颅脑损伤病人的护理.ppt

颅脑损伤病人的护理,脑外科 尹静,* 教学目的和要求,熟悉头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的诊断治疗及护理 掌握GCS评分及病情观察要点 掌握颅内血肿的治疗、护理,* 病例,病例一： 患者，孙浩，男，19岁 ，患者因被人殴打致伤头部10余天伴鼻腔流液一周于2016年2月11号急诊入院，CT示：颅底骨折，中线居中，环池清楚，现患者神志清楚，GCS评分15分，左侧鼻腔见少量清凉液体流出，拟诊“内开放性颅脑损伤伴脑脊液鼻漏”。 病例二： 患者，吴启风，男，38岁，患者因车祸伤及头胸部2天于2016年2月9号急诊入院，体检：神志朦胧，瞳孔等大等圆，光敏，GCS评分10分，CT示：两侧颞部硬膜下血肿，脑挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血，胸7、8椎体骨折，拟诊：闭合性颅脑损伤（重度）、弥漫性轴索损伤、胸椎骨折。,* 概述,指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。 颅脑损伤占全身各部位损伤的1020%，致残率及致死率均居首位。 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤。,* 头皮损伤,头皮解剖： 特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强，但出血多。 头皮损伤包括:头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤三种。,表皮层,皮下组织,帽状腱膜,腱膜下 组织,颅骨骨膜,* 头皮损伤,共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,头皮血肿,皮下血肿,骨膜下血肿,帽状腱膜下血肿,* 头皮损伤,共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,三型头皮血肿的鉴,* 头皮损伤,多为锐器或钝器打击所致，出血量多有失血性休克。 现场急救：局部加压止血，争取24小时清创。着重检 查有无颅骨和脑损伤，若有脑脊液或脑组织外溢，按 开放性脑损伤处理。,头皮裂伤,* 头皮损伤,大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。 剧烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的发生，较少发生无颅骨和脑损伤。 处理原则: 包扎止血，防治休克；尽可能在伤后68小时内清创，皮瓣移植。,头皮撕脱伤,* 颅骨骨折,指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。 约占颅脑损伤的15-20%，顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。 临床意义：不在骨折本身,而在于骨折是否引起脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。,* 颅骨骨折,颅骨骨折分类：,* 颅骨骨折,1.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血。 2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷 部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。,颅盖骨折,* 颅骨骨折,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,颅底骨折,* 颅骨骨折,（一）颅盖骨折： 1.线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2.凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 （二）颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。,处理原则,* 脑损伤,脑损伤由两种作用力造成 接触力-加速伤 惯性力-减速伤,* 颅骨骨折,1.根据受伤后脑组织是否与外界相通分为： 开放性和闭合性脑损伤。 2.根据脑损伤病理改变的先后分为： 原发性：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等。 继发性：有脑水肿和颅内血肿等。,分类,* 颅骨骨折,脑震荡为一过性脑功能障碍： 临床表现：伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征。 处理原则：无需特殊处理，卧床休息12周，适当镇静、镇痛处理。,脑震荡,* 颅骨骨折,包括脑挫伤和脑裂裂： 病理生理:脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症。 临床表现和诊断: 意识障碍，局灶症状和体征，头痛、呕吐，颅内压增高和脑疝。 特殊类型：脑干损伤，诊断依“CT”和“MRI”检查,脑挫裂伤,处理原则： 非手术治疗 1.防治脑水肿：治疗脑挫裂伤的关键 2.促进脑功能恢复：应用营养神经药。 手术治疗 1.如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出 2.现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。,脑挫裂伤,* 颅骨骨折,血肿来源及部位：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 颅高压及早期脑疝所需时间： 1.急性（3天内） 2.亚急性（3天3周） 3.慢性（3周以上）,颅内血肿,* 颅骨骨折,硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现：意识障碍典型有中间清醒期颅内压增高及脑疝表现。 处理原则：确诊后手术清除血肿 硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，分急性、慢性硬膜下血肿。,颅内血肿,* 颅骨骨折,脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。 临床表现：意识障碍典型有中间清醒期颅内压增高及脑疝表现。 处理原则：确诊后手术清除血肿 硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，分急性、慢性硬膜下血肿。 脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主。,颅内血肿,* 颅骨骨折,颅内血肿手术指征： 1.意识障碍加重 2.颅内压增高2.7kpa 3.局灶性脑损害体征 4.CT示幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或中线移位明 显，脑室或受压 5.非手术治疗无效者,颅内血肿,* 颅骨骨折,手术方式： 1.开颅血肿清除术 2.去骨瓣减压术 3.钻孔引流术 4.脑室引流术 5.钻孔探查术,颅内血肿,* 颅骨骨折,动态的病情观察： 1.意识：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷/深昏迷） 2.瞳孔：双侧瞳孔的形状、大小、对光反射、对称性、有无间接光反射（鉴别动眼神经和视神经损伤）。 3.生命体征：先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 神经系统体征： 1.原发性脑损伤引起的偏瘫：在受伤时出现，不会继续加重。 2.继发性脑损伤引起的偏瘫：伤后逐渐出现，意识障碍进行性加重,硬膜下血肿,* 颅骨骨折,Glasgow 昏迷评分法：,硬膜下血肿,15分最高，表示意识清醒；8分：以下为昏迷；3分最低，分数越低表明意识障碍越严重。,* 颅骨骨折,瞳孔变化： 1.中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。 2.桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。 3.脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定。 4.药物性瞳孔： 双侧瞳孔散大：阿托品中毒 双侧瞳孔缩小：吗啡，水合氯醛中毒,硬膜下血肿,* 颅骨骨折,瞳孔变化： 5.脑疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。 早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失 晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失,硬膜下血肿,* 颅骨骨折,现场急救： 1.保持呼吸道通畅 2.妥善处理伤口 3.防治休克 4.做好护理记录,硬膜下血肿,* 颅骨骨折,一般护理： 1.心理护理：保持环境安静，减少探视 2.脑脊液漏的护理：“四禁”、“三不”、“二要”、“一抗” 3.昏迷护理：抬高床头15-30，吸氧，吸痰prn 4.躁动护理：约