切除术中门脉系统损伤的防范与处理.ppt

胰十二指肠切除术中门脉系统损伤的防范与处理,自Whipple1935年首次报告并规范胰十二指肠切除术（PD）以来，手术的方式与技巧有了明显的进步。但是，总体术中死亡率仍在4-12%左右，其中由于血管损伤致死的发生率高达50%以上。因此，要加强防范措施，不断提高手术技能。,一、血管损伤的常见原因,胰腺肿瘤和/或胰腺慢性的炎症对血管的影响 由于胰腺癌的早期侵袭性生长以及胰腺与门静脉和肠系膜上静脉的紧邻解剖关系，特别是当部分胰腺癌患者合并有慢性胰腺炎时，在术中极易因这些因素而造成分离过程中的血管撕裂伤。,一、血管损伤的常见原因,过度的牵拉造成血管的损伤 从解剖学上看，脾静脉在胰体背侧的中下水平汇入到肠系膜上静脉共同形成门静脉主干。在胰腺颈部的下缘右侧有胃结肠静脉的共干汇入肠系膜上门静脉。在胰腺段的肠系膜上门静脉的右侧与胰头和钩突之间有2-4支小静脉。,一、血管损伤的常见原因,在离断胰颈的同时，过度的牵 拉胰头侧可能会造成这些小静 脉在汇入门脉主干部位的撕裂，出现汹涌的 出血。 当过度的牵拉胰体侧可能会造成脾静脉与肠系膜上静脉交汇处的撕裂。,一、血管损伤的常见原因,分支血管的处理不当 在离断胰腺颈部进一步处理血管的下后侧的胰腺钩突时，由于过度牵拉或分离不当时，可能会造成该部位的分支血管的离断或撕裂。由于出血的凶猛、术者的惊慌或经验的不足，在处理时造成更大的损伤，或者将肠系膜上门静脉缝闭。,解剖结构的辨认不清 在游离暴露胰腺头、钩突部及其与肠系膜血管间的关系，特别是肿瘤发生在胰腺钩突时，由于解剖结构的辨认不清或经验不足，可能会在未游离胰腺颈部与血管之间的间隙之前就将肠系膜上静脉甚至连同肠系膜上动脉一并损伤或离断。 少数情况下，由于肝动脉10-15%发源于肠系膜上动脉，在不了解这种变异时，可能在分离时将变异的肝动脉结扎离断。,二、血管损伤的预防技术,无静脉血流的PD技术 当肿瘤位于胰腺钩突部； 或胰头部肿瘤4cm； 或术前CT检查提示可能有肿瘤对于血管的包绕或侵犯； 或术中发现胰头颈部周围有粘连， 应该采用无静脉血流的胰十二指肠切除技术。,二、血管损伤的预防技术,在探查切除前，于胰腺下缘 结扎切断胃结肠静脉干， 在第一空肠静脉注入点的头侧游离肠系膜上静脉，预置第一条阻断带。 于脊柱左侧切开胰体下缘后腹膜，沿胰后间隙顿性向上分离，经脾动静脉的后方从胰上缘穿处，预置第二条阻断带。 于胰头的上缘2-3cm处，游离门静脉主干，预置第三条阻断带。,二、血管损伤的预防技术,胰后段静脉显露的方法 除了常规的在胰腺的下缘，根 据肠系膜上动脉的搏动位置，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，暴露肠系膜上静脉，剪开静脉前壁的疏松组织，向上分离的经典方法，还可以采用如下方法：,二、血管损伤的预防技术,上入路胰后段门静脉直视解剖法 离断胆总管，松解十二指肠第一段，提起胆总管的远端和十二指肠第一段，直视下解剖胰后段的门静脉。,二、血管损伤的预防技术,沿肠系膜上动脉右侧离断胰腺 颈部的暴露法 由于动脉比较厚，受肿瘤侵犯迟于静脉，分离过程中引起的损伤远远低于静脉。因此，可在胰体下缘切开后腹膜，然后向胰颈方向扩大，暴露肠系膜上动静脉，沿动脉鞘右侧缘向上分离，直视下离断胰腺的颈部和脾静脉，结扎脾动脉，将胰头向上向右牵引，直视下解剖胰后段静脉。,二、血管损伤的预防技术,经胰腺上缘的游离解剖法 游离牵引胆总管，暴露肝 总动脉、胃十二指肠动脉 和胃右动脉，离断胃十二指肠和胃右动脉，显露深部的门静脉，经十二指肠上面，在门静脉和十二指肠的后壁及胰颈部之间顿性分离，直达胰腺下缘肠系膜上静脉的前方。,二、血管损伤的预防技术,区域性胰十二指肠切除术 当胰头肿瘤局部浸润或局部 淋巴结转移并疑有血管侵犯，应考虑作区域性的胰十二指肠切除术的可能，包括整块区域淋巴结的清扫，胰周软组织的切除，胰腺段的部分门静脉的切除重建，胰腺的部分或大部切除术。,三、血管损伤的处理技术,局部压迫止血 对于术中在分离胰腺颈部与肠系膜上静脉之间腔隙时出现出血，不要盲目的探查出血的部位、损伤的大小，而应立即予以局部压迫止血。分析肿瘤切除的可能性、难度、麻醉和手术技术的条件、病人的状况、血源等。如果切除确实勉强，应局部应用止血材料，缝合分离的创面，压迫观察，终止手术。,三、血管损伤的处理技术,血管缝合修补术 当胰颈部尚未开始离断即出现的凶猛的出血，应立即予以局部压迫，仔细分离胰腺下缘的肠系膜血管和胰腺上缘的门静脉主干，并在脾动脉左侧2cm处游离胰腺的体部，按照肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉依次分别用阻断带、乳胶管阻断。松开压迫，无明显出血后，离断胰腺颈部，直视下修补损伤的血管，依次松开阻断带。,三、血管损伤的处理技术,快速离断直视下修补 当胰颈部已有部分离断出现血管损伤出血，应立即压迫出血处，快速离断胰腺颈部，或尽快移去肿瘤，直视下修补损伤处。,三、血管损伤处理技术,如果在切除胰腺钩突部位 时出现出血，应使用无损伤的Ellis钳夹住出血处或提起近旁的组织显露出血处，再用另一把Ellis夹住出血处进行止血处理。也可用Satinshkey钳阻断出血处的肠系膜上门静脉，无血状态直视下进行修补处理。,三、血管损伤的处理技术,血管吻合、移植术 当肿瘤侵犯肠系膜上门静脉并在分离过程中出现出血 在手术过程中出现较大范围的血管损伤 应根据情况采用胰腺肿瘤合并部分门静脉整块切除。 如果静脉缺损5cm，可以考虑对断吻合术。 如果对端吻合有张力，或缺损较大无法对端吻合，可采用血管移植吻合。,三、血管损伤的处理技术,门腔静脉转流术 当胰颈部尚未开始离断或部分离断即出现出血，局部压迫止血无效，可以阻断胰腺下缘的肠系膜上静脉，再压迫止血。如果出血得到控制，松开阻断重新出血，可以考虑行肠系膜上静脉与下腔静脉做端侧吻合转流，局部压迫止血术。,三、血管损伤的处理技术,如果在处理胰腺段血管出血的过程中反复的钳夹、缝合造成血管的严重损伤影响血液回流或完全闭塞，或术中发现有门静脉的血栓形成，也可以考虑行肠系膜上静脉与下腔静脉做端侧吻合转流术。,总之，胰十二指肠切除术中出现的门静脉系统的损伤是一种严重的并发症，处理起来较为困难。多数情况下由于心理的压力和准备的不足，严重的影响下一步的淋巴清扫、肿瘤切除和胰肠、胆肠、胃肠的吻合。术后吻合口瘘的发生率明显高于未出