HIE诊断和治疗-maojia.ppt

新生儿缺氧缺血性脑病 诊断与治疗,围生期各种因素引起的缺氧和/或缺血而导致的胎儿和新生儿脑损伤 以窒息儿多见。重度脑病常致各种神经系统后遗症如脑瘫、癫痫、智力低下、共济失调等 。 本症不仅严重威胁着新生儿的生命，并且是新生儿期后病残儿最常见的病因之一,新生儿窒息在基层相对比较高，HIE的诊断和治疗普遍关心的问题,由于产科技术的提高，产伤性颅内出血逐渐减少，而围产期窒息所致的HIE是足月儿脑损伤的最常见原因 随着NICU的建立，高危儿、尤其是早产儿的病死率明显下降，但足月儿因窒息所造成的脑瘫并未减少。1 岁以下的脑瘫由围产期窒息引起的占25%50% 因此，防治窒息对减少围产期死亡及预防伤残具有重要意义,活产婴18002000万/年,窒息13.6%,发生伤残15.6%,30万残疾儿童,围产期窒息,脑瘫,25%50%,一、病因 围产期窒息（asphyxia）,围产期发生的缺氧和（或）缺血即为围产期窒息 缺氧：血供中氧含量减少；缺血：脑血流的灌注量减少 缺氧缺血互为因果,Apgar评分 在诊断中的作用,HIE是围生期窒息的直接后果，围生期窒息是HIE的必然条件 要判断是否存在HIE，首先必须判断是否存在窒息 国内新生儿窒息的诊断标准主要靠Apgar评分，即生后评分03分为重度窒息，47分为轻度窒息 国际标准则为低Apgay评分(3分)持续5 min或以上，同时伴脐动脉血pH7,关于Apgar评分,1952年由Virginia Apgar发明 能预期患儿的死亡率，特别5分钟Apgar评分 Apgar评分受到的挑战： 未考虑早产儿因素（常评分偏低） 对长期的神经系统预后的评估有争议,早产畸形感染药物产伤休克水肿胎儿均可出现低Apgar评分 窒息可出现低Apgar评分,低Apgar评分不一定是窒息 评分时一些人为的误差 单凭Apgar评分诊断窒息有可能造成误诊,低Apgar评分不是缺氧酸中毒或窒息的同义词 如将低Apgar评分一律认为是窒息或单凭Apgar评分诊断窒息是对Apgar评分的误解和滥用,分娩前后不同时间缺氧比例,二、HIE发病机制,（一）脑血流改变 1、脑血流分布不均 最多的部位是灰质和脑干核结构；皮层下白质较少；最少的部位在旁失状区（尤其是后侧），早产儿在脑室周围的白质,、脑血流二次重新分布(部分窒息),窒息,加重,缺氧持续,器官血流重分配,心、脑、肾上腺,肺、肾、胃肠道,脑内血流分布改变,脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,(脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性),大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,3、脑血流自主调节功能障碍,缺氧、酸中毒,脑血管自主调节功能障碍,压力被动性血流,颅内出血（脑室周围毛细血管破裂）,脑缺血损害、梗死,血压高,血压低,（二）脑代谢改变 1、能量代谢 脑的代谢最旺盛，其耗氧量占全身的一半。脑的能量来源主要依赖葡萄糖的有氧代谢，脑组织不能储存能量，需要氧和葡萄糖的不断供应 Gs+38ADP+38H3PO4+6O2 6CO2+44H2O+38ATP 葡萄糖的有氧代谢反应式 Gs+2ADP+2H3PO4 2乳酸+2H+2ATP 葡萄糖的无氧酵解反应式,2、生化代谢改变,（1）缺氧 ATP 钠泵、钙泵功能不足 Na+进入胞内 细胞原性脑水肿 酸中毒 毛细血管通透性增加 细胞外水肿 （2）Ca+ 进入胞内（钙超载）,脑水肿,激活磷脂酶,钙依赖的神经元nNOS 和eNOS,细胞膜遭受破坏,（3）缺氧，ATP降解，腺苷转化为“次黄嘌呤”+氧 黄嘌呤氧化酶,氧自由基,细胞膜遭受破坏,（4）兴奋性氨基酸的毒性作用,缺氧,ATP ，谷氨酸、门冬氨酸摄入系统,谷氨酸、门冬氨酸,突触后神经元 去极化，钙内流、钠内流,线粒体磷酸化氧化受阻,细胞凋亡,钙超载,（三）神经细胞凋亡,神经细胞死亡 凋亡与坏死 坏死: 急速死亡,不可逆,被动过程 凋亡: 缓慢发展,可逆,主动过程 坏死发生早,缺氧后1小时即可见到,5天停止,见于重度缺氧缺血性脑损伤 凋亡发展慢,2天达高峰,持续21天。凋亡加重了缺氧缺血脑损伤区的扩展 轻度病变时以凋亡为主，重度病变时凋亡与坏死共存， 现认为凋亡是迟发性神经元死亡的主要原因,研究凋亡的意义,在缺氧缺血45天后,坏死已减少或停止,而凋亡仍继续发生, 找到中断凋亡过程的干预因素，可避免神经细胞损伤和死亡 凋亡位于病变周围，减少凋亡可使病变范围缩小，及早治疗可减少神经细胞坏死,窒息后神经细胞受损分为3个阶段，这对神经复苏很有意义： 原发性：发生于窒息开始时 再灌注（反应性）：发生于再灌注、组织恢复供氧阶段 迟发性（继发性）：开始于6-12小时，持续数天,能量代谢,自由基,兴奋性AA,钙 超 载,HIE发病机制,细胞死亡,级联反应、瀑布效应,基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化,1脑水肿：HIE早期病变 ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄,脑水肿。足月儿，重度窒 息史，生后5日CT,三、神经病理,2选择性神经元坏死（缺氧损伤）,脑皮质和白质萎缩。重度窒息儿，生后4周CT,大脑及小脑皮层的神经元坏死。缺氧严重时在脑皮质形成囊腔、导致脑回萎缩，胶质纤维增生。后遗症为智力缺陷、癫痫和部分脑功能的丧失。足月儿多见,3大理石样变性-基底核丘脑损伤（缺氧损伤）,基底神经节损伤。CT示双侧基底神经节和丘脑密度增高,基底核和丘脑出现大理石样花纹。神经元大量丧失、星形细胞胶样变性和髓鞘过度形成。临床上表现为锥体外系功能失调,4大脑矢状旁区神经元损伤（缺血损伤） 大脑矢状旁区始于大脑表面额中回、经旁中央区至枕后部位，是大脑前、中、后动脉血供的终末端。脑血流灌注降低时可引起皮质神经元坏死并累及皮质下白质，严重者可延及整侧大脑表面，尤其顶枕部最易累及，最终形成瘢痕性脑回。是发生脑瘫的病因之一,5、局灶或多灶性动脉梗死（缺血损伤）,大脑动脉或其分支栓塞，引起该血供区域的缺血性坏死，多见于足月儿。最常累及的是大脑中动脉，左侧较右侧多见。病理显示缺血部位明显肿胀、深部白质充血，可引起继发性出血。病变后期缺血坏死区可形成空洞脑，最终导致脑萎缩。常出现偏瘫或四肢麻痹，有时伴有视、听力受损,脑动脉梗死。41+3周，重度窒息史，生后10日CT,6脑室周围白质软化-PVL（缺血损伤） 见于早产儿。侧脑室周围的深部白质区软化和坏死,脑室周围白质软化34周，严重窒息史,机制：白质血液供应不足；脑血管发育不成熟；脑血流调节功能的破坏或不完整性；少突胶质细胞具有高度易损性,局部PVL：长穿支动脉的终末供血部位，与相对严重缺血有关；多伴脑室内出血，可形成多发性囊腔-脑室扩大-脑积水。痉挛性瘫痪；视神经发育不良（斜视、眼震颤或视盲） 弥漫性PVL：与轻度缺血有关，很少严重损伤。主要是少突胶质细胞前体弥漫性损伤和肥大星形胶质细胞的相应增加认知和行为缺陷,四、HIE 诊断,1）从 20 世纪 90 年代后HIE诊疗在国内已成为热点 2）新生儿学组 1989年 济南 1996年 杭州 制定及修订 HIE 诊断依据和分度 3）存在 诊断过宽、诊断不结合临床和过分依赖 CT 的问题，应引起重视,1、诊断标准,HIE诊断标准的修改,上一次修定:1996年10月在杭州 本次修改: 2004年11月于长沙 修改目的: 与国际接轨,加入新的技术与标准 强调病因,严格规范诊断标准, 纠正HIE诊断过宽现象,HIE临床诊断依据（新修订）,临床表现是诊断HIE的主要依据，需同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例 1. 有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心100次/min，持续5分钟以上；和/或羊水III度污染)或者在分娩过程中有明显窒息史,2. 出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 3分，并延续至5分钟时仍 5分；和/或出生时脐动脉血气pH 7.00 3. 出生后24 小时内出现神经系统表现，如意识改变 (过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变 (增高或减弱)，原始反射异常 (吸吮、拥抱反射减弱或消失)，惊厥，脑干征状 (呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失) 和前囟张力增高 意识改变，肢体张力变化和原始反射消失是三大基本症状 4. 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤,项 目 轻 度 中 度 重 度 意识 兴奋 激惹 嗜睡 迟钝 半昏迷 昏迷 肌张力 正常 增高 减低 松软 拥抱反射 正常 活跃 减弱 消失 惊厥 无 通常伴有 多见或持续 呼吸异常 无 常有 中枢性呼衰 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满 紧张 病程 预后 症状持续 710d症状消 病死率高 24h预后好 失,10%20% 50%80%有 无后遗症 有后遗症 后遗症,、临床分度,协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化，可作为估计预后的参考，但不作为诊断的必备条件 1.脑电图：在生后1周内检查。脑电图异常程度与临床分度基本一致，表现为脑电活动延迟 (落后于实际胎龄)，背景活动异常 (以低电压和爆发抑制为主) 。有条件时，可在出生早期进行振幅整合脑电图 (aEEG) 连续监测,、辅助检查,2. B超、CT 及 MRI 影像检查 B超:早期床边筛查 CT: 生后47天初查,34周复查,用于判断病变性质及范围,不宜过早过多做 MRI: 新增加,有条件单位可做 弥散成象(DWI)对早期脑缺血更敏感,B超：对早产儿颅内出血较好，对脑水肿差 脑血流：阻力增加或降低（1周后无意义） 生化：CK-BB（6-10天达峰值，5 IU为增高） 烯醇酶（NSE）：12-72小时25g,脑损害轻 S-100蛋白：存在于神经胶质细胞，损伤时CSF或血中增加,1、3-12 日 CT 扫描不能完全反映 HIE 的病理改变，需要 1 个月时复查；早产儿 3 -12 日扫描不能明确脑损害的存在，需要纠正胎龄 40 周时评估 2、不同胎龄的新生儿在脑 CT 中可存在与发育有关的低密度现象： 不成熟脑含水量高 早产儿脑髓质化不完全 缺乏髓鞘形成 这些低密度区是一个正常的发育过程而非脑水肿表现,CT 扫描存在问题,五、治 疗,HIE治疗的指导思想,缺氧缺血后神经细胞死亡形式以凋亡为主,严重缺氧缺血同时伴有坏死,坏死进展快,5天内即停止,抓紧生后3天治疗对防止坏死最为重要 凋亡进展慢,持续时间长,是可逆的,阻断凋亡可减少神经后遗症,应用护脑药是有理论基础的 HIE病理生理改变复杂,治疗应是综合性的 神经细胞损伤后修复慢,治疗应是长期的,尤其对重度HIE,1、治疗原则 及早治疗(生后8小时内,最多不超过24小时) 综合治疗 阶段性序贯治疗 足够的疗程 医务人员和家属要树立信心,2、出生后3天内的治疗,生后3天内的治疗: 主要针对机体内环境的稳定和对症治疗 主要内容: 三项支持 三项对症 维持体温37C以下,绝对避免高温,以免病情突然恶化,三项支持疗法：维持正常血氧饱和度 维持血压稳定 维持血糖在正常高值 三项对症处理：镇静止惊 选Luminal 脱水利尿降低颅内压 选Lasix、甘露醇 消除脑干症状 纳络酮,维持血压多巴胺使用指针 1 心音低钝，心率 3秒 4 脉弱，血压正常或下降 用量：心肌损害：5 g / kg min，持续静脉滴注，休克：1015 g /kg min,维持血糖在正常偏高水平 葡萄糖摄入量为1012g / kgd,输入速率 5mg / kgmin,使血糖维持在正常范围的高值 5.2mmol / L (90mg / dl)左右 要求入院 3 天内应有血糖定时监测，及时调整输糖速率，避免低血糖的产生 此外还需要监测血钠、钙、钾等,苯巴比妥钠为惊厥的首选药物 静脉注射后1/26h 达高峰，7天新生儿，半衰期120h,血浓度1030g/ml。与安定合用易抑制呼吸 用法：负荷量 1520mg / kg 静脉注射或小壶给入，持续惊厥者在 30分钟内可追加两次 5mg / kg, 总量可达 30 mg / kg 。维持量 5mg / kg d分两次静脉，一般使用 5 天,甘露醇使用 缺氧存在血管渗透性增加时,甘露醇的注入可增加颅内水含量更使颅内压增高, 因此剂量不宜过大。肾功损害者,用药适当延迟,量减少 用法:0.5g / kg 次，开始46一次, 逐渐减量，根据病情 使用35天左右,注意控制液体量,3、出生后410天的治疗,410天的治疗 重点是促进神经细胞恢复能量代谢,修复或消除缺氧缺血性脑损伤 要求: 45天开始好转,1周末明显好转 方法: 应用护脑药,改善脑血流,清除氧自由基药物（促进神经细胞代谢药物（脑活素、脑蛋白、复方丹参注射液) ,高压氧,4、出生后10天后的治疗,1028天的治疗 目的:重度HIE需继续治疗以防止发生后遗症,部分中度HIE需治疗至半个月 方法:与上阶段同 加强新生儿期干预,如肢体按摩,被动运动；注意营养,5、新生儿期后治疗,对象：重度HIE新生期治疗后神经症状未完全消失,影像检查仍有异常；第2、3月时不能直立抬头，手不灵活不会握物、足尖着地、肌张力异常及膝反射亢进、踝阵挛阳性等异常体征 治疗方法: 神经营养类药物,护脑药；高压氧治疗 加强功能训练,早期干预 每月治疗1015天,直至6个月,6、早期干预,功能训练,通过各种刺激,促进神经细胞功能恢复 生后14天,病情稳定好转,便可开始功能训练 新生儿主要做感觉刺激和环境变更的刺激 13月: 视觉听觉训练,肢体运动训练 水疗,穴位按摩,运动体操 46月：训练抬头,翻身,手指活动,给玩具玩 训练与人交往,根据发病机理、探索改善脑损害的药物,7、治疗展望,兴奋性氨基酸拮抗剂 自由基清