世界上一只鸟从辽宁朝阳飞起.ppt

世界上第一只鸟从辽宁朝阳飞起,还原模型,PCI围术期消化道出血的处理 心血管介入医生棘手的问题,张 明 辽宁省金秋医院 辽宁省老年病研究院 老年心脏介入治疗中心,病例报告,患者男，52岁，突发晕厥3小时入院，2014年 月 日 诊断为急性心肌梗死。入院血压159/113mmHg，心电图：窦性心动过速110次/分，II,III,AVF导联qR型伴，ST段抬高,aVL，STV2-6下移，急检TNI0.292ng/mL，入院1小时给予瑞替普酶18mg静推，半小时后再予瑞替普酶18mg静推，同时给与奥美拉唑40mg静点，溶栓60分钟心电图未见ST段回落，溶栓90分钟，口服氯吡格雷300mg后，行冠状动脉造影显示：左主干正常，前降支近中段弥漫性狭窄约80-99%，第一对角支弥漫性狭窄约80%，回旋支远段100闭塞，钝角支发出侧支循供应远段，右冠近中段弥漫性狭窄，近段约90%，中段5%，后降至近段弥漫性病变狭窄约90%，行右冠、后降支球囊扩张及支架术，并同时应用，术后予依诺肝素每十二小时皮下注射，并继续应用泮托拉唑日静点，术后病人持续低血压状态，予升压药静点，术后小时撤出，股动脉局部无出血及血肿，病人面色苍白，复查血常规血色素由降至，查看股动脉术区无出血血肿，追问病史，入院后病人有黑便次，既往没有黑便史，考虑血色素下降为上消化道出血可能性大，当晚停用依诺肝素次，次日停用阿司匹林及氯吡格雷，并复查血色素，进一步降至，但复查便常规潜血（），全腹扫描未见腹膜后出血征象，给予红细胞悬液单位输注，病人血压逐渐恢复正常，并继续应用依诺肝素每小时皮下注射，天后，复查血色素，继续停用氯吡格雷。,PCI围术期消化道出血的处理 心血管介入医生棘手的问题,近10年来，由于药物洗脱支架在冠脉介入治疗中的广泛应用，显著降低了支架内再狭窄率发生，而且为了预防支架血栓形成，双联抗血小板治疗已经为指南强烈推荐。 但在抗血小板治疗的同时，药物导致的消化道出血并发症成了人们日益关注的问题。既往有消化道溃疡史的患者应用阿司匹林后15%患者发生消化道出血，如双联抗血小板治疗，出血风险进一步增加。而且急性冠脉综合症一旦合并上消化道出血时预后较差，死亡率高达36%。,PCI围术期消化道出血的早期识别,PCI术前早期识别引起消化道出血的危险因素对于预防消化道出血尤为重要。临床上约2.3%患者PCI术后发生消化道出血，明显增加30天死亡率。 一般来说，高龄、女性、低体重、慢性贫血、肾功能不全、肝功能受损、休克、急性心肌梗死、既往有消化道溃疡或胃出血病史等都是增加PCI围术期消化道出血的重要危险因素。,PCI术后出血风险,严重出血的风险为3.9%，其中ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死和不稳定型心绞痛的发生率分别为4.8%、4.7%和2.3%。 一项分析19992004年接受PCI治疗的ACS患者发现，严重出血发生率2004年较1999年已明显降低（6.5%VS14.3%，0.0001），但较2002年却有增加（6.5%VS1.2%，0.001），可能与GPI使用增加有关。,PCI术后消化道出血风险发生率及机理,稳定型心绞痛和ACS患者PCI术后UGH发生率为1.2%，而急性心肌梗死患者接受直接PCI术后为2.3%。 阿司匹林抑制前列腺素合成，可直接引起粘膜糜烂，出现消化不良症状，甚至出血或穿孔。 氯吡格雷不直接引起粘膜损伤，消化道出血发生率低于阿司匹林。氯吡格雷是二磷酸腺苷受体拮抗剂，在抑制血小板激活的同时，也抑制血小板释放血管生长因子，而不利于血管新生，延缓胃肠道溃疡愈合。,PCI术后消化道出血的预防措施,对已经发生消化道出血的患者进行危险分层，常用办法为ROCKALL危险评分系统（表1）。通过危险分层，给予合适的救治和适当的抗栓治疗方案有助于降低消化道出血造成的死亡事件。,PCI术后消化道出血的预防措施,PCI术后消化道出血的预防措施,如果Rockall积分4，患者停用抗血小板药物的死亡风险高于胃肠道出血的死亡风险，建议继续服用抗血小板药物 如果Rockall积分5，建议停用阿司匹林和氯吡格雷48h，同时静脉给予质子泵抑制剂（PPI）治疗。 除非患者持续性出血，不建议输血小板来逆转抗血小板治疗，因为输血小板可提供新鲜活化的血小板，引起血小板聚集，增加支架内血栓形成风险。,PCI术后消化道出血的治疗策略,AMI患者出现消化道溃疡时，如果患者消化道出血风险较低或接受了PCI手术，即使继续使用阿司匹林会产生潜在的不利影响，还是应该继续使用阿司匹林治疗（可以合用PPI），同时不建议停用氯吡格雷。 已经治愈的消化道出血患者，仍可以继续抗血小板治疗，以降低冠心病的风险。 在消化道出血急性期，低分子肝素和拮抗剂应及时停用，必要时停用阿司匹林，但通常不建议停用氯吡格雷。 尽早24h内使用内窥镜检查并止血是最明智的抉择。早期内窥镜治疗可显著降低再出血率和死亡率。,PCI术后消化道出血的治疗策略,一般措施 给予吸氧，脉搏氧饱和度、血压和心电图检测 液体复苏 建议对血红蛋白10g/dl 质子泵抑制剂 静脉注射大剂量奥美拉唑治疗上消化道溃疡出血再出血率有所下降。第二代质子泵抑制剂泮托拉唑通过肝细胞色素P450酶代谢，对CYP2C19代谢酶依赖性降低，减少了对氯吡格雷效果的影响，达到较好的治疗效果。PCI围术期时尽量不要使用静脉止血剂以免增加支架内血栓的风险，口服凝血酶或云南白药等局部止血药物，防止进一步出血。,PCI术后消化道出血的治疗策略,胃镜检查和内镜下治疗 争取在24h内在CCU病房监护下完成早期胃镜检查和内镜下治疗。若镜下有活动性出血，应用肾上腺素并机械夹闭止血，急性消化道大出血导致血流动力学不稳定的患者，须立即停用抗血小板治疗，应用内镜下止血联合持续23d静脉输注PPI治疗。 合理停用抗血小板和抗凝药物 植入支架后出现严重上消化道出血的患者，建议停用肝素、比伐卢定等抗凝药及拮抗剂，除非有进行性出血，一般不需要输注血小板。根据Rockall评分调整抗血小板治疗，积分4继续双重抗血小板治疗；积分5继续口服氯吡格雷，停用阿司匹林48h再评估，2周内加用阿司匹林治疗；持续出血者应停用所有抗血小板药，每天评估出血状态，12周内加用氯吡格雷。,PCI术后消化道出血的治疗策略,早期识别危险因素、出血后危险分层、合理抗栓、早期内镜检查并止血，才能最大程度较少消化道出血发生。 消化道出血治愈后，继续抗血小板治疗是可行的，因此，临床上必须权衡上消化道出血和停用抗血小板药物的，采取个体化治疗。,高龄再发心肌梗死溶栓后行 冠状动脉介入治疗一例,病情简介,巴遂忠，88岁，10年以上陈旧性心梗，右冠状动脉100%闭塞，左主干前降支、回旋支均有严重病变。第三次心梗发作，凌晨3点送到辽宁省金秋医院心血管病急诊中心，使用第三代溶栓药瑞替普酶，溶栓后病情略有缓解，现已成为国内急诊溶栓中，唯一年龄最高的患者。,入院时心电图,入院诊断,1、急性下壁再发心肌梗死 Killip4级 心源性休克 陈旧性心肌梗死 2、慢性支气管炎急性发作期 肺炎 3、中度贫血,诊疗经过,入院患者家属拒绝介入治疗，同意溶栓 立即静脉溶栓 1、瑞通立：首剂6mg，30min后6mg（1/3常量） 2、阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg 3、安卓1.25mg静脉注射 4、阿托伐他汀80mg,溶栓30min复查心电图,心电图ST段回落50%，无再灌注心律失常，患者心前区不适缓解 溶栓后血压持续偏低 多巴胺10-20g/kgmin持续、间羟胺等维持下血压波动于90-100/40-60mmHg 溶栓后5小时患者又出现气短、喘息、伴大汗，与家属沟通后同意进行冠脉造影,溶栓结果,造影结果：前降支近端开口处及近中段高度狭窄90-99%，前降支后局限性狭窄70-80%，右冠近端99%闭塞，并发出自身侧支循环，回旋支中段发出钝缘支后局限性狭窄70-80%，并向右冠近端发出侧支循环,诊疗经过,于前降支开口处、近中段、回旋支共置入支架3枚，术中应用普通肝素2000单位，替罗非班3ml 复查造影：血流TIMI3级，无残余狭窄，术中IABP保护 术后返回CCU病房继续观察，患者喘息，气短症状消失。术后24小时拔除IABP. 术后常规抗凝、抗血小板、调脂治疗,诊疗经过,消化道出血 术后第5天患者出现便血，HG