风湿热和风湿心脏病.ppt

西医内科学教研室,风湿热和风湿性心脏病,岳阳医院心内科 符德玉,风湿热,概 述 A组乙型溶血性链球菌感染 自身免疫性疾病 全身结缔组织病 非细菌性炎症 主要侵犯心脏，关节， 皮肤，大脑 ，血管， 浆膜 风湿小结为特征,概 念,主要病变,风湿热,发病机制：流派多，很复杂 倾向III型超敏反应 自身免疫性疾病 病 理：自然病程4-6月，反复发作， 新旧并存 分三期： 变性渗出期：程12月 增生期/肉芽肿期：3-4月 Aschoff小体风湿活动的标志 硬化期：瘢痕期愈合 病程2-3月 疤痕主要限于心内膜（*）和心肌,风湿热临床情况,心脏炎 层层受损，“风湿性全心炎” 心 肌 炎：心肌间质中有Aschoff小体 左房后壁有 Mecallum斑 心内膜炎：二尖瓣，二尖瓣和主动脉瓣 心 包 炎 ：浆液性-心包积液 纤维素性-绒毛心,风湿热临床情况：,关节：风湿性关节炎 主要在大关节 红肿热痛 多发、游走、对称， 愈合后不留痕迹。 动脉炎：脑A CA 主A 外周A 肠A 后果：狭窄 皮 肤：环形红斑，皮下结节 中 枢：舞蹈病,风湿热临床表现,链球菌感染史，咽痛，发热 厌食，乏力，出汗，鼻衄，面色苍白 儿童鼻衄 腹痛 （5-15岁多见） 心脏：HR快，心脏大，心音低，奔马律， 心包摩擦音，心包积液 其他：风湿性关节炎 ；皮肤环形红斑 皮下 结节；小舞蹈病（见于2-12岁）,全身症状,主要表现,风湿热辅助检查,血：血常规 ESR 快！？ C反应蛋白（+） 血清粘蛋白增高 血清蛋白电泳：白 2 咽拭子培养（+） ，ASO（+），免疫指标，抗心肌抗体 ECG：HR快，PR/QT间期长， 胸片：心影大 DCG：心包积液，心室扩大,风湿热诊断,（1992-Jones标准） 主要表现 心 脏 炎 多关节炎 舞 蹈 病 环形红斑 皮下结节,次要表现 发 热 关节痛 风湿史 ESRCRP（+） P- R 间期长 咽拭子培养（+） ASO（+）,确诊依据： 2项主要+感染史 or 1项主要+2项次要+感染史,风湿热鉴别诊断,1 类风湿：晨僵，变形，RF（+）Ig+ 化脓性关节炎：穿刺化验 结核性关节炎：结核性病史 2 亚急性感染性心内膜炎 3 病毒性心肌炎 4 系统性红斑狼疮,风湿热治疗,休息，避寒， ESR正常，无心脏受损 可活动。 有心脏受损，待ESR正常4W后可活动。 青霉素：2W（过敏，用红霉素10天） Aspirine：作用：，PG，ACTH； 激素： 中 药: 舞蹈病:用巴比妥/安定,一般治疗,抗链球菌,抗风湿,风湿热预防,防呼吸道感染； 对已感染者积极抗炎； 慢性扁桃体炎应摘除； 对风湿者正规抗风湿； 普鲁卡因 PG 40-80万单位 im 7-10天/年 * 5年,慢性风湿性心脏病,概 述 定义：风湿热后遗留下来的心脏病变， 以心脏瓣膜受损为特征，多见 于小于40岁病人，女性多见。 风湿活动：在原有风湿性病变基础上， 活动性风湿炎症依然反复发作。 风心瓣膜病与瓣膜病,心脏瓣膜病,是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能和结构异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。,风心病理狭窄/关闭不全,二尖瓣 主动脉瓣 三尖瓣 肺动脉瓣,二尖瓣疾病-二尖瓣狭窄,病因和病理： 最常见为风湿热60%，2/3为女性 狭窄（2年左右）关闭不全（时间长） 100%（MS+MI） 48%（AS+AI） 12% （TS+TI） 10%（PI+PS） 常见瓣膜病： 二尖瓣狭窄占风心40 其中单纯二尖瓣狭窄25,二狭病理,1.隔膜型 2.漏斗型,二狭病理生理,1.对左房室跨瓣压和左心房压影响,瓣口面积： 正 常： 4-6cm2 轻 度：1.52.0cm2靠瓣压差推动血液，由左房到左室 中 度： 1.0-1.5cm2 重 度： 1.0cm2瓣压差升高20mmHg，左心房压25mmHg，可正常排血,2.左心房压对肺循环的影响,肺静脉和肺毛细血管压增高,3.肺动脉高压对右心室的影响,二狭临床表现,症 状 呼吸困难：最早出现 由：劳力性静息性端坐性夜 间阵发急性肺水肿 咯 血：血的来源（支气管V破裂大出血） 咳 嗽：（支气管V扩张，左支气管受压上抬） 压迫症状：声 嘶 吞咽困难 右心衰：,二狭体 征,二尖瓣面容 二狭的心脏体征：心尖搏动正常或不明显 DM震颤，猫喘征 S1亢进，P2A2；开瓣音（前叶弹性好） 心尖区可闻DM左卧 （中晚期，隆隆样，递增性, 2-3级） 肺动脉高压和右心室扩大的体征： Graham Steell杂音-相对肺动脉关闭不全， 高调递减型叹气样舒张期杂音 PA/右心功能不全表现 其他：颈部，肺部，腹部，下肢,二狭辅助检查,X线：左房大 右室大 左心耳大 后前位： 双房影，右室大，PA段突出， 肺部可见KerleyB线，肺淤血 左前位：左支气管受压上抬 右前位：左房大压迫食道下段后移。 ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af DCG：明确/量化MS的主要方法 城垛样变 心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）,二尖瓣狭窄,诊 断： 心尖区可闻隆隆样舒张期中晚杂音及左房大的依据，加风湿热病史 X线、 ECG、 DCG 可以单独确诊 鉴别诊断： 相对MS：严重MI，AI，左房黏液瘤 左右分流性先心病 甲亢； 贫血， A-F杂音 左房黏液瘤 肺结核和支气管扩张咯血,二狭并发症,房颤：早期，最常见 肺水肿：最严重并发症 血栓形成：80%与Af有关 右心衰：晚期并发症，可伴腹水， 此刻左心房衰竭症状减轻 亚急性感染性心内膜炎:少 肺部感染,二狭治疗,预防风湿热：苄星青霉素 120万U im q.d/4W 预防亚急性感染性心内膜炎 肺部感染 休息为主，减轻体力 低盐饮食,内 科,介 入,PBMV,手 术,分离/换瓣。,二狭并发症治疗,咯 血：体位，镇静，利尿，止血？ 肺水肿：避免A扩张药， 用V扩张药，利尿剂，减轻前负荷 洋地黄强心药只对快Af控制心室率， 在此不是强心,房 颤： 控制心室率，恢复/保持窦律； 合并急性肺水肿，休克，晕厥时，电复律； 慢性Af：病史1年，LA d6cm，无AVB， SSS，可电/药复律，须前3W后4W抗凝。 如：病史1年，LA d6cm，或复律失败， 控制心室率为主，用地高辛+-B/ 类 预防血栓栓塞长期抗凝/PLT 合并右心衰利尿+强心,二尖瓣关闭不全,风心二闭50伴二狭。单纯见男性，3/5 慢性：风心，脱垂，CHD，腱索断裂，环钙化， 感染性心内膜炎，左心室扩大 急性：腱索断裂，（AMI，IES，人工创伤） 急性：肺淤血，肺水肿 慢性：容量负荷左心房左心室,二闭病因和病理：,病理生理,二闭临床表现,症状：（风心MI，20年才有症状） 男女 症状轻，仅劳力性呼吸困难， 轻度无症状，严重时有乏力， 心悸 头晕，呼吸困难出现晚。 一但有症状，心功能不可逆转,二闭,体 征： 心尖区全SM响亮、粗糙、高调3/6吹风样杂音为 MI典型特征杂音传向左腋下、左肩胛下,二闭辅助检查,X线：P-A位：左房左室大，双肺淤血，可见扩张性搏动。 ECG：左房左室大，Af DCG：明确/量化MI的主要方法 心导管：了解返流量， MI程度,二闭,诊 断心尖区全SM响亮、粗糙、高调3/6吹风样杂音为MI 典型特征 病史，症状，体征，X线，ECG，DCG（重点） 鉴别诊断： 三闭 室间隔缺损 相对二闭 二尖瓣脱垂 并发症：Af HF IES，栓塞。,二闭-治 疗,急性：降低肺静脉压，增加心排血量， 矫正病因 慢性：预防风湿热， 2.房颤的处理 3.无症状不处理 4.心衰处理 ACEI 利尿 洋地黄 轻度MI伴MS，按MS处理。 中度以上MI，换瓣/瓣修补,内 科：,手 术：,主动脉瓣疾病,主 狭（AS） 病因与病理：风心（多伴主闭与二尖瓣病变） 先天性畸形 老年退行性病变 其他 多见男性 2/3,主动脉狭窄,病理生理：瓣口面积： 正 常： 3cm2 轻 度：1.5cm2 （跨瓣压差不大） 中 度： 1.0-1.5cm2 重 度： 1.0cm2 LV-SBP，跨瓣压,主动脉狭窄,AS 心肌缺血机制： AS心肌向心型肥厚 ，耗氧 ，LVEP 毛细血管 AS前向心搏出量冠脉血流,主狭临床表现,症状： 一般性：乏力，头昏，心悸 三联征：呼吸困难，心绞痛，晕 厥。 90% 50% 30% 体 征： （1）收缩期震颤，心尖区抬举感， A2 （2）主动脉瓣听诊区可闻SM，向双颈部传导 （3）其他：脉压小,主动脉狭窄辅助检查,X线：P-A位：主动脉狭窄后扩张，中度以上狭窄可 见LV大，如LV-HF，出现LA，LV大，肺淤血 ECG：严重时，左室肥大伴ST-T改变，左房大。 DCG：明确/量化AS的主要方法 心导管：测跨瓣压差：轻：5-20mmHg， 中：21-50mmHg， 重：50mmHg,主动脉狭窄,诊 断：胸骨右缘第2肋杂音（收）LV大 病史，症状，体征，X线，ECG， DCG（重点） 鉴别诊断： 主动脉瓣上狭窄，杂音部位-右锁骨下 主动脉瓣下狭窄，难鉴别 肥厚梗阻型心肌病，胸骨左缘收缩中或晚期 并发症：心律失常，猝死，IES/栓塞少见， 心力衰竭，胃肠出血。,主动脉狭窄-治 疗,预防风湿热， 2，半年随访（DCG） 3，预防Af，慎用解痛， 4，低盐饮食，慎用扩管药(不用扩小A)， 小心利尿 换瓣/瓣修补 条件： S0.75cm2 BP50mmHg， 伴心绞痛，晕厥。 PCI 条件：高龄，HF，手术风险高。,内 科,手 术,介 入,主动脉狭窄,预后： 无症状 活多年 心绞痛 5年 晕 厥 3年 心 衰 2年 死因：70%为心衰， 15%为猝死，5%为IES。,主动脉关闭不全,慢性：瓣膜病：风心（男性 2/3，多伴二狭）， 黏液样变，强直性脊柱炎 A根部扩张 ：梅毒，马凡氏，强直性脊柱炎，特发性升主动 脉扩张，高血压，动脉粥样硬化。 急性：IES，创伤，主动脉夹层，人工瓣膜破裂。 急性：肺淤血，肺水肿 慢性： 容量负荷,病因与病理,病理生理,主动脉关闭不全临床表现,症 状： 急性：轻者无症状 严重时急性肺水肿 慢性：头昏，乏力，心绞痛，L-HF， 体 征： 慢性：血管，心尖搏动，心音，心脏杂音 （1） BP大， BPDBP， 水冲脉，枪击音，毛细血管波搏动征 （2） 左室左房大，心尖部双重搏动 （3）可闻舒张期叹息样杂音， 心尖部AustinFlint音:舒张中晚期-相对二狭,主动脉关闭不全辅助检查,X线：P-A位：主动脉增宽，LA，LV大，肺淤血， ECG：左室肥大伴ST-T改变，左房大。 DCG：明确/量化AI的主要方法：舒张期二瓣前 叶细颤波。 MR： 心导管：A/LV造影,主动脉关闭不全,诊 断：病史，症状， 体 征 DCG（重点） 鉴别诊断：动脉粥样硬化性主闭 梅毒性主闭 肺闭 并发症： IES，室性