《围术期低体温》PPT课件.ppt

围术期低体温,一、体温及其调节 体核温度,相对稳定 各部位之间差异小 代谢水平不同内脏器官温度略有差异 体内传递热量的重要媒介循环血液,各个内脏器官温度差异 肝脏温度最高38左右 脑温接近38 肾、胰腺及十二指肠温度略低 直肠温度更低,体表温度,不稳定 各部位之间差异大 低于体核温度 由表及里，存在明显温度梯度 随昼夜、年龄、性别等因素变化 变化幅度不超过1,产热与散热,产热：寒战产热 非寒战产热（代谢产热） 维持体温 散热：辐射、传导、对流和蒸发等热 量传出体外维持体温稳定 主要产热器官肝脏和骨骼肌 主要散热部位：皮肤 一小部分热量: 呼出气、尿、粪等排泄物,自主性体温调节,体温调节整合中枢：视前区-丘脑下部 体温自身调节系统增减皮肤的血流量、发汗、寒战体核温度维持在特定的目标值（37）上下0.2的稳定水平,二、术中低体温发生的原因,1、室温的影响 2、麻醉及麻醉用药的影响 3、各种操作过程的影响,1、室温的影响,室温过高32 全麻手术超过3小时 体温升至38者可达75-85% 室温过低21 手术时间稍长（2h） 体温往往低于36 小儿更为明显,2、麻醉及麻醉用药的影响,麻醉剂以剂量依从方式抑制体温的调节 所有的挥发性麻醉药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药及腰麻、硬膜外麻醉都可以使体温调节整合中枢的体温调节阈值增加 0.2- 4 损害体温调节反应,2、麻醉及麻醉用药的影响,肌松药使骨骼肌麻痹，丧失肌张力增加的产热作用,2、麻醉及麻醉用药的影响,麻醉诱导后，身体热量的重新分配，体内热量从中心转移到外周，使体核温度显著降低，比纯粹的热量丢失对体核温度的影响更大 麻醉后1小时，热量的丧失超过了代谢产热,2、麻醉及麻醉用药的影响,外周血管收缩反应受损机体不能随环境的温度变化来调节体温 麻醉术后34小时，体核温度通常会停止降低，形成新的温度平台,3、各种操作过程的影响,病人裸露皮肤面积大 用碘酒、酒精等消毒液擦拭病人皮肤 大手术时胸腹腔暴露时间长 静脉输注大量低温液体 快速输注大量冷藏库血 使用冷液体冲洗体腔 机械通气时吸入气体的温度和湿度未经适当调整等,三、围术期低体温对机体的影响,1、对代谢的影响 2、对全麻后清醒期的影响 3、对循环系统的影响 4、对凝血的影响 5、低温与伤口感染,1、低温对代谢的影响,人体代谢率符合Vant Hoff定律 温度每升高10，代谢率升高1倍 降低10，代谢率降低一半,1、低温对代谢的影响,脑的功能受抑制最明显 脑组织温度下降脑细胞对缺氧的敏感性下降 体温比正常时下降14 ,对缺血和缺氧的脑组织具有巨大的保护作用,1、低温对代谢的影响,肝脏耗氧量中等程度降低时，其代谢明显下降，药物在肝脏的代谢速度减慢，例如：吗啡的作用可延长20倍 随温度下降，心率、呼吸相应减慢，平均动脉压也降低,1、低温对代谢的影响,低温使氧合血红蛋白解离曲线左移，组织可利用的氧减少，此时物理溶解的氧量反而增多，组织所产生的酸中毒可使氧合血红蛋白解离曲线右移，产生代偿作用。此外，PCO2的升高亦可使氧离曲线右移，故在低温下不宜过度通气。,2、低温对全麻后清醒期的影响,所有的麻醉药的代谢和排泄延长，麻醉药的抑制作用增强，术后麻醉苏醒延迟 全麻恢复过程中，未行有效加温的病人，寒战发生率大约是40%，同时伴有严重肾上腺功能增强和不适感,3、低温对循环系统的影响,体温在37 34 时可引起心率增快及血压升高。体温降至34 以下时，深部血管处于收缩状态，末梢血管阻力上升，血压仍高，但心率逐渐减慢。体温进一步降低，由于心排血量下降，血压也逐渐下降。此时心率、心排血量及平均动脉压的下降是与体温的下降相应的。,3、低温对循环系统的影响,低温可抑制心肌收缩力，抑制窦房结，使心输出量降低，心搏徐缓、出现室性早搏、室性心动过速，甚至室颤，成人发生室颤的临界温度在26 。 低温导致血浆儿茶酚胺升高，血管收缩，外周阻力增加和血液粘稠度升高，增加心脏做功，可能导致心肌缺血和心律失常 体温下降时，cvp上升，冠脉血流量下降 血管进行性收缩，可掩饰体液不足，当体温恢复时，由于血管舒张而出现低血压,4、对凝血的影响,血小板功能减弱； 降低凝血物质的活性，抑制凝血功能； 明显增加失血量和对输血的需求；,5、低温与伤口感染,减弱中性粒细胞的噬菌能力和氧化杀伤作用 低体温引起血管收缩，减少皮下组织的血氧张力，增加了伤口感染的发病率； 减少胶原在伤口的沉积，从而降低手术切口愈合能力；,术中低体温（ 36 ）,大约1/2 病人术中体温低于36 1/3 病人术中体温低于35 ,四、围术期低温的预防,麻醉医师对围术期低体温危害的认识 对术中病人体温的关注 维持病人术中的体温正常是麻醉医师的工作内容,防止术中病人低体温的方法,术中进行体温监测 （鼻咽、食道、直肠、鼓膜） 体核温度应该维持在36以上,防止术中病人低体温的方法,注意保温，使用温毯机加温气体维持体温，对四肢加温比躯干加温更为有效 输入的液体和血液要加温（37- 42） 对机械通气病人加用保湿加温过滤器,病例1：术中低温后心跳停止； 病例2：术中低温后低血压； 病例3：术中低温后出血增多， 苏醒延迟；,病例1,术中低温后心跳停止,患者张某，男，52岁，身高165cm，体重60kg，ASA III级。 患胃癌入院，行根治性胃大部切除手术。 患高血压3年，服用降压零号和倍他乐克，血压维持在150/90 mmHg。,全身麻醉复合连续硬膜外阻滞,术前用药，静注阿托品0.5 mg； 连续硬膜外阻滞，于T9-10穿刺置入硬膜外腔导管，诱导后注入2%利多卡因4ml，5分钟后，硬膜外腔持续注入10ml/h的利多卡因和丁卡因合剂。 全麻诱导为芬太尼0.2mg、维库溴铵8mg，异丙酚130mg（分3次），经口明视气管内插管，顺利；,术中监测,持续桡动脉测压； 心电图和脉搏氧饱和度； 手术过程顺利，出血少，用时2小时45分；,在关闭腹膜时，病人鼓肠，加大异氟醚吸入（3%），静注维库溴铵2mg，手术得以继续进行，异氟醚减低至0.5%。 心电图出现“异常”波形，心率显示为“0”。桡动脉血压自120/？下降至80/？。 听不到心音，立即实施体外心脏按压。 静注、气管内肾上腺素1-2mg多次。 心电图示室颤波形，反复除颤达10余次，从200焦耳至350焦耳，除颤后心电为直线，随即又出现室颤。,实施心脏按压，维持按压血压于80-100/40-60mmHg； 纯氧通气使SpO2维持于64-92%； 其间分次静脉注射过阿托品、肾上腺素12mg、CaCl210ml、5%碳酸氢钠40ml、2%利多卡因15ml，但仍不能消除室颤；,动脉血气检查： pH: 7.244、 PaCO2: 45mmHg、 PaO2: 62.5mmHg、 SBE: -7mEq/L； 血中电解质：Na: 134.3mEq/L、 K: 4.61mEq/L、 Cl: 106mEq/L、 葡萄糖：257mg%；,注射泵持续静脉注射去甲肾上腺素（5mg/50ml, 20ml/h）、 肾上腺素（10mg/50ml, 40ml/h）、 胺碘酮（300mg/50ml, 10ml/h）、 利多卡因（2%, 10ml/h）、 硝酸甘油（50mg/50ml, 2ml/h）， 静注地塞米松20mg，,测肛温（30.5度）鼻咽温（32度）,继续不懈地坚持心脏按压； 又一次进行心脏除颤，窦性心律恢复！ 动脉血压在180/100mmHg左右； 至此自主心搏停止已经达到1小时45分钟；,以温毯复温至肛温32.8度。自主心跳恢复15分后，病人恢复吞咽，继之恢复对疼痛刺激的躲避反射； 自主心跳恢复后2.5小时，送入ICU病房； 病人在ICU曾一度发生肾功能衰竭，经透析治疗后好转； 病人神经系统功能完全恢复，没有明显的后遗症，康复出院。,病例2,术中低温后低血压,患者叶某，女，73岁 身高160cm 体重65kg ASA级 诊断 膀胱癌 行膀胱切除回肠代膀胱术,全麻复合硬膜外腔阻滞,硬膜外试验量2%利多卡因4ml； 全麻诱导 芬太尼0.1mg、万可松8mg，异丙酚120mg，气管内插管； 硬膜外腔给予利多卡因、地卡因合剂4ml后，持续输注5-8ml/h； 异氟烷吸入，间断给肌松剂维持；,术中监测,桡动脉、颈内静脉置管测压； 诱导前动脉压180/80mmHg，诱导后维持在110-130/50-70mmHg之间； CVP 11-13mmHg； SpO2 95-97%； 血气正常；,手术进行至3小时， 血压自120/60mmHg降至80/35mmHg， CVP 8-9mmHg， 分次给麻黄素共24mg、苯肾300g无效， 血压降至60/30mmHg，CVP 13mmHg ；,测体温（鼻咽温）33.3,加用多巴胺10g/kg/min； 多巴酚酊胺4g/kg/mim； 硝酸甘油2-4mg/h； 温毯复温 ；,体温开始上升，血压逐渐回升，升压药逐渐减量; 体温升到34.8，停用升压药，仅用硝酸甘油2mg/h，低血压历时近1小时; 其间输液2000ml，输血850ml；,复查血气 pH 7.228；BE 10mmol/L； k+ 2.99mmol/L；Ca2+ 0.85mmol/L 其余正常； 血压维持120-100/55-40 mmHg， CVP 6mmHg，SpO298-100%; 输血补液纠正酸中毒；,术毕体温35.5，保留气管导管送入ICU； 术中输液7000 ml，输血1650ml，尿量2100ml； 手术历时10小时；,病例3,术中低体温后出血增多、苏醒延迟,患者张某，女，70岁，身高162cm，体重46kg，ASA级; 诊断膀胱肿瘤; 行膀胱全切、回肠代膀胱术;,施行全身麻醉,诱导芬太尼0.2mg、维库溴铵10mg、异丙酚50mg， 异氟醚，间断给予维库溴铵维持。,桡动脉、颈内静脉置管测压； 诱导前动脉压 120/65mmHg； 诱导后维持在 130-100/70-60 mmHg； CVP 3-9mmHg