抗生素的临床合理应用北京市二龙路医院肛肠外科贾山抗生.ppt

,抗 生 素 的 临 床 合 理 应 用 北 京 市 二 龙 路 医 院 肛 肠 外 科 贾 山,抗 生 素 的 临 床 合 理 应 用 必要性 不合理的方面 如何合理应用,为推动合理使用抗生素，规范医疗机构和医务人员用药行为，2004年9月出台抗菌药物临床应用指导原则，标志政府对此问题更加重视。,我国抗生素应用比例占75% 美国 20% 抗生素以药费计算排第一，北京地区占全部药费35% 全国前50名医药销售部门的前9名均为销售抗生素的部门 住院病人抗生素使用率高达80%,大量使用抗生素的后果 资源浪费 病人的健康受影响 输出耐药菌株,抗 生 素 应 用 抗生素应用领域: 除医学外涉及农、林、牧、副(禽类)、渔均在应用抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。 少量有限的应用是有益的，但大量广泛的应用带来的后果不堪设想 如防止细菌、病毒、和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。如英国报道鲜鱼池塘内一英亩放50-6Okg，可造成长期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。,此外在人体内进食含抗生素的肉(鸡鸭鱼肉)进入肠内释放抗生素使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。,目前抗生素应用状况: 应用范围 应用类型 有疑问的应用 人类用(50%) 医院20% 20%-50%不需要 社区80% 农业用(50%) 治疗性20% 40%-80%高度怀疑 预防或促生长80%,抗生素滥用的后果： 1、耐药性-耐药基因的传播 2 实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果 3、经济损失 大量产品退回销毁 4、归罪于医师 病人花了高昂医疗费用未能挽救生命 5、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大 6、影响机体免疫功能,一、 抗生素的作用机制,一、 抗生素的作用机制 1、 阻断细胞壁的合成，如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素和杆菌肽等。 2、 组织核糖体蛋白的合成，如氨基糖苷类、四环素、氯霉素、红霉素。 3、 损伤细胞膜影响通透性，如多粘菌素、两性霉素B和制霉菌素。 4、 影响叶酸代谢，如磺胺类、异菸肼、乙胺丁醇等。 5、 阻断DNA、RNA的合成，如奈丁酸、砒哌酸、氟哌酸（喹诺酮类）、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑。,二、 临床应用的几类抗生素：,1、 B内酰胺类 为什么称其为B内酰胺类抗生素？因为青霉素类和头孢菌素类均有相同的B内酰胺环，可被B内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。,影响B内酰胺类抗生素的作用有以下四个方面： （1） 抗生素的浓度和所用剂量 （2） 抗生素渗透细胞膜的能力 （3） 对B内酰胺酶的抵抗力 （4） 和靶酶的亲和力,抗生素血浓度和用药方法有关 常用的方法有三种： （1）抗生素由输液小壶加入，峰值高，但曲线下面积小。 （2）抗生素加在5%葡萄糖液100毫升静滴30-60分钟，峰值较（1）低，但曲线下面积比（1）大 （3）抗生素加在5%葡萄糖液500毫升内静滴（需5小时才滴完），血药浓度低，用抗生素的量和（1）与（2）相同，由于药物进入体内速度慢，其血药的峰值常较低,以上三种方法比较，B内酰胺类抗生素合理的使用法，应该是将1-2G B内酰胺类抗生素加在5%葡萄糖液或生理盐水100毫升中静滴30-60分钟，每4-8小时一次，理由是B内酰胺类抗生素半衰期短（头孢三嗪例外，半衰期长达8小时，可每12小时给药一次）。,B内酰胺类抗生素分五类： （1） 青霉素类 口服制剂：有青霉素V，羟氨苄青霉素，抗菌谱和青霉素G，氨苄青霉素下身能够司，主要对G+菌和部分G-菌有效，剂量一般1-2g/d（青霉素V 40万U相当于250mg），氮卓脒青霉素主要用于肠道和泌尿道G-杆菌感染，剂量0.6-1.2 g/d。,注射制剂（包括肌肉和静脉注射）： 青霉素G（pinicillin G） 主要针对G+菌，少量G-菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效，剂量160万U-960万U/ d，个别化脓性脑膜炎可用量U/d。由于青霉素剂量大时能透过血脑屏障，引起呼吸中枢被抑制，建议每次应用不超过500万U。 苯唑西林（oxacillin） 主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲氧青霉素的金葡萄，只有万古霉素对之敏感。,氨苄西林（ampicillin） 对G+和G-菌均有效，目前临床应用较少，原因时国产氨苄制剂工艺过程不够好，容易出现皮疹和药物热。 哌拉西林（piperacillin） 剂量4-8 g/d，现已替代了羧苄和磺苄青霉素对G-杆菌，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。 甲氧西林（mehicillin） 因抗菌活性不强，临床疗效不满意，不良反应较多我国已停止生产。,头孢菌素类 口服制剂： 头孢羟氨苄霉素（Cefadroxil） 剂量1 g/d，对G+和G-菌均有效。 头孢氨苄霉素（Cefalexin）又称先锋1号，剂量1 g/d，对G+均有效，用于呼吸道感染。 头孢拉丁片（Cephradine）又称先锋6号，剂量1-2 g/d，用于泌尿道感染效果较好。 头孢克洛（Cefaclor） 又称希克劳，剂量1-2 g/d，可用于呼吸道和泌尿道感染。,头孢呋辛酯（Cefuroxime axetil）剂量1-2g/d，对G+和G-均有效。 头孢布烯（Ceftibuten）商品名为Cedax剂量200mg 2/d。 头孢丙烯（Cefprozil） 可用于成人和小儿上下呼吸道及皮肤软组织感染，绝对生物利用度达89-94%，主要由肾排出（60%），不良反应少见而轻微。剂量0.5g 2/d。 头孢克肟(Cefixime) 为口服第三代头孢菌素,抗菌谱广,抗菌活性强,对多种B内酰胺酶稳定，消除半衰期长的特点,明显优于头孢克洛等.,注射制剂: 第一代头孢菌素:主要针对G+球菌,目前有: 头孢唑啉（Cefazolin）剂量3-6 g/d，分次静脉点滴给药，除用于G+球菌外对有些G-杆菌亦有一定的效果，常在术前预防用药。 头孢拉丁（Cephradine） 80%由肾排出，用于泌尿道感染，剂量3-6 g/d，亦可作为术前预防用药。,第二代头孢菌素：对G+球菌和G-杆菌均有效，剂量3-6 g/d，常用有： 头孢孟多（Cefamandol） 头孢噻乙胺唑（Cefotiam） 头孢呋肟（Cefuroxime）能透过血脑屏障,第三代头孢菌素：主要针对G-杆菌 头孢哌酮（Cefoperazone）又称先锋必素对胆道感染效果好，因为大部分由胆道排出。 头孢噻肟（Cefotaxime）它的代谢产物有第二代头孢菌素的作用，因此临床应用较多。 头孢唑肟（Ceftizoxime）杀G-杆菌较强，容易引起肠道菌群失调，特别是老年和婴幼儿。 头孢曲松（Ceftrizxone）是头孢菌素中半衰期最长的，T1/2=8h，且能通过血脑屏障，剂量1-2 g/d，颅内感染可用2 g/d，一次静滴，血峰值高，透过血脑屏障亦多。 头孢他啶（Ceftazidime）对绿脓杆菌效果明显，其他G-杆菌亦有效。,第四代头孢菌素:对G+球菌，G一杆菌均有效 头孢吡肟(cefepime)半衰期为2h，85%由肾排出，系广谱抗菌素，对B内酞胺酶较第三代更稳定，对G+球菌，G-杆菌，包括肠杆菌和绿脓杆菌均有效。80-90%由肾排出。剂量2-4 g/d分二次 IV。 头孢匹罗(cefpirome)对多种B内酞胺酶稳定，临床抗菌活性较第三代强。消除半衰期1.2-1.7h，剂量2-4g/d，分二次 IV。 头孢克定(cefclidin)对细菌细胞壁穿透性强，较第三代头孢对G-杆菌作用强，特别是绿脓杆菌，对B内酚胺酶稳定，半衰期为1.9h，剂量1-2g/d静滴,头霉素类：是由头霉素（cephamycin C）经半合成而得一类抗射干泥塑，其结构上和头孢菌素有区别，均对厌氧菌有作用，常用有: 头孢西丁(cefoxitin)对G+ G-菌、厌氧菌或需氧菌均有较强的活性，对MRSA耐药，血清半衰期为1.4h，剂量1-2 g Q6-8h。 头孢美唑(cefmetazon)对G+菌作用较好，半衰期为1.8h，剂量2-6 g/d，分次IV。 头孢米诺(cefminoxime) 头孢拉他(moxalactam),内酰胺酶抑制剂 可抑制细菌产生的B内酷胺酶，使抗生素的作用加强 舒巳坦或青霉烷矾(sulbactam)优立新(Unasyn)是氨卞青霉素和青霉烷砜的合剂，临床效果优立新比单独用氨苄强。最近又有头孢哌酮和青霉烷砜的合剂(sulperazon)，增强了头孢哌酮的抗菌活性。 棒酸(clavulanaicacid) 安灭菌(augmentin)是羟氨苄青霉素和棒酸的合剂 特美订(timentin)是(ticarcillin)和棒酸的合剂，每瓶含ticarcillin3g和棒酸0.1-0.2g，用于绿脓杆菌感染。 三唑巴坦(Tazobactam),其他 亚胺培南(imipenem)-泰能,是广谱抗生素、对肠杆菌科细菌，绿脓杆菌，厌氧菌包括脆弱拟杆菌均有效，副作用少 氨曲南(aztreonan)对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌有效，但作用不如头孢他啶 美罗培南(Meropenem) 帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆(betamipron),2、哇诺酮类(Quinolone) 第一代:奈丁酸(Nalidixicacid)、吡哌酸（Pipemedic acid)。 第二代:诺氟沙星(Norfloxain)、依诺沙星(Enoxacin)、氧氟沙星(Ofloxacin)、环丙沙星(Ciprofloxacin)、左旋氧氟沙星(Levofloxacin)、洛美沙星(LomefIoxacin)及氟罗沙星 (Fleroxacin)，剂量0.4-0.6g/天，分次给药。 新一代:司氟沙星(sparfloxacin)、妥舒沙星(tosufloxacin)、加替沙星(gatifloxacin)、格帕沙星(grepafloxacin)曲伐沙星(trovafloxacin)莫西沙星(Moxifloxacin)40Omg1/日口服。克林沙星(Clinfloxacin),区别: 一代主要用于泌尿道感染; 二代最适合于肠道G-杆菌感染对结核布氏杆菌军团菌亦有效； 新一代对肺炎球菌等G+菌和厌氧菌活性加强。,(一)作用机制:通过抑制DNA旋转酶来阻断DNA的合成。细菌对喹诺酮类产生耐药主要是渗透入细胞壁的药量减少和对旋转酶的亲和力下降。 (二)抗菌谱:对G+球菌和G-需氧菌均有效，是一广谱抗生素，对绿脓杆菌包括B内酞胺类耐药的对哇诺酮类仍敏感。对G+球菌包括MRSA均有效，以环丙沙星氧氟沙星最好。对肠道细菌最敏感如沙门，志贺，耶尔森，弯曲菌，弧菌，布氏杆菌，嗜血流感杆菌，结核杆菌及分枝杆菌均有效。除第四代外对厌氧菌均无效，对肠球菌，肺炎球菌奴卡菌效差。,(三)副作用:胃肠道、皮肤和肝肾功能变化和其他抗生素相同，但对中枢神经系有失眠和欣快感，关节软骨发育受损，氟啶酸或环丙沙星和茶碱合用时可因竞争排泄而使茶碱浓度升高。,3、大环内醋类(Macrolide) 有红霉素，麦地霉素，螺旋霉素(乙酰螺旋霉素)，白霉素和交沙霉素;近年来有新的大环内醋类如罗红霉素(roxithromycin)剂量15Omg 2次/天口服，甲红霉素(clarithromycin)剂量0.25g 3次/天口服，罗他霉素(rokitamycin)，阿奇霉素（azithromycin)剂量0.25g即刻或1次/日，和Ketolide。以阿奇霉素半衰期最长平均40多小时。,4、磺胺类 有复方新诺明（2片，2-4次/天，口服）和SD（1-2 g，4次/天，口服+等量苏打） 5、甲硝唑及替硝唑 甲硝唑：口服，0.2-0.4 g 2-3次/天，静滴0.5 g 2次/天。,6、 氨基糖苷类 有链霉素（streptomycin）剂量：0.75 IM Qd、丁胺卡那霉素（amikacin）剂量：0.4 g IM Qd或者0.4 g IV Qd、立克菌星（nitromycin）剂量150-300mg IV Qd、妥布霉素（tobramycin）剂量6-8g/kg/days IV或IM，分次给药、庆大霉素和卡那霉素因毒性关系现已少用。,7、四环素类 目前常用是强力霉素口服片剂，剂量0.1即刻和0.1 Qd，四环素和土霉素已少用。 2、氯霉素 虽然有再生障碍性贫血和颗粒性白血球减少等副作用，但临床仍在应用，因为氯霉素能透过血脑屏障并对厌氧菌有效。注射剂比较纯相对不良反应较少。剂量0.5g+5%葡萄糖5Ooml IV.2日-3/日。,9、多肽类 多粘菌素和杆菌肽现已少用，最普遍的是万古霉素，剂量是O.5g IV.Ql2h-Q8h，它对MRSA和一些肠球菌有效，国内己有去甲万古霉素临床应用效果很好，剂量是0.4IV.Q8h，但由于纯度为86%，因此不良反应稍多。 替考拉宁是刚上市不久的抗生素，对MRSA、肠球菌均有效，但对肠球菌的效果较万古强，该药的毒性要较万古小，剂量是40Omgl/日静滴。,10、抗结核药 异菸肼，异菸腙(剂量是：0.1-0.2 3/日，口服。) 乙胺丁醇(剂量是：0.25 3/日) 利福平 (剂量是：0.45 1/日，空腹服)，利福定(剂量是：150mg 1/日，口服) 吡嗪酰胺 (剂量是：0.5 3/日，口服) 卫非特 (含利福平12Omg+异烟肼8Omg+吡嗪酰胺25Om g 4片1/日，口服) 卫非宁(内含利福平15Omg+异烟肼1OOmg片，3片 1/日，空腹口服；利福平30Omg+异烟肼15Omg/片 2片 1/日，空腹口服),11、磷霉素 国内于1972年试制成功，1980年应用与临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性，对绿脓杆菌、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但作用较B内酰胺类差，体内的抗菌活性较体外强，其化学结构不同于其他抗生素，故与其他抗生素不产生交叉耐药性。 剂量:成人 4-12g，分2-4次口服。严重患者可以用静滴。,12、抗真菌药 两性霉素B(amphotericin B):开始由1mg/天静滴，逐增加，一周后可增至25mg/天，必须加在5OOml液体内，静滴6-8小时，疗程比较长，根据病情决定，一般总量需达2-3g。 咪唑类-酮康唑、咪康唑、氟康做(口服100-2O0mg 1/天，严重患者静脉用药200-40Omg，1-2次/天)、伊曲康唑(口服0.1g 1/次，严重患者静脉用药2OOm g l-2/次，病情稳定改为口服。) 制霉菌素(50万单位一片，取100万单位研碎加蜂密局部涂用),13、抗病毒药 病毒唑 无环鸟苷(阿昔洛韦，口服0.25id，静滴0.4g Q8h)、丙氧鸟苷(更昔洛韦，治疗CMV的视网膜脉络膜炎，5mg/kg/12小时，静滴1小时，疗程14-21天) 抗艾滋病药:逆转录酶抑制剂有-AZT、DDI、DDC、3TC、D4T； 蛋白酶抑制剂有-saquinovir、indinavir、retonivr 干扰素:300万单位，IM QD或 QOD)，3个月为一个疗程。,三、抗生素引起的副作用:,三、抗生素引起的副作用: 1、过敏反应 用药后有皮疹，血清病样反应及过敏性休克。因此用B内酞胺类抗生素前要详细询问过去有无青霉素过敏史，用青霉素前要作皮肤试验，可用青霉素20单位/0.1ml皮内注射，头孢菌素类可用30微克/0.lml皮内注射，15分钟看结果，如阳性则避免使用。各种青霉素或头孢茵素只取一种皮试即可，对于用头孢菌素是否作皮试尚有争议。,三、抗生素引起的副作用: 2、对神经系统反应 链霉素和庆大对第8颅神经有损害，临床表现为眩晕，恶心，呕吐，运动性共济失调，大部分患者于停药后能逐渐恢复，原有肾功能损害者在药量大或用药时间长亦可影响耳蜗功能出现耳鸣与耳聋，因此对肾功能差者和新生儿耍慎用。,三、抗生素引起的副作用: 3、对造血系统 氯霉素可引起颗粒性白血球减少和再生障碍性贫血，因此用药过程中要追查血相。,三、抗生素引起的副作用: 4、对肾功能的影响 主要是氨基糖苷类的庆大，卡那，万古还有多粘菌素等，严重时可引起肾小管变性，坏死和肾功能衰竭。磺胺类可引起血尿和肾功能影响，因此临床在用这些药时要追查尿常规及肾功能。,三、抗生素引起的副作用: 5、对肝功能损害 四环素静脉注射或口服过量可引起肝脂肪性变，严重时有恶心呕吐，发热，黄疽，腹水等。抗结核药物如利福平，异菸肼，吡嗪酰胺联合应用时对肝损害大，可引起严重中毒性肝炎。喹诺酮类如氟哌酸，环丙沙星等能引起直接胆红质升高，常被误认为病毒性肝炎。,三、抗生素引起的副作用: 6、对胃肠道反应 口服抗生素如红霉素等可引起恶心呕吐，广谱抗生素还可引起肠道菌群失调和难辩芽孢杆菌性肠炎。,三、抗生素引起的副作用: 7、药物热 在用药过程中感染的迹象有好转，但继续发冷发热，除外其他因素后要考虑抗生素引起的药物热，一旦停药就不发热，半衰期长者停药时间相对长些。,四、临床如何选择抗生素,主要根据病变部位，病原菌的药敏，和病情的轻重来选，为此患者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培养，因一旦用了抗生素就会影响培养的阳性率。在细菌培养结果未得或阴性，而临床仍高度怀疑其有细菌感染时，可先根据病变部位来选择，如横膈以上的感染，主要为G+球菌，首选时青霉素G，严重感染可加一种氨基糖苷类。如为金黄色葡萄球菌首选唑青霉素，如用药1-2天效果不好，可改用头孢唑啉或头孢美唑。假如病变在横膈以下像胆道感染，泌尿道感染，腹膜炎，盆腔炎等，可首选氨苄或哌嗪青霉素，病情严重者加用氨基糖苷类，腹腔感染要考虑厌氧菌感染，应加用甲硝唑或氯霉素，,一些特殊感染如化脓性脑膜炎，流脑可用大剂量青霉素G，剂量240-480万U 加在100ml 5%葡萄糖液中，或头孢三嗪1-2g加在100ml 5%葡萄糖液中日一次静滴。对胆道感染者可选用氧哌嗪青霉素或头孢哌酮。对绿脓杆菌感染，特别时有免疫功能症低下的原发病者，可即用头孢他啶3-4g/d。对真菌感染如是念珠菌感染首选呋康唑。菌血症或败血症者要用联合2-3种抗生素且剂量稍大，常用的是B内酰胺类加氨基糖苷类。,要警惕抗生素不是万能的，一旦有脓肿或细菌性赘生物形成，必需引流或手术切除赘生物，单用抗生素无法控制感染。 另外对感染者用抗生素后仍然高热不退，除了考虑换抗生素外，应想到药物热，还需停药仔细观察有无潜在深部脓肿。,加强教育与监督，促进抗菌药物临床合埋使用,抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在各种感染性疾病的治疗中发挥了重大作用，挽救了大量患者生命，提高了人类生活质量。但作为一类特殊药品，由于其种类多、药学特征复杂、临床应用面广，抗菌药物在临床的使用还存在较多不合理情况，并由此造成严重药源性疾病与医药资源浪费，更为严重的是抗菌药物的滥用所造成的细菌耐药己经成为严重的公共卫生问题，国家政府管理部门对此正采取积极措施，纠正抗菌药物不合理使用，遏制细菌耐药的产生与流行。,促进抗菌药物合理使用是一个十分复杂的系统工程，涉及到药品研究开发到临床应用的诸多环节，包括了教育、管理、监督、学术等各方面问题。,一、合理用药的定义 1985年WHO合理用药专家委员会在内罗毕会议上提出的药物合理应用定义为:“患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低“(Patients receive medications appropriate to their clinical needs , in doses that meet their own individual requirements , for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community.)。,一、合理用药的定义 根据这一定义，临床合理用药必须满足有效、安全、适当和经济四原则。在合理用药四原则中，有效指药物治疗需要获得预期效果；安全指药物治疗的不良反应应尽可能小，即用药效果风险比最小；适当则包括个体化地确定所用药物及用药剂量、疗程和给药途径等；经济主要指用尽可能低的医药费用支出取得尽可能高的治疗效果，强调临床治疗效果与费用的相对关系。,药物不合理应用直接影响医疗质量、降低药物疗效、引发不良反应、浪费医药资源，甚至会造成患者死亡。由于药品种类繁多、临床医师专业分科细化、患者用药的依从性不同、药品流通管理的滞后等，药品不合理应用还相当多见且表现各异，如患者使用的药物过多、一次处方量过大、超适应证用药、偏爱价格昂贵药物与新药、滥用抗生素以及患者不适当的自我疗法等,据WHO报告，迄今为止，50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，同时有50%的患者未能正确地使用药物。为解决不合理用药问题，WHO、各国政府、非政府组织以及医药专业人员开展了大量宣传、教育、研究、管理工作，取得了一定成绩，但合理用药是一项非常复杂的系统工程，需要全社会共同参与，只有相关各方面充分做好自己的工作，合理用药才能落到实处，安全有效的用药才能得以实现。,二、我国抗菌药物不合理应用的主要表现 1、抗菌药物选择错误，药物选择必须根据疾病本身与患者全身情况综合考虑，临床医师错误选用药物的比例虽然不高，但后果却非常严重，必须加以重视，应尽力克服。如治疗细菌性感染时的抗生素选择，必须根据感染病原菌与抗生素抗菌谱选择适当药物,一般第一代头孢菌素抗革兰阳性菌活性较强，第三代头孢菌素抗革兰阴性菌活性突出 但临床上对各种感染都不加选择的使用第三代头孢菌素的情况却非常普遍，必须加以纠正。 对患细菌性感染疾病的儿童，无顾忌地使用氨基糖苷类或四环素类抗生素；对青霉素过敏患者使用B内酞胺类药物等也是非常危险的。,2、用药剂量不正确 适当的用药剂量是保证药物有效与安全的基础，用药剂量不足难于发挥药物治疗效果，用药剂量过大又易招致药物不良反应。青霉素G半衰期只有30分钟，临床需每日多次用药才能保证其抗感染治疗效果，但门诊病人每日大剂量一次用药并不少见，如400万单位静脉滴注，按此用法，虽每日青霉素G用量很大，但实际上病人体内大部分时间没有抗生素存在，治疗效果难以保证；部分临床医师害怕氨基糖苷类药物潜在的不良反应，用药多剂量偏小，这样作为浓度依赖性的药物难以发挥其抗菌效果。,3、给药途径错误 药物性质决定药物需采用不同给药途径，口服不吸收抗生素治疗全身性感染是一般采用注射给药方式，如氨基糖苷类抗生素口服不吸收，口服用药只适于清洁肠道目的；万古霉素静脉滴注治疗全身性感染，但用于治疗抗生素相关腹泻是则需要口服给药。在临床用药中的另一种不良趋向为偏爱使用静脉注射给药，部分患者与医师认为静脉注射给药起效快，治疗效果优于口服给药，即或是普通感冒发热也要求使用静脉输液，这即增加医疗费用、加重医院工作负担，还有可能产生相关的不良反应，如输液反应。,4、忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 随着人口老龄化与医疗技术进步，患者疾病复杂程度越来越高，患单一疾病的病人也越来越少，患者可能同时使用多种药物治疗不同疾病，临床医师尤应注意药物相互作用与配伍禁忌，尽可能避免给患者带来危害。如部分喹诺酮类药物与氨茶碱合用，可能减缓氨茶碱代谢，血药浓度增加而产生不良反应；万古霉素与氨基糖苷类药物合用增加肾毒性。头孢菌素不宜与氨基糖类药物配伍输注。,5、抗菌药物用药时间不足或过长 结核病是慢性感染性疾病，抗痨治疗需要多种药物联合且治疗时间不应短于6月，但由于多种原因，临床常见患者用药时用时停，由此导致治疗失败并成为多重耐药结核；另一方面，外科手术应用抗生素预防感染，术前给药一次、术后用药24小时即可，但患者人院开始至术后出院连续应用抗生素情况并不鲜见。同时临床应用抗生素还存在急于求成的思想，抗菌药物频繁更换，一个病人循环使用多种抗生素的现象比较普遍，特别是在严重感染者更是如此，成为细菌耐药的重要原因。,6、抗菌药物大处方 大处方是我国不合理用药较为突出的表现形式，无论门诊还是住院病人，无论处方药品种类还是金额都搞得惊人，如普通上呼吸道感染患者门诊处方常包含有抗生素、感冒中成药与解热镇痛药；在抗菌药物处方中一般感染一次开具三天药量，三天后在根据患者情况进行调整或继续用药。大处方不仅加重患者负担、造成医药资源浪费，而且增加不良反应发生机会，甚至产生无法预计的严重后果。,7、无适应症使用抗菌药物 抗生素是治疗细菌感染有效的药物，对非感染性疾病以及非细菌性感染治疗无效，我国抗生素使用量占所有药品的30%以上，门诊病人使用率在50%以上，住院患者的使用率不低于60%，但实际患感染性疾病的患者比例远低于此，部分病人使用抗生素完全缺乏指针。,8、不必要的多种药物联合或重复使用 抗生素种类繁多，各自有不同适应症与目标病原体，临床用药应尽量选择单药使用为主，联合用药主要适用于多重细菌感染、严重感染以及避免细菌耐药为目的，临床调查发现住院患者联合使用抗生素的比例约30%，儿童患者更高达60%以上，不同商品名的同一种药物重复使用也是有发生，不合理抗生素联合使用可能降低治疗效果、增加不良反应发生、促进耐药细菌的出现。如青霉素联合苯唑西林治疗小儿呼吸道感染、可乐必妥(进口左旋氧氟沙星)联合利复星(国产左旋氧氟沙星)治疗肺炎等屡见不鲜。,9、无原则地使用新药与价格昂贵药物 一般来讲，新药的药理学特征多优于同类药物的老品种，同时由于新药开发成本高昂，新药多比老药价格高，但新药在临床应用时间短，医师对其了解也不够充分，药物本身可能存在的不良反应没有完全显现，临床应用需严加注意，不应随意扩大其使用人群与适应症。临床工作中，医师偏爱新药、贵药现象较为突出，应予纠正。如普通感染性腹泻应用诺氟沙星足以杀灭大多致病菌，但临床却多见应用左旋氧氟沙星、司氟沙星甚至三代头孢菌素。,10、用药不足 用药不足也是不合理用药的一种，在某种意义上仍然是一个比较严重的问题，如结核病需要多种药物联合使用，既可缩短疗程、也可避免细菌耐药产生，但临床实际却患者用药断断续续直至出现严重并发症与细菌耐药。,11、患者不适当自我用药 由于药品流通环节管理问题以及患者对自我用药的危害性认识不足，我国人群中自我用药比例还相当高。我国虽然早己将抗菌药物纳人处方药管理，但患者很容易在药房购买到各种抗生素，自今年7月1日起国家再度加强了对药店抗菌药物销售的管理，必将为规范抗菌药物使用发挥积极作用。,三、抗菌药物不合理使用的原因 临床药物治疗看似纯粹医疗与学术问题，但药物应用是否合理则与药品研究开发、生产销售、应用管理等多方面因素密切相关，任何环节所发生的问题都有可能反映在临床用药的实际中，确定不合理用药的原因，知道问题的症结所在，才能选择恰当、有效和可行药物治疗方案。,四、促进合理用药的措施 如前所述，合理用药不仅仅是医学问题，也不仅仅是临床医师需要注意的问题，要真正做到合理用药，医生、患者、药师、药品管理部门需要互相协作才能得以实现，就具体内容可归纳为如下几个方面(表2)。其中不乏合理用药的教育与监督管理内容，如大学教育、继续教育、公众教育、强制法规、监督审查机制等。,表2 WHO促进合理用药的主要措施 1、建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体; 2、制定临床指南; 3、制定基于治疗用药的基本药物目录; 4、不同层次的药物治疗委员会; 5、在大学设立药物治疗学课程; 6、强制性医学继续教育;,表2 WHO促进合理用药的主要措施 7、监督、审查与反馈机制; 8、药品信息的客观公正地获取; 9、公众用药教育宣传; 10、消除用药与经济利益的直接关系 11、适当与强制性法规; 12、足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。,五、有关抗菌药物合理使用的教育 学习是一个不断的过程，特别是对于临床抗菌药物合理使用的相关教育工作应该成为临床工作者(医师、药师、护士、技师)经常性学习内容，抗菌药物合理使用也应该是医药院校学生合理用药课程的重要组成部分。,1、在医药学院开设药物治疗学教育课程 对医学和医学辅助专业学生开展药物治疗学的基础教育，对他们未来的处方有明显影响，结合临床指南和基本药物目录的药物治疗学培训能帮助未来处方者建立良好的处方习惯。WHO的良好处方指南是一本以解决临床实际问题为基础的手册，该指南已被许多医学院校用作教材，在本指南中对临床医师如何确立自己的P-drugs、如何开出一张良好处方的原则作了介绍，同时有多个结合临床的实际案例供参考，具体处方步骤如下:,第一步:确定患者存在的问题; 第二步:确定治疗目的; 第三步:考虑适合于病人的治疗方案; 第四部:开处方，给予治疗; 第五步:给患者介绍有关情况，如用法、用量、注意事项、警告等; 第六步:监控治疗效果。,2、抗菌药物合理应用己成为医务人员在职医学继续教育重要内容 发达国家在职医学继续教育己成为审核医师资格的必备条件，通过医学继续教育，临床医师可以获取相关医学与药学的新埋论新技术、更新知识结构，有利于合理用药;特别是以问题为基础的，由大学、专业团体与卫生行政主管部门开展的继续医学教育收效更大,部分医药企业也组织同样活动，但由于可能存在的导向性和商业目的，其价值有限。继续医学教育不应仅限于临床医师，药师、护士、甚至药品销售人员均应接受相应的继续教育，保证科学、公正的从业。近年来，我国医学教育发展速度非常快，继续医学教育己成为临床医务人员执业条件，教育方式也多种多样，如继续教育学习班、学术会议、网络教育、在职研究生培养等，其中不乏临床合理用药内容。,抗菌药物合理应用的教育内容应该包括:抗生素专业知识、抗生素合理应用的原则、细菌耐药情况、感染性疾病诊断治疗、新型抗生素知识、抗生素管理相关法规、制度等内容。,医德医风教育也应该成为抗菌药物合理使用的重要内容。临床医务人员应该树立高尚的医疗品德，杜绝因私利而滥用药物的倾向。,继续教育手段与方式可以多种多样，如分发学习材料、集中理论学习、小组讨论、专题讲座、面对面指导、互动活动、多媒体手段、专题会议、学术会议、进修学习等,3、加强公众用药教育，促进抗菌药物合理使用 普通人群是抗菌药物使用的主体，但由于药品种类繁多且相关知识专业性强，一般人群对抗菌药物知识知之甚少，在使用药品时常有求新求贵心态，而对药品治疗效果与不良反应的关注较少，特别在药品可以由患者自行购买使用的情况下，更难以保证药品使用的安全性。因此必须加强公众药品知识的教育，使普通人群了解药品的特殊性，明确必须在医师的指导下使用药品,制药企业应加强行业自律，避免误导患者;政府主管部门有责任建立规范的药品流通次序，确保消费者得到的正确药品信息。具体包括:确保处方药有适当的包装、说明书准确易读并且易为一般消费者所理解，信息应包括药品名称、适应症、禁忌症、剂量、药物相互作用和对不安全使用或储存的警告,控制和规范药品广告，消除广告可能对消费者和处方者产生负面影响;开展公众用药教育方式方法可因地制宜，灵活多样，如大众媒体、社区教育、学校的卫生教育课程、成人教育计划等。,六、抗菌药物应用的监督管理 1、抗菌药物应用的规范法制化管理 合理用药的保证必须有大量的制度与规定的颁布与实施，要保证这些法规的顺利实施，必须使其具有强制性，并且具有法律保障，否则合理用药也将只能停留在口头，流于形式。这些管理措施包括,1)只有安全、有效与高品质药品才予注册，安全性、有效性不确定以及质量不稳定药品不予注册; 2）加强药品分类管理(处方药与非处方药)，部分药品设定医师处方级别; 3)与大学和学会合作，设定专业教育标准并强制实施;,4)加强医务人员(医师、护士、药师)执业管理，确保专业人员具有疾病诊断、治疗与药品使用能力; 5)加强药品销售人员执业资格管埋，确保药品储存、分销符合要求; 6)监督管理药品促销工作，确保该活动公正、科学、真实、合符伦理要求。,2、建立