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,2009年执业医师实践技能考试,成都中医药大学附属医院,董滟 主任医师,,目 录,西医常见疾病诊疗规范,病例书写规范,病史采集,临床答辩,,中西医结合执业医师答题卡,姓名 性别 年龄 职业 婚况 一般情况一定要写，否则会扣分 主诉（1分） 要求： 主诉是病人就诊最痛苦的症状、体征 文字与标点符合总共不能超过20个字 现病史（2分） 现病史包括：起病情况与患病时间（包括病因或诱因），主要症状的特点（症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加剧的因素等），病情大发展演变、伴随症状、诊治经过、以及目前情况。,,中西医结合答题卡,既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1分） 若题干提供有特殊的相关的病史就记录，其余写无特殊；题干未提供，则记录无特殊。 体格检查（1分） T： P： R： BP： 一般情况： 神色 形态 语声 气息 舌象： 脉象 皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结 头部及其器官： 颈项： 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）： 腹部（肝、脾、肾）： 二阴、脊柱四肢： 神经系统 注意题干中的阳性体征。 辅助检查(1分),,中西医结合答题卡,中医辨病辨证依据（含病因病机分析）（5分） 题干分析包含以下3部分： 1 辨病 通过主症，得出病名。 患者以为主诉，四诊合参，当属祖国医学 范畴。 2 辨证 疾病的辨证分型 通常是将题干中患者症状再抄一遍（先写主要症状，后写伴随症状，舌脉在最后），辨证当属 证型。 3 病因病机分析 疾病发生的原因。,,中西医结合答题卡,西医诊断依据（6分） 1 症状 2 与诊断相关的阳性体征 3 与诊断相关的辅助检查 注意：正常的，或与诊断无关的体征、辅助检查不要写。 西医鉴别诊断（4分） 若题干有要求与某病鉴别，则按要求；没有，则选择与此病最相似的2个或3个疾病相鉴别。 先写疾病共同点，再写不同点。 诊断： 中医疾病诊断（2分） 中医证候诊断（2分）： 西医诊断： （3分）,,中西医结合答题卡,中医治法（2分） 方剂名称（3分） 药物组成、剂量及煎服法（3分） 西医治疗原则与方法（药物、手术等）（5分） 包括 1 一般治疗 休息，饮食禁忌等。 2 对因治疗 如感染性疾病，针对性使用抗感染药（抗细菌、病毒），心衰则给予强心利尿扩血管治疗；高血压病给降压药；心肌梗死，给予硝酸制剂或溶栓治疗以改善心肌供血等； 3 对症治疗：发热：考虑给予解热镇痛药；肺结核，若伴有咯血，给安络血止血； 4 其它治疗 如肺结核针对大于3cm的结核球，急腹症当手术治疗。,,中医执业医师答题卡,姓名 性别 年龄 职业 婚况 主诉（1分） 现病史（2分） 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1分） 辅助检查(1分),,中医执业医师答题卡,中医辨病辨证依据（含病因病机分析）（8分） 中医病证鉴别（5分） 入院诊断： 中医疾病诊断（5分） 中医证候诊断（5分）： 中医治法（4分） 方剂名称（3分） 药物组成、剂量及煎服法（6分）,,病例摘要,李某，女，62岁，退休工人，已婚，2006年4月10日初诊。 患者间断发作心前区憋闷疼痛3年。4天前因劳累、生气而发作胸闷痛，含服速效救心丸后能短时间缓解，随后仍有心前区憋闷疼痛间断发作，同时伴有心悸心烦，盗汗，不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，面部烘热，口干，大便干等症状，而来就诊。 查体：T：36 .6，P：92次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌红少苔，脉细数。 辅助检查：心电图示：、aVF、V5导联ST段下移0.050.1mV。 答题要求：1、根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2、中医病证鉴别请与胃脘痛相鉴别。,,参考答案,患者姓名： 李某 性别： 女 年龄： 62岁 职业： 退休 婚况：已婚 主 诉 反复心前区憋闷疼痛3年，复发加重4天 现病史：3年前患者无明显诱因出现心前区憋闷疼痛，含服速效救心丸后症状缓解， 4天前因劳累、生气而发作胸闷痛，含服速效救心丸后能短时间缓解，随后仍有心痛憋闷疼痛间断发作，故来我院求诊，现症见：心前区憋闷疼痛间断发作，伴心悸心烦，盗汗，不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，面部烘热，口干，大便干。 既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史： 无特殊。 T：36 .6，P：92次/分 R：22次/分， BP：130/80mmHg。 一般情况： 神色： 焦虑 形态：正常 语声：正常 气息： 急促 舌象： 舌红少苔 脉象：细数 皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结： 未扪及 头部及其器官： 无畸形 颈项：软，无抵抗 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：心界不大，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部（肝、脾、肾）： 无异常 二阴、脊柱四肢： 二阴未查，脊柱四肢无畸形。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出 辅助检查(1分) 心电图示：、aVF、V5导联ST段下移0.050.1mV。,,参考答案,中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以发作性心前区憋闷疼痛为主症，诊断为胸痹。心悸心烦，盗汗，不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，面部烘热，口干，大便干，舌红少苔，脉细数，辩证为心肾阴虚证。水不济火，虚热内灼，心失所养，而引发本病。 中医病证鉴别：(与胃脘痛相鉴别) 相同：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。 不同：胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃脘部症状。 胸痹以胸痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、含服速效救心丸后症状缓解，故诊为胸痹。 西医诊断依据： 1、反复发作心前区疼痛3年。 2、心电图有特征性的ST段下移的缺血图形。 3、应用改善冠脉循环的药物可使绞痛症状缓解。,,参考答案,西医鉴别诊断： 本病当与急性心肌梗死鉴别： 相同：二者疼痛部位均在心前区 不同：1 急性心肌梗死疼痛性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克，心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能缓解。 2 心电图：面向梗死部位的导联ST段抬高，并有病理性Q波。 3 实验室检查：血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I、T等升高。 诊断： 中医疾病诊断：胸痹 中医证候诊断：心肾阴虚证 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛）,,参考答案,中医治法：滋阴清火，养心和络。 方剂：左归丸加减。 药物组成、剂量及煎服法： 熟地黄15g 山药 20g 山茱萸 15g 菟丝子 20g 枸杞子20g 当归 15g 龟板胶10g 丹 参 20g 五味子 10g 酸枣仁 20g 玄 参 6g 茯 苓 6g 夜交藤 15g 炙甘草 6g 三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。,,第三站 病史采集,病史采集是围绕患者主诉，进行针对性的病史采集。 包含现病史和相关病史采集两方面： （1） 现病史 1 发病时间、地点、诱因、起病缓急等； 2 症状的特点、发作规律、持续时间、加重或缓解因素 伴随症状（要问与疾病相关的，如咳嗽要问有无痰，若有，痰的色、质、量、味；胸、腹痛需要询问有无放射痛等） 5 诊治经过：是否到医院诊治过？是否做过相关检查？检查结果如何？用过何药？效果如何？ 结合十问歌询问一般情况，如寒热、汗出、饮食、睡眠、二便等。 （2）相关病史 1 与该病有关的其他病史，如腹痛需要询问消化系统疾病史，肝炎、胆囊炎、胆结石等；水肿须询问可以引起水肿的疾病，心脏病（冠心病、肺心病），肾炎、肝脏疾患等； 2 家族相关疾病史，药食物过敏史，妇女要注意询问月经史。,,例题分析,1 赵某，男性，26岁，发热、恶寒、咳嗽2天，根据住院病历要求，回答应如何询问该患者现病史及相关病史。 （1）采集现病史时要询问： 1 发病的时间、地点（有无流行病区接触史），病因、诱因（是否感冒）、起病缓急 2 发热的时间节律、体温最高达？ 咳嗽时有无痰？痰的色、质、量、味？ 3 伴随症状：有无汗出、身重倦怠、尿赤便秘等，饮食、睡眠情况如何 4 诊疗经过：是否到医院诊治过？是否做过相关检查？（血常规、胸片）检查结果如何？用过何药？效果如何？ （2 ）采集现病史时要询问： 1 有无咳嗽、发热等相关疾病； 2 有无类似病史、家族相关病史，药食物过敏史。,,余某，男性，34岁，酒厂职工，因黑便3天，伴呕血、头晕1.5小时入院。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者现病史及相关病史。 （1）现病史采集 1 呕血与黑便时间、起病缓急等； 2 此次出血是否因大量饮酒、食用刺激性食品级情绪激动等因素诱发？吐血前有无恶心、胃脘部不适、头晕等先兆； 3 对出血量进行判断：单纯黑便，至少出血量达到50-70ml以上；呕血则短时间内胃内出血量达到250-300ml以上； 4 吐血色红，或紫黯，或暗淡，有无口臭、便秘、口苦胁痛、心烦易怒、神疲气短、面色苍白等伴随症状；若便血色红，或紫黯，有无腹痛、口苦、食少体倦、面色萎黄、腹部隐痛、喜热饮等伴随症状； 5 诊治经过：是否到医院诊治过？是否做过出血定位检查？如（胃镜检查、大便及呕吐物潜血试验），血常规（血红蛋白）、B超等，检查结果如何？是否用过止血药？效果如何？是否用过局部电灼等止血方法。,案例分析,,（2）相关病史采集 1 有无呼吸道大量咯血及口、鼻、喉、咽部出血的病史？有无进食如动物血、含铁剂的抗贫血药物、含铋剂的治疗胃病药物引起假性黑便情况； 2 有无胃溃疡（消化性溃疡）、慢性肝炎、血吸虫病、酒精性肝病、胃癌等病史； 3 有无服用消炎止血药或肾上腺皮质激素类药物史； 3 既往有无类似病史、家族相关病史，药食物过敏史。,案例分析,,3 张某，男，50岁，双下肢浮肿反复发作5年，加剧1个月。根据住院病历要求，回答应如何询问该患者现病史及相关病史。 （1）现病史 1 水肿发病的时间、起病缓急、病因或诱因等情况，尤其注意发病前是否有上感、疮疖等链球菌感染病史； 2 水肿部位：是全身性水肿还是局限性水肿？是凹陷性水肿还是非凹陷性水肿？由面部开始还是下肢开始？ 3 尤其注意询问小便的多少？夜尿多少？小便清长或是灼热等； 4 结合中医十问歌询问目前症状，饮食、睡眠、大便情况等。 5诊治经过：是否到医院诊治过？ 血压是否升高？是否做过小便常规、肾功能等相关检查？检查结果如何？用过何药？效果如何？,案例分析,,（2）相关病史 1 有无与该病相关的其他疾病史如心脏病（冠心病、肺心病等）、肾炎、肝脏疾病； 2 是否有营养不良病史？ 3 家族史，药食物过敏史等,案例分析,,1 根据主诉，首先对疾病定位在某一个系统或某个病，再围绕该系统疾病的诱因、发病特点、伴随症、以及相关检查用药，不能走题或询问其它； 2 病史询问要有条理，不能混乱不清； 3 语言不能带暗示性。,问诊注意要点,,考试内容涉及广泛，需要认真、全面复习。多考的是中医某一疾病其中一个证型的临床表现特点和治疗原则，治疗方药，或是疾病的鉴别诊断。,中医临床答辩,,例题分析,水肿的治疗原则。 水肿当分阳水与阴水，二者治疗原则不同。 阳水：以祛邪为主，予以发汗、利小便或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法； 阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血等法。对于虚实夹杂者，或当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。,,例题分析,简述崩漏的治疗原则和方法 治疗崩漏，多根据发病缓急和出血新久，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法 塞流：即止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱 澄源：正本清源，亦是求因固本，一般用于出血减缓后的辨证论治。 复旧：固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，常根据患者不同年龄阶段施治。,,如何鉴别泄泻与痢疾？ 二者均为大便次数增多，粪质稀薄，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，无腹痛；而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。,,如何鉴别肺痿与肺痈？ 肺痿 肺痈 病因 热壅血瘀， 虚热内灼或肺气虚冷， 肺叶生疮 肺叶痿弱不用 病程 短，发病急 长，发病缓 症状： 形体多实，咳吐脓血 形体多虚，咳唾涎沫， 腥臭 或见脓血而不腥臭 脉象 数实 数虚 病性 实 虚,,哮病和喘证的鉴别 哮病和喘证都有呼吸急促困难，哮必兼喘，但喘未必见哮。哮指声响言，后重哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是肺系多种急、慢性疾病的一个症状。,,证候类题目答题技巧,往往每一个证候都有主症，主症与疾病、证候相关；如瘀血疼痛往往呈刺痛，痛处不移；阴寒凝滞的胸痛：心痛彻背，背痛彻心； 伴随症：结合某一证型回答，如痰湿证候多有胸闷，腹胀，纳呆等表现；湿热证多表现为小便秘结或大便溏滞不爽，口苦、口干等症；气虚证，常伴随神疲乏力，气短懒言； 诱因（加重或缓解因素）如瘀血疼痛：入夜加剧；虚寒性质的疼痛：得温则减，遇寒则加剧；肝阳上亢证，多因生气、恼怒诱发。 舌脉：如气阴两虚：舌质红，少苔，脉虚数； 湿热：舌质红，苔黄腻，脉滑数；气虚：舌质淡，舌体胖大有齿痕，脉沉弱；瘀血：舌质紫黯，或有瘀斑，脉弦或涩。,,例题分析,试述湿热痢的主证、治法与方药。 1 主症：腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白相兼，粘稠如胶冻，腥臭 2 伴随症：肛门灼热，小便短赤； 3 舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清肠化湿，解毒，调气行血。 方药：芍药汤 芍药 黄连 黄芩 大黄 当归 甘草 木香 槟榔 肉桂,,试述肝阳上亢眩晕的主症、治法与方药？ 1 主症：眩晕耳鸣，头痛且胀， 2 伴随症：时面潮红，急躁易怒，少寐多梦，口苦，小便黄赤，大便秘结， 3 诱因 常因烦劳或恼怒而头晕、头痛加重，时面潮红， 4 舌脉 舌质红，苔黄，脉弦。 治法：平肝潜阳 方药:天麻钩藤饮 天麻 钩藤 石决明 川牛膝 桑寄生 杜仲 山栀 黄芩 益母草 朱茯神 夜交藤 此外，眩晕还有其它证型如下： 痰湿内盛 祛痰降浊 半夏白术天麻汤 瘀血内停 活血化瘀 血府逐瘀汤 肝肾阴虚证 滋补肝肾，平肝潜阳 杞菊地黄丸 肾阳虚衰证 温补肾阳 济生肾气丸加减,,冠心病心血瘀阻证证候特点，治法和方药（中西医结合类考题） 证候： 1 主症：胸痛较剧，呈刺痛或绞痛，痛有定处，入夜加重， 2 伴随症：伴有胸闷，日久不愈； 3 诱因：或因暴怒而致心胸剧痛； 4 舌脉：舌质紫黯，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。 治法：活血化瘀，通脉止痛 代表方：血府逐瘀汤 当归 生地 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝 乳香 没药 丹参,,面部望诊中，赤、白、黄、青、黑各主何病？ 1 赤色：主热证，也见于戴阳证。 2 白色：主虚证（包括气虚、血虚、阳虚），寒证，失血证； 3 黄色：主脾虚、湿证； 4 青色 寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风； 5 黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀、疼痛。,,西医答辩,主要考点：疾病的症状，诊断标准，分期分型，鉴别诊断、并发症、危急重症的处理原则等。,,例题,慢性支气管炎的临床分型及各型的临床特点？ 分为单纯型和喘息型两类。 单纯型主要表现为：咳嗽、咳痰，不伴有喘息； 喘息型除咳嗽、咳痰外，还伴有喘息、哮鸣音，其喘息在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。,,慢性肺源性心脏病的并发症？ 1 肺性脑病 2 酸碱平衡失调及电解质紊乱 3 心律失常 4 休克 5 消化道出血 6其它 如：功能性肾衰竭，DIC等,,肺结核常分为哪五型？ 1 原发性肺结核 2 血行播散型肺结核 3 浸润型肺结核 4 慢性纤维空洞型肺结核 5 结核性胸膜炎,,目前公认的肺结核治疗一线杀菌药和二线抑菌药有哪些？ 一线杀菌药：异烟肼，利福平，链霉素，吡嗪酰胺； 二线抑菌药：乙胺丁醇 对氨水杨酸 胺硫脲 卡那霉素 丙硫异烟肼,,心源性哮喘和支气管哮喘如何鉴别？ 心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，有心脏病体征和装置，发作时强迫端坐位，两肺湿罗音为主，可伴干罗音，甚至咯粉红色泡沫痰； 支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白飒粘痰，肺部听诊：双肺满布哮鸣音。 治疗：采用支气管舒张剂治疗有效支持诊断支气管哮喘；对强心、利尿、扩血管有效则支持诊断心源性哮喘。,,急性左心衰治疗原