大唐集团发电厂汽轮机事故案例分析题.doc

中国大唐集团公司集控值班员考核试题库汽轮机运行2010版600mw火电机组系列培训教材配套题库集控值班员汽机试题库汽轮机案例分析题中国大唐集团公司2010年6月 编写目 录一、【案例一】机组启动检查漏项3二、【案例二】检修操作运行设备导致小机跳闸5三、【案例三】辅机跳闸造成全厂停电后烧瓦6四、【案例四】电泵油温高最终引起厂用电失去8五、【案例五】野蛮操作造成汽轮机烧瓦10六、【案例六】检修无票作业造成跑油烧瓦12七、【案例七】小机油箱油位低造成小机跳闸15八、【案例八】真空下降运行人员发现不及时17九、【案例九】表计不准 责任心不强造成汽缸进水18十、【案例八】逻辑清楚盲目操作20十一、【案例十一】操作票执行不严格操作随意性大21十二、【案例十二】超负荷运行滑销系统卡振动大停机22十三、【案例十三】事故处理经验不足造成事故扩大23十四、【案例十四】思想麻痹，安全意识淡薄24十五、【案例十五】违章操作造成大轴弯曲25十六、【案例十六】操作不规范引起真空下降27十七、【案例十七】高排压比低保护动作停机28十八、【案例十八】机组由于功率回路故障处理不当停机29十九、【案例十九】dcs失电31二十、【案例二十】背压高保护停机33汽轮机案例分析题一、 【案例一】机组启动检查漏项1、事件经过1999 年 4 月 12 日，某电厂 2 号机组在大修后的启动过程中4 月 1日，#2 机组 b 级检修结束后，经过一系列准备与检查后，#2 机于 4 月12 日 15 时 55 分开始冲转，15 时 57 分机组冲转至 500r/min，初步检查无异常。16 时 08 分，升速至 1200r/min，中速暖机，检查无异常。16 时 15 分，开启高压缸倒暖电动门，高压缸进行暖缸。16 时 18 分，机长吴 x 令副值班员庄 xx 开高压缸法兰加热进汽手动门，令巡检员黄开高、中压缸法兰加热疏水门，操作完后报告了机长。16 时 22 分，高压缸差胀由 16 时的 2.32mm 上升 2.6lmm，机长开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。1 6 时 25 分，发现中压缸下压缸法兰加热进汽手动门，令巡检员黄开高、中压缸法兰加热疏水门，操作完后报告了机长。16 时 22 分，高压缸差胀由 16 时的 2.32mm 上升 2.6lmm，机长开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。1 6 时 25 分，发现中压缸下增大，报告值长。13 时 02 分，经就地人员测量，#2 瓦振动达 140m，就地明显异音，#2。机手动打闸，破坏真空停机。18 时 08 分，#2 机转速到零，投盘车，此时转子偏心率超出 500m，指示到头，#2 机停炉，汽机闷缸，电动盘车连续运行。18 时 18 分至 24 分，转子偏心率降至 40 70m 后，又逐渐增大到 300m并趋向稳定，电动盘车继续运行。在 13 日的生产碰头会上，经过讨论决定：鉴于 14 小时的电动盘车后，转子偏心率没有减少，改电动盘车为手动盘车 180 度方法进行转子调直。并认为，高压转子如果是弹性变形，可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少，使转子热弯曲消除。经讨论还决定，加装监视仪表，并有专人监视下运行.13 日 12 时 40 分起到 18 时 30 分， 三次手动盘车待转子偏心率下降后，改投电动盘车，转子偏心率升高，并居高不下，在 300m 左右。15 日 19 时 20 分，高压缸温度达 145，停止盘车，开始做揭缸检查工作.2、原因分析：1) 4 月 12 日 16 时 18 分，运行人员在操作#2 汽机高压缸法兰加热系统的过程中，漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作(或检查)，使得高压缸左侧法兰加热回汽门开度很小，右侧法兰加热回汽门全开；2) 当 16 时 22 分，机长开启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后，从 16 时 27 分起。高压缸左、右两侧的法兰的温差开始增大，56分时达100(左侧法兰金属温度为150.43，右侧为250.45)。在高压缸左右温差大的期间，运行监盘人员没有及时发现，因而造成高压缸缸体膨胀不均，转子偏心率增加，高压缸内动静摩擦，轴承油挡磨损，高压转子弯曲。3、暴露问题：1) 运行人员工作失职，责任心不强。#2 机大修后运行人员未对系统进行启动前的全面检查。机长在下令投入高压缸法兰加热系统时，考虑不全面，下令不准确，没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查；2) 在#2 机上监盘的机长、主、副值班员，监视机组的主要运行状态不认真，#2 机高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达 38 分钟没有发现；值长对机组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位，掌握机组的运行工况不全面.3) 参加机组大修后启动的运行行政、技术管理人员。未能很好地履行对运行人员执行运行规程状态的监督和技术把关的职责，没有及时发现汽机重要参数严重超限的重大问题。4) 在这次事故处理中，采取停盘车的方法进行直抽是不慎重，也是不科学的，幸好汽缸温度较低，未引起事故扩大，今后要严格执行运行规程和制造厂的有关规定，避免类似的事件发生。4、采取措施：1) 立即组织运行人员针对此次事故找出存在的问题，举一反三，吸取教训。要求每个运行职工写出对4. 12 事故的认识和感受。2) 运行部立即组织编写机组启动前系统检查卡、启动期间专用记录表，完善细化汽机运行规程及机组启动典型启动操作票。3) 运行部要根据汽轮机制造厂的规定制定机组在各种状态下的典型启动曲线、停机曲线和惰走曲线。4) 健全各项安全生产规程制度，完善技术管理，进一步加强安全生产保证体系，全面落实各级安全生产责任制。5) 强化技术培训，进一步提高各级人员的技术素质，近期利用学习班时间组织学习安规、运规和重点反措，在由运行部和安监部门组织进行闭卷考试。今后要把运行人员的培训工作作为经常性工作长抓不懈，逐步提高运行人员的素质水平。二、 【案例二】检修操作运行设备导致小机跳闸1、事件经过：2007年7月16日22时零分， 某厂#1机组，带负荷400mw，1a、1b汽泵运行，电泵备用。22时零分，副职巡检发现1b小机13.7米平台蓄能器入口锁母处漏油，汇报机长。机长立即去现场确认后，通知汽机点检值班人员处理。到达现场的维护人员找扳手想紧锁母，但由于所带扳手不合适，未能及时消除漏点。22：41分锁母泄漏严重，点检员将1b小机高压蓄能器进油门关闭，22：42分1b小机跳闸，电泵联起正常，经运行人员调整给水至稳定，机组负荷未受影响。23：02 分更换完1b小机高压蓄能器进油门垫，消除了漏点，进行恢复。23：25 分冲1b小机至800转，23：58分并1b汽泵，机组恢复正常。2、原因分析：1) 由于点检人员将1b小机高压蓄能器进油门关闭，导致 1b小机高压蓄能器进油门后eh油压力下降，1b小机eh油压低保护正确动作，1b小机跳闸。1b小机高压蓄能器进油门门垫的存在质量问题。2) 在电泵没有启动的情况下默许点检人员关闭了1b小机高压蓄能器进油门，致使1b小机跳闸，电泵带负荷联起，而不是正常启动。3、暴露问题1) 没有认真执行两票三制，规章制度不落实。2) 发现小机蓄能器锁母漏油后运行人员没有通知发电部相关人员及领导没有进行事故预想。表现出对待工作的随意性。3) 在电泵没有启动的情况下默许点检人员关闭了1b小机高压蓄能器进油门，致使1b小机跳闸，电泵带负荷联起，而不是正常启动。4、防范措施：1) 提高安全责任意识，坚决杜绝无票作业，运行人员把关要严。2) 为了便于逐台小机eh油系统消缺，已经对各台小机eh油供油加装了分门，有机会应更换小机eh油系统垫圈。3) 当小机eh油系统发生泄漏时，应在掌握异常情况后判断系统允许维持运行及处理的时间，及时地将电泵启动并入运行，将小机退出后隔绝处理。在对事故处理方案不明确的情况下应积极通知相关人员及领导协商处理。4) 当eh油系统大量漏油直接威胁到机组安全时应果断处理，保主机，隔绝故障点，并在事故处理告一段落后向上级汇报。三、 【案例三】辅机跳闸造成全厂停电后烧瓦1、事故经过：2007年6 月 4 日 8 时，某厂两台 300mw 机组并网运行，#1 机负荷 150mw，#2 机组负荷 250mw。 #1 机组因轴承振动不正常，6kv 厂用电工作段仍由启动/备用变压器供电。9 时 17 分#2 机突然跳闸，发出抗燃油(eh)油压低、eh 油泵 c 泵跳闸、发电机失磁、汽轮机和发电机跳闸等讯号。汽轮机值班员立即抢合主机、小汽机直流事故油泵和发电机密封直流油泵，均启动正常。电气值班员发观#2 发一变组 2202 开关跳闸，#2 厂高交 622a 开关跳闸， 622b开关红绿灯不亮，6kva、6kvb 两段自投不成功。9 时 l8 分抢合 062a 开关成功，汽机司机投入交流润滑油泵，停下直流润滑油泵。电气值班员到现场检查，负荷开关已分闸，但没有检查发现 622b 开关在合闸位置。然后抢合上 062b 开关时，向#2 发电机送电，引起启动/备用变压器差动保护误动作使 2208、620a、620b 三侧开关跳，#1 机组失去厂用电跳闸，全厂停电。#2 机交流润滑油泵失压，直流润滑油泵没有及时投入而使部分轴瓦断油。值班员先后切开 061a、061b、062a、062b、060a、060b 开关，于 9 时 21 分合 2208开关成功。9 时 24 分合 620a 开关成功，恢复a 段厂用电，但合 620b 开关不成功。经检查处理，9 时 50 分合 620b 开关，10 时 17 分就地操作合 062b 开关成功，至此厂用电全部恢复正常。11 时 45 分#2 机挂闸，转速迅速升至 120 转/分，即远方打闸无效，就地打闸停机。11 时 48 分汽机再次挂闸，转速自动升至 800 转/分，轴向位移 1.9mm，远方打闸不成功，就地打闸停机。12 时 10 分第三次挂闸，轴向位移从 0.7mm 升至 1.7mm，轴向位移保护动作停机。事故后检查发现#2 机组轴承损坏，其中#1、2、5、6 下瓦和推力瓦损坏严重，需要更换。2、原因分析：1) 事故直接原因是c抗燃油泵跳闸，因蓄能器漏氢退出运行，造成抗燃油压迅速降低，该保护动作跳机。2) 事故扩大为全厂停电的原因：#2 机 6kv 厂用电 b 段 622b 开关跳闸线圈烧坏，红绿灯不亮，值班人员没有到现场检查，没有发现该开关未跳开，当抢合062b 开关时，启/备变压器差动保护误动跳三侧开关，全厂失去厂用电。当时，#l 机厂用电由启/备变压器供电，#1 机组被迫停机。启/备变压器高低侧 ct 特性不匹配，已发生差动保护误动多次，未及时采取有效措施消除，亦是扩大为全厂停电事故重要原因。3) #2 汽轮发电机组烧瓦原因：9 时 18 分 40 秒直流事故油泵停，而此后因抢合 062b 开关造成全厂停电，交流油泵停运，润滑油中断烧瓦。3、暴露问题：1) 运行人员素质低，判断事故和处理事故能力不强。2) 安全管理不善。发生多起事故未能及时组织深入调查分析，按 三不放过原则严肃处理，认真吸取教训。运行规程未明确规定，开关红绿灯不亮时如何检查处理。运行人员往往不是按规程而是由值长或厂领导命令进行重大操作或处理事故。厂领导直接干预运行人员处理事故是错误的。全厂停电后，#2 机组#6 瓦温度曾达 101 度，轴向位移 1.9mm，运方打闸失灵，汽机挂闸后转速升高达 800转/分，这些现象说明机组处于不正常状态，厂领导仍决定冲转，是拼设备的体现。3) 设备管理不善，未能及时消除缺陷。抗燃油蓄能器、启/备变压器差动保护误动、厂用电和事故油泵自投装置等存在的问题，未及时处理，致使一般事故扩大为全厂停电和损坏主设备重大事故。计算机缺陷不及时消除，不能把 9 时 19分 40 秒以后的数据资料打印下来，加深了分析事故难度。据反映，工作人员可擅自将重要保护退出运行，未经有关部门批准，限期恢复。4) 全厂停电时，不能迅速投入直流润滑油泵,造成烧瓦。4、采取措施：1) 加强人员培训，提高运行人员的思想素质和技术素质，加强责任心和职业道德教育，提高运行人员操作技术水平、判断和处理事故能力。认真对待事故和障碍，按三不放过 原则及时组织调查分析，真正吸取事故教训。对隐瞒事故真相的同志，给予教育和处理。2) 严格执行规章制度。运行规程不完善的要修改补充，不完善的内容先以书面形式颁布执行。运行人员应按规程操作和处理事故，厂领导不要干预运行人员操作，不得违章指挥操作，不得为避免事故拼设备。必须建立保护装置管理制度，3) 落实责任制，重要保护和联锁装置退出运行时必须经总工程师或厂领导批准，并3.加强设备缺陷管理。坚持定期轮换试验制度，设备缺陷要及时处理，暂时难于消除的缺陷要有防止发生事故具体措施，颁发到有关岗位执行。四、 【案例四】电泵油温高最终引起厂用电失去1、事故经过：某电厂 3 号机组是一台 300mw 机组，00：00，3 号机组带 174mw 负荷运行，当时由于 b 汽动给水泵因故障正在检修，a 汽动给水泵投手动运行，c 泵(电泵)投自动运行04：00：06，c 电动给水泵发出工作油温高一值报警信号； 04：00：4l，电动给水泵又发出工作油温高二值的报警信号，电动给水泵跳闸，锅炉水位迅速下降，rb 动作，自动切除上两层火嘴，投第 4 层油枪，运行人员抢合电泵，但没有成功，将 a 小机出力调至最大，负荷降至 160 mw 左右； 04：0l：46，锅炉水位下降至-301mm，运行人员手动调整增加a汽动给水泵的转速，锅炉水位缓慢上升到一 165mm；04：04：09，电动给水泵突然启动，锅炉水位迅速上升；04：04：55，锅炉水位上升到 259mm，运行人员紧急手动打跳电动给水泵，但已来不及控制水位；04：05：06，由于锅炉水位高达 279mm，锅炉保护 mft 动作，锅炉停炉，联跳汽轮机；04：05：15，运行人员手动启动主机交流油泵；04：05：27，逆功率使发电机开关跳开，厂用电自动联动不成功，厂用电失去；04：05：29，主机交流油泵跳闸；04：05：37，运行人员手动倒厂用电成功，厂用电恢复； 04：05：43，柴油发电机联动保安a1 成功；04：05：53，柴油发电机联动保安a2 成功；04：06：03，运行人员再次手动试启动主机交流油泵成功；04：06：08，手动试启动直流油泵；04：06：19，手动停止主机直流油泵(没将直流油泵设置到联锁位)；04：08：48，柴油发电机联动保安b 成功；04：08：49，主机交流油泵再次跳闸，直流油泵没有联动；04：14：34，主机润滑油中断，转速下降到 0，盘车卡死，主机大瓦烧损。2、原因分析:1) 由于反冲洗措施未落实，使电动给水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油温升高致使电动给水泵跳闸。2) 运行人员在电动给水泵跳闸后，迅速调整 a 汽动给水泵，锅炉水位上升过程中电动给水泵又自启动，又由于从 6 kv 开关到热工 ccs 的电动给水泵跳闸信号中断，在电泵跳闸后 ccs 还保持电动给水泵运行信号，在锅炉水位低情况下，ccs 自动调整电动给水泵转速，使电动给水泵转速加至最大，锅炉水位迅速上升，运行人员手动打跳电动给水泵为时已晚，造成锅炉水位高，mft动作而停炉停机。3) 机组跳闸后，运行人员手动启动了主机交流油泵。但在发电机开关跳开后，厂用电自动联动不成功，厂用电失去，使交流油泵跳闸。在柴油发电机供保安段电源联动成功后，运行人员再次启动了交流油泵，并手动启动了直流油泵，11s后又停掉直流油泵，停止时没有将直流油泵放在自动联锁位，使热工连锁失去作用；使得在后来交流油泵跳闸时直流油泵无法联动，造成汽轮机断油烧瓦。3、暴露问题:1) 在保护正确动作时，应相信机组设置的保护功能。对于 300mw 机组，一般都设计并配有 rb 即辅机故障减负荷功能，它是针对机组主要辅机故障采取的控制措施，当主要辅机(如给水泵，送、引风机)发生故障，机组不能带额定负荷时，快速降低机组负荷以维持机组正常运行的措施。这次事故开始时是由于工作油温高引起电动给水泵跳闸后，rb 已经正确动作，负荷降到了 160mw 以下，并自动切除了上两层火嘴，投上了第 4 层油枪，汽包水位也从最低的-300mitt 回升到165mm，而且这时电网也没有过高的负荷要求，如果按照 rb 的控制指令先让机组维持50的额定负荷运行，同时检查处理电动给水泵的故障，待处理好后再启动电泵增加负荷，机组是不会出现什么问题的。2) 故障设备不应盲目强行投入运行。电动给水泵在跳闸前发出过两次工作油温高的报警信号，表明电泵是因为工作油温高跳闸的，在工作油温高的问题没有处理和正常前电泵还处于故障状态，对故障状态下的设备进行强行启动是不合适的；另外，电泵未按照正常的启动程序强行启动，以致造成转速过高引起水位的大幅波动。3) 运行操作必须遵守操作规程。交、直流油泵的联动是保护汽轮机正常润滑、防止断油烧瓦的重要手段之一，停下直流油泵时按规程要求应将直流油泵置于自动联锁的位置，以便在交流油泵停运且油压低于定值时能自动联动直流油泵。机组跳闸后，运行人员在试启动直流油泵后，停下直流油泵时没有按规程将直流油泵放在联动位置上，以致交流油泵跳闸时不能联动直流油泵。4) 保护手段应随时保证完好可靠。应该说，为了防止机组断油烧瓦，这台机组设置了较为完善可靠的保护手段。首先有热工低油压联锁保护，只要在交流油泵运行时，直流油泵置于联锁位，在交流油泵跳闸、油压低时会自动联锁启动直流油泵；第二是交、直流油泵的电气硬联锁，是通过电气硬接线实现交、直流油泵间的低油压联动；第三是热工低油压强制联锁，这是采用 dcs 分散控制系统的一个特有保护功能，它是在系统组态时就将交、直流油泵设置为不论交流油泵是否在运行，只要在油压低到一定值时就自动启动直流油泵。这 3 项保护如果都完好，应该完全可以避免断油烧瓦的事故发生。遗憾的是，由于运行人员未将直流油泵置于联锁位、电气硬联锁由于电缆未接好回路不通和热工油压低强制交、直流油泵启动的联锁因组态时信号点填写位置不正确，使得这 3 个保护全部失去作用，从而导致断油烧瓦事故。 (5)在这次事故过程中还暴露出厂用电切换、保安段的负荷分配等问题，进一步说明加强设备的维护管理、保持设备的健康水平是机组安全可靠运行的重要保证。4 采取措施:1) 对厂用电切换、保安段的负荷分配及热控保护等问题进行认真检查,尽快完善和合理.进一步加强设备的维护管理、保持设备的健康水平。2) 强化对运行人员的培训力度,提高事故处理能力。五、 【案例五】野蛮操作造成汽轮机烧瓦1、事故经过：2002 年 10 月 16 日，某厂5 号机组小修后按计划进行启动。13 时机组达到冲转条件，13 时 43 分达到额定转速。司机在查看高压启动油泵电机电流从冲转前的280a 降到 189a 后于 13 时 49 分盘前停高压启动油泵，盘前光子牌发 润滑油压低停机 信号，机组自动掉闸，交流润滑油泵联启。运行人员误认为油压低的原因是就地油压表一次门未开造成保护动作机组掉闸，因此再次挂闸。14 时 14 分，在高压启动油泵再次达到 190a 时，单元长再次在盘前停高压启动油泵。盘前光子牌再次发 润滑油压低停机 信号，由于交流润滑油泵联启未复归，交流润滑油泵未能联启，汽轮机再次掉闸。单元长就地检查发现五瓦温度高，油挡处冒烟，司机盘前发现六、七瓦温度高至 90，立即破坏真空紧急停机处理。事故后经检查，发现二、五、六、七瓦下瓦乌金不同程度烧损。五瓦处低压轴封轻微磨损，油挡磨损。解体检查高压启动油泵出口逆止门时发现门板无销轴。2、事故原因:1) 两次停高压启动油泵时均未严格执行运行规程的规定：检查高压启动油泵出口逆止阀前油压达到 2.0mpa 后，缓慢关闭高压启动油泵出口门后再停泵(实际运行泵出口逆止阀不严)。同时在停泵过程中未严密监视转速、调速油压和润滑油压的变化，异常情况下未立即恢复高压启动油泵。2) 在第二次挂闸前对高压启动油泵和交流润滑油泵的联锁未进行复归操作，造成低油压时交流润滑油泵不能联启。3) 高压启动油泵出口逆止门板无销轴，造成门板关闭不严，主油泵出口门经该门直接流回主油箱，使各轴承断油。3 、暴露问题:1) 烧瓦事故暴漏了当值运行人员操作中存在严重的违章操作情况，有章不循，盲目操作，责任心不强。规程规定；检查高压启动油2) 泵出口逆止阀前油压达到 2.0mpa 后，缓慢关闭高压启动油泵出口门后再停泵，同时在停泵过程中未严密监视转速、调速油压和润滑油压的变化，异常情况下未立即恢复高压启动油泵。同时也暴漏了在操作指挥中有违反制度、职责不清、程序不明的混乱现象，如单元长在盘前停高压启动油泵。3) 暴漏了一些运行人员对系统不熟，尤其是对主要测点位置不清的问题，4) 暴漏了检修工作中对设备隐患不摸底，设备检修验收制度执行不严谨的问题。像启动油泵出口门这样的关键部位，缺乏必要的监管。4、 采取措施:1) 希望广大干部职工，认真吸取事故的经验教训，严格落实责任制，加强设备监护，加强事故防范措施。2) 进一步认真落实防止电力生产重大事故的二十五项反措实施细则，把各项反措内容严格细化，切实落实到运行、检修的日常工作中，运行要严格执行规程，通过有效的组织措施和技术措施防止各类恶性事故的发生。3) 对润滑油系统，要采用明杆阀门，并标有开度指示、开关方向指示和设有手轮止动装置。对高、低压备用油泵和低油压保护装置要定期试验，保持良好的备用状态。4) 应当看到公司系统习惯性违章的现象仍然存在。为使反习惯性违章得到完全遏制，要求各单位把反习惯性违章做为反事故斗争的主要内容。各单位要认真审查各类规程，通过运行规程规范运行人员的各种操作。凡不符合运行规程要求的均视为习惯性违章，加大惩罚力度。5) 认真整顿运行人员纪律，重新审查各级人员职责，凡职责不明、程序不清的指挥应立即予以纠正。应本着谁指挥谁负责，谁操作谁负责的原则，统一指挥，分部实施组织好现场的运行管理工作。6) 要加强检修管理工作。对各项检修工作内容，要做到设备、人员、质量评价的记载完整，对验收人更要做到有明确记载。7) 要加强运行人员的培训工作。运行人员除必须熟悉本专业的系统外，同时必须熟悉主要测量点的信号来源，防止信号异常时产生误判。8) 切实落实保护、联锁的投切制度，各种保护定值要做到准确无误，坚决不能发生拒动、误动。六、 【案例六】检修无票作业造成跑油烧瓦1、事件经过:2003 年5 月 30 日 17 时 10 分，某发电厂#2 机组运行人员巡检发现#2 机主机冷油器切换阀手轮密封套漏油严重 ，记缺陷，要求检修消缺。5 月 31 日 7 时 52 分，检修处理后（没有工作票）申请验收该缺陷。5 月 31 日 15 时 09 分，运行人员发现仍然漏油，没有同意验收。检修继续处理（网上消缺）。5 月 31 日 15 时 10 分左右，检修人员继续处理漏油缺陷。15 时 42 分 38 秒，#2 汽轮机突然跳闸，首出信号 润滑油压低 ，主机交、直流润滑油泵联启，润滑油压回升至 0.11mpa。高中压主汽门、调门、高排逆止门联关。炉 mft 动作，a、b 一次风机、a、b、c、d 磨煤机跳闸，燃油速断阀关闭。炉安全门动作。 程跳逆功率 、 逆功率保护 未动作。5 月 31日 15 时 43 分左右，检修人员打电话通知运行人员 快停#2 机 ，另一名检修人员跑步去集控室告诉运行人员，同时通知消防队。15 时 43 分 32 秒，手启空侧直流油泵。15 时 43 分 06 秒，手动将 6kv 厂用电切至#1 启备变带。15 时 43 分44 秒，手动断开崤 222 开关，解列#2 发电机。15 时 44 分 18 秒，手动启电泵。15 时 45 分，值班人员发现主油箱油位急剧下降。从曲线查，15 时 42 分 41 秒，油位-89mm；15 时 43 分 13 秒，油位-340mm（热工测量最低限）。15 时 44 分 13秒，主机润滑油压开始下降，15 时 45 分 37 秒，油压到 0mpa。15 时 45 分 32秒，转速 2500r/min，瓦温由 60开始上升。15 时 46 分 02 秒，转速 2350r/min，瓦温上升至 160（满档）。15 时 45 分 50 秒，主机轴承振动至满档(150um 满档)，轴承冒烟，立即进行事故排氢灭火，同时充 co2。15 时 46 分 24 秒，手动开启真空破坏门，停 b 真空泵运行，当时转速 2256r/min，当时真空 88.35kpa（das画面）。关闭所有通向凝汽器的疏水，因主机真空下降缓慢，退主机汽封。15 时46 分，值长令拉开崤 222 甲刀闸，解备厂 62a、厂 62b 开关。15 时 48 分 11 秒，氢压（0.28mpa）开始下降，15 时 53 分 05 秒，氢压到零。15 时 48 分 35 秒，a空侧交流密封油泵联启。15 时 50 分 10 秒，关闭电动主闸门。15 时 50 分 14 秒，a 氢侧交流密封油泵联启。15 时 51 分 42 秒，汽机转速到零。15 时 54 分 11 秒，空侧密封油压到零。15时56分，停止直流润滑油泵、交流润滑油泵运行。15时 58 分 48 秒，停止空侧直流密封油泵、a、b 氢侧密封油泵、a、b 空侧密封油泵运行。16 时 36 分，停 a 凝泵运行。16 时 42 分，停 a 凝升泵。17 时 30 分，切换阀处理完。18 时 40 分，油位补至 0 位。20 时 30 分，回油窗处理完。20 时42 分，启直流润滑油泵。向系统充油，油箱油位降至-337 毫米，同时发现#9 瓦回油管道泄漏，停直流油泵。补油，处理#9 瓦管道泄漏。20 时 56 分处理好。油位补至-50mm，启直流润滑油泵。21 时 03 分，启主机交流润滑油泵，停直流润滑油泵。21 时 12 分，启 b 顶轴油泵，开始手动盘车。6 月 1 日 5 时 34 分，转子盘转 180 度。截至 6 月 2 日 11 时 35 分，转子已盘转 3 圈。2、原因分析：1) 检修人员无票作业，对冷油器切换阀结构不了解，造成盲目检修，跑油，烧瓦，2) 运行人员责任心不强，明知检修人员要对主机冷油器切换阀手轮密封套漏油缺陷进行处理，既没有再现场监视漏油情况，也不向检修要工作票，对于这样严重的缺陷，为作好事故预想。3) 汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下，运行人员仍按照习惯倒厂用电，未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了 66 秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。3、暴露问题：1) 两票三制 管理松懈，致使出现无票作业，违反了电业安全工作规程中热力机械工作票制度对同一项检修工作两次无票进行工作，可见 两票三制的管理流于形式。2) 缺陷管理存在漏洞。在消缺管理环节上分类不明确，责任未落实。缺陷和工作票不对应3) 技术管理存在盲点，消缺工作不及时。对重要设备缺陷存在产生的危害缺乏足够的认识。事故发生时，逆功率保护装置拒动。虽然成套逆功率保护、逆功率保护由于原理性缺陷，从机组投产基本没有正确动作过。对于保护装置不能正确动作，有关专业技术人员和领导都十分清楚，但对于保护拒动后不能及时解列机组所产生的危害，没有认真进行分析。更没有制定技术措施和培训运行人员。以至于在低油压保护动作后，因逆功率保护拒动，扩大了事故。4) 人员责任心差，习惯性违章操作。检修人员侥幸心理，凭经验工作。违反了防止电力生产重大事故的二十五项重点要求第 10.2.2 条 油系统进行切换操作(如冷油器、辅助油泵、油滤网等)时，应在班长的监护下按操作票顺序缓慢进行操作，操作中严密监视润滑油压的变化，严防切换操作过程中断油 的要求。运行人员现场把关不严，对无票工作不仅未提出质疑，加以制止，反而给予默认，无形中怂恿了检修无票工作。5) 培训工作缺乏针对性、有效性。运行人员对机组 低油压保护 的原理不熟悉，在低油压保护动作，汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下，运行人员仍按照习惯倒厂用电，未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了 66 秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。4、防范措施：1) 1.加强管理，提高人员责任心。对设备管理、 两票三制 管理、技术管理、现场管理要重心下沉、关口前移，针对现场存在的安全隐患，及时予以消除或者制定相应的防范措施，真正做到防微杜渐。实施 一级对一级管理，一级对一级负责的管理，使安全生产责任制真正落实到位。2) .严格执行 两票三制 ，杜绝习惯性违章。严格按照运行规程和防止电力生产重大事故的二十五项重点要求规定工作。消除自以为是，侥幸心理，怕麻烦，图省事的习惯性违章行为。开展反习惯性违章活动，规范作业指导书和危险点分析卡，使安全生产在控、可控。3) 加强培训工作，注重培训工作的针对性、有效性。开展现场考问、事故预想、反事故演习等多种形式的培训活动，使检修人员熟悉设备构造、原理、特性，运行人员熟悉设备运行特性，加强自身的防范意识，提高把关能力和事故处理能力。4) 及时制定、修改规程。要定期进行规程的修改工作，设备更新或技术改造后，要及时修订运行规程，使运行人员有章可循，按章办事。七、 【案例七】小机油箱油位低造成小机跳闸1、事件经过：2007年11月06日16：24分，某厂#4机组听见汽机房瞬间有一声异音，发现4b汽泵跳闸，电泵联启，机组控制方式自行切至tf方式，rb动作，f制粉系统跳闸，给水二级自动解除。16：24 解除电泵备用方式，快速增加电泵勺管至电泵最大出力，关电泵再循环调整门；解4a汽泵自动，用4a汽泵控制总给水流量在1200t/h。汇报值长。16：28 发现分离器出口温度快速上涨，最高涨至441度，手动停止e制粉系统。16：31 分离器出口温度开始下降，机组各参数恢复正常，减电泵流量至470t/h，投给水二级自动。启动d制粉系统，升负荷至420mw，投协调。检查4b汽泵跳闸原因，无热工跳闸信号，就地检查无异常，怀疑为就地调节油系统动作所致。18：00重新挂闸冲车至800r/min，就地检查发现调速油压波动较大，随之压力由0.85波动至0.65mpa左右时小机再次掉闸。于是分析小机油压波动原因，发现4b小机#2油泵电流摆动较大（约有5a左右），将油泵倒为#1油泵运行电流仍摆动，排除了油泵故障。此时发零米小机油站蓄能器处撞管很剧烈，立即找活扳手将蓄能器隔绝并泄油压，蓄能器处撞管随即消失。至13.7米处观察小机油压波动现象减小，于是怀疑小机蓄能器漏氮气导致油系统带气引起油压波动，于是将调节油、润滑油系统进行了放空气。21：00为了确认是否为蓄能器损坏，检查蓄能器充氮压力，同时维护人员怀疑油泵出口润滑油节流阀故障，于是开票处理。7日2:00汽机点检检查完4b小机主油泵出口母管节流阀，系统恢复，押回工作票，启b主油泵，油压波动，启a主油泵，停b主油泵，油压依然波动，发现主油泵电流偏低且波动，停泵，继续检查小机油系统，将小机就地磁翻板油油位计下部考克门手柄由与阀门位置平行板至垂直又板至平行后，油位计显示由810mm降为350mm，确认小机油位低，将小机油箱补油至780mm，启a主油泵后油压波动现象消失。7日03:25分4b小机挂闸冲车。03:30分4b小机转速升至800 r/min暖机。03:45分4b小机转速升至2800 r/min暖机。04:05分4b小机恢复正常运行，退出电泵运行，投入备用。2、原因分析：小机油箱油位低，导致油泵入口吸气、工作不正常，是造成本次小机跳闸的直接原因。小机油位计下部考克门处于关闭状态是造成小机油位显示虚高的原因。经现场检查小机没有泄漏情况，检查工作票情况；有过4b油箱漏点处理、小机油箱加装负压表、小机排烟机加装节流孔板、小机润滑油滤网漏点处理、小机冷油器排空门漏点处理等票，8月份至10月份共有5次由于小机油中含水不合格滤油的票，但没有小机油位计检修操作的票。油位由810mm降为350mm大约有2吨左右的油，由于小机的运行和滤油工作不会消耗这么多油，油位下降应为基建期间将油箱油位补至正常后，油位计阀门被关闭，清理油箱后补油未补至正常油位。因此4b小机一直维持实际油位低、显示油位高的状况。3、暴露问题：1) 运行专业技术管理不到位，对于油位计阀门的真实状态不清楚，4b小机的补油量无进行定期盘查，没有能够发现问题。2) 机组检修时的项目安排有漏项，有些重大缺陷不能及时发现，对机组的安全运行留下隐患.4、采取措施：1) 认真监盘，勤翻画面，尤其是主机及重要辅机的参数画面应加强监视。2) 注意观察运行参数变化，做到对参数的运行值应心中有数，特别是对油位、水位、电流、压力、振动、轴承温度等重要参数变化要加强分析，及时发现问题，及时处理。3) 设备部点检应加强对油箱油位计变化的分析，安排检修项目时，增加对油位计、水位计取样门的开关状态检查，检修。4) 增加小机油箱远传超声波变送器，并远方至主控监视，做到双重。5) 由于4b小机就地磁翻板油油位计下部考克门用于表示阀门开关的标记较模糊，针对此种情况从新标记此门的开关位置，并检查其余小机的油系统阀门，在确保位置正确的情况下对开关的标记较模糊的阀门重新标记开关位置，并将油系统的手柄摘除，并集中统一放置。6) 举一反三，对主机，小机等设备建立，健全相关台帐，通过认真对比，分析，发现问题及时解决，确保设备的安全运行。八、 【案例八】真空下降运行人员发现不及时1、事件经过： 2007年5月29日，某沿海电厂#1机组。 16：28分汽机专工进入控制室发现三号机真空较低，检查sis趋势发现高压凝汽器真空自15：20分-91.21kpa持续下降到-88.39kpa，监盘发现低压缸排汽温度上升，低压缸喷水减温调整门逐渐开大，凝汽器外圈循环水温升14，出水36.03。由于凝汽器内圈二次滤网人孔已经封堵，海水漏量减少，怀疑有漏真空的地方，立即派人到就地检查a真空泵运行正常，检查备用真空泵正常，启动真空泵3b，高压凝汽器真空继续缓慢下降。同时与专工检查凝汽器内圈汽侧抽汽门关闭，水侧内圈水室真空泵入口门关闭严密，外圈打开，6.9米系统无异常。至0米就地继续检查，发现水室真空泵排气管口向内抽气，立即开大水室真空泵注水门。开大其注水门后水室真空泵排气管口开始排气，凝汽器真空明显回升，最后升至-91.41kpa。16：36机组真空稳定后，停止3b真空泵。2、原因分析：异常前水室真空泵电流36.82a，异常后水室真空泵电流降至19.7a。由于交接班时将水室真空泵补充水量关小，随着泵运行汽水的损失，水室真空泵水环破坏，造成空气由水室真空泵倒流入高压凝汽器外圈水室，造成虹吸破坏。高压凝汽器外圈水室循环水充满度下降后，凝汽器换热面积减小，从而表现出循环水温升变化不大，凝汽器端差增加，主机高压凝汽器真空缓慢下降的现象。因此凝汽器虹吸破坏是此次汽机真空下降的主要原因。（参数变化如下： 15：20分机组真空开始下降前：凝汽器入口循环水温22.4，压力0.10mpa，外圈出口循环水温34.76，压力0.012mpa，排汽温度45.72，凝结水温度44.71，真空-93.0/-91.2 kpa，水室真空泵电流36.82a。15：20分凝汽器入口循环水温22.4，压力0.10mpa，外圈出口循环水温34.76，压力0.012mpa，排汽温度45.72，凝结水温度44.71，真空-93.0/-91.2 kpa，水室真空泵电流36.82a。16：00分接班时：凝汽器外圈出口循环水温35.14，压力0.012mpa，排汽温度48.54，凝结水温度47.74，真空-92.9/-89.5 kpa，水室真空泵电流21.11a。发现真空异常时真空已降至-92.7/-88.4 kpa，凝汽器外圈出口循环水温36.03，排汽温度49.65，凝结水温度48.67。循环水温升由12增至14，凝汽器端差10.9由增至13.6。）3、暴露问题：1) 运行监盘不够认真，对机组真空、凝汽器端差、循环水温升变化缺乏感知。责任心有待进一步加强。2) “两票三制”执行的不好，交接班时对有关的操作缺乏沟通，这样会对机组的安全运行带来很大的困难。4、采取措施：1) 加强交接班的制度管理，规范日志记录工作。2) 水室真空泵运行期间注意其电流变化，发现大幅下降应首先检查水室真空泵工作状态，并注水。防止倒吸现象的发生。3) 联系汽机专业更换损坏的注水门后压力表（应是带负压指示的联程压力表），发现就地压力表损坏及时添缺陷。4) 运行认真监盘，并注意机组真空、凝汽器端差、循环水温升变化。发现机组真空异常下降、排气温度和凝结水温度异常上升应立即查找原因及时处理。九、 【案例九】表计不准 责任心不强造成汽缸进水1、事件经过：2005年8月23日1时某厂#1机组，1时20分副司机对停运的1机组进行检查，觉得凝汽器的水位偏低(表计显示450mm)，开启了凝结器的补水一次门（二次门处于常开状态），当水位补至950时，手动将该补水一次门关闭（未使用加力杆压关）。3时50分运行人员发现凝结器电接点水位计显示在1050，坐了一会儿水位计读数没有发生变化（因为该水位表只显示1050，其最大显示值1200就不显示了，这一点表计特性，该运行人员不知道），认为没什么问题了，于5时看到凝结器的水位仍在1050，认为一切正常，从此刻起，放弃对凝结器水位和金属温度的监视以及上、下水位计的校对工作，值班精神不佳，打了瞌睡，直到6时40分，该运行人员从集控出来抄汽缸温度时，发现1机组大气释放阀冒汽，即将情况汇报班长，此时排汽温度81，差胀1.2，轴向位移-1.2，6时50分又告1机组盘车自跳。汽机班长组织了人员对系统进行检查和人工盘车的自投工作，但人工定盘难度大，四个人每次才能转动10度左右。8月24日0时40分，盘车电流14a，摆动0.6a。7时，盘车电流14a，摆动0.3a。由于#1机盘车的电流和摆动均未发生太大变化，加之#1机头没有大轴晃度测量装置(只能以盘车电流及其摆动情况判断)遂根据历史经验初步判断转子应未产生塑性弯曲。8月26日，接中调通知，#1、#2机可停备一段较长时间。27日，考虑到#1机组已多年未大修，决定进行一次揭缸检查。8月29日，揭缸检查发现，在汽轮机转子与发电机转子联轴器螺栓未松的情况下，汽轮机转子最大弯曲度部位在第6级后，弯曲度为0.615m，汽轮机转子叶轮瓢偏度最大的部位在调节级叶轮进汽侧，瓢偏度为0.39mm，松开汽轮机转子与发电机转子联轴器螺栓，测量两联轴器中心，下张口0.005mm，转子已严重弯曲。2、原因分析：1) 停止补水后（未使用加力杆压关）对凝汽器水位继续上涨至105omm没有引起警觉，不按规定去现场检查、核对，仅凭集控室水位指示无变化，就作出水位正常的错误判断，是这次子严重弯曲事故的主要原因2) 因为该水位表只显示1050，其最大显示值1200就不显示了，这一点表计特性，该运行人员不知道。造成不负责任的误判断。3) #1机组的凝汽器水位没有高水位报警装置，违反了防止电力生产重大事故的二十五项重点要求。3、暴露问题：1) 劳动纪律松懈，运行人员工作时间在现场睡觉，无人管理2) #1机组的凝汽器水位没有高水位报警装置，违反了防止电力生产重大事故的二十五项重点要求。3) 颁发的有关技术标准没有关于50mw汽轮机停机后凝汽器水位应维持多高的具体要求。4、采取措施：1) 完善各项规章制度。对运行规程、检修规程进行审查修订；2) 切实加强安全性评价整改工作，认真对照防止电力生产重大事故的25项重点要求，制定详细的整改计划；3) 对#1机组的凝汽器水位没有高水位报警装置问题，理解整改。4) 严格劳动纪律管理，整顿生产秩序5) 加强技术培训管理，提高运行人员技术素质。十、 【案例八】逻辑清楚盲目操作1、事件经过：2005年3月28日14时12分，某厂#1机组。仪控人员处理完#1机主机润滑油泵出口母管压力开关通道故障缺陷后，联系运行人员进行主机润滑油泵联锁试验，运行人员开启主机润滑油泵出口压力试验电磁阀10mav21aa021，主机润滑油泵出口母管压力开关10mav21cp001小于430kpa报警发出，备用中的12主油泵及直流事故油泵联启正常，14时13分06秒，关主机润滑油泵出口压力试验电磁阀10mav21aa021，主机润滑油泵出口母管压力开关10mav21cp001大于430kpa信号返回，#1机主机润滑油泵出口母管压力开10mav21cp001闪发通道故障报警。14时13分23秒，运行人员手动停运12主油泵，同时发现11主油泵也停运，主机润滑油母管压力低开关10mav42cp016、cp017、cp018动作，润滑油母管压力低保护动作，汽机跳闸，14时13分31秒，手启11主油泵，14时13分33秒，发电机逆功率短延时保护动作，发电机解列。2、原因分析：进行主机润滑油系统低油压联锁试验，在画面上关闭主机润滑油泵出口压力试验电磁阀10mav21aa021后，#1主油泵将在主油泵出口母管压力正常后延时5秒自动停运，因运行人员不清楚热工控制逻辑，认为应将原来的备用泵（#2主油泵）手动停运，造成两台主油泵全停，触发主机润滑油压力低保护。根据热工控制逻辑，联泵正常后，关主机润滑油泵出口压力试验电磁阀，#1主油泵延时5秒后会自动停运，而当班运行人员对热工控制逻辑不熟悉，不知道关压力试验电磁阀后#1油泵会自动停运，从而手动停运联启的#2主油泵，导致两台油泵几乎同时停运，最终导致机组掉闸。#1机主机润滑油泵出口母管压力开关10mav21cp001闪发通道故障报警。3、暴露问题：1) 没有标准操作票（或没有认真执行），误操作是主要原因2) 运行人员对于热控逻辑不了解，想当然的盲目操作。3) 仪控人员处理障缺陷不彻底，留下隐患。4、采取措施