《慢性心衰护理》PPT课件.ppt

慢性心力衰竭 治疗与护理新进展,904区 莫秋鹃,概述,慢性心衰(CHF)是一种以呼吸困难，无力，和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死，心肌病，血液动力学负荷过重，炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。,慢性心力衰竭的临床表现,慢性心力衰竭病因,原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 容量负荷过重 压力负荷过重,慢性心力衰竭诱因,感染 心律失常 血容量增加 情绪激动或过劳 药物使用不当 并发其他疾病或原有心脏疾病加重,诊断心衰的常规检查,胸片是心衰初步诊断的重要部分 心脏超声是现在的“金标准” （仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题） 到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标 胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规,级，日常活动无心衰症状； 级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、 乏力） 级，低于日常活动出现心衰症状； 级，在休息时出现心衰症状。 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。,1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级,心力衰竭新的分类方法,2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法 按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C和D共4个阶段 新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发展,心力衰竭新的分类方法,A期: 发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状 B期: 存在心脏结构的异常但无心衰症状 C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状 D期:难治性终末期心力衰竭患者,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,A,心功能不全的程度判断： NYHA心功能分级：、 级； 6分钟步行实验：规定的时间内的步行 距离。意义在于评价运动耐量、预后。 6分钟距离150m 属于重度 150425m属于中度 426550m属于轻度,90年代-2001年：修复心肌的生物学性质,90年代后，由于逐步认识到心肌重塑引起的心肌结构和功能改变是心 衰发生发展的机制，而神经激素-细胞因子系统激活对心肌重塑起重要的促发作用，心肌损伤又进一步激活神经激素-细胞因子，如此形成恶性循环。,因此阻滞神经内分泌激素激活，阻断心肌重塑的恶性循环是心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的观念有了根本性转变。即从短期的血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质,2001年-目前及将来：逆转心肌异常,虽然药物治疗可防止心衰进展，但任何措施 都不能使坏死的心肌细胞再生，而心肌细胞丧 失是心功能走向失代偿的根本原因。对于终末 期心衰患者，神经内分泌抑制剂的逆转作用是 极其有限的。进一步改善病人预后，要寄希望 于干细胞治疗。,慢性心衰治疗原则,可改善心力衰竭预后的药物,1.血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 2.血管紧张素II受体阻滞剂( ARB) 3.受体阻滞剂 4.醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后, 即降低死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。 可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物,利尿剂 洋地黄类,一利尿剂,（一）利尿剂应用要点 1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。 2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。 3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 受体阻滞剂需数周或数月。 4.利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。 5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者.,利尿剂抵抗 轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 可用以下方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。,不良反应 1电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。 2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。 3低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用多巴胺。,二 血管紧张素转换酶抑制剂,公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。 所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHA各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。 医生患者都应坚信：应用的主要目的是减少死亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展。早期可能出现一些不良反应，一般不影响长期应用。,ACEI在心衰的应用要点 全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。 一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补钾。 合用受体阻滞剂有协同作用。合用阿司匹林无不良作用，对CHD患者利大于弊。 ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠须绝对禁用。慎用情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高。高血钾症(5.5 mmol/L)。低血压(收缩压90 mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳发生率较高。,三受体阻滞剂,受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。 机制 :1.抑制心脏和血管重构 2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用 3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害 4.上调心肌受体 5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危险 6.部分受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基,受体阻滞剂应用要点 适用于所有NYHA、级病情稳定患者，以及部分级心衰患者在病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，严密监护下由专科医师指导应用。 且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂 。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。 禁忌证： （1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。 （2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。 不能应用于“抢救”急性左心衰。,四洋地黄,地高辛在心衰的应用要点 对总死亡率的影响为中性。它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物。 适用于已应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂后仍持续有症状者。 地高辛不能明显的降低死亡率，用于心衰的主要益处是改善临床状况，不主张早期应用，亦不用于NYHA级患者。 一旦应用也不宜轻易停药,因为可能加重病情。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应见于大剂量时，治疗心衰并不需要大剂量。 多采用维持量疗法（0.1250.25 mg/d），较大剂量0.3750.50 mg/d（如为了控制Af的心室率）不适用于心衰伴窦律者。 血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为0.51.0 ng/ml。,五醛固酮受体拮抗剂,醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌增加35倍，同时醛固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄积，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”因此需要应用醛固酮受体拮抗剂 。,醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点： 适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。 主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L，方可应用。 不推荐在没有其他利尿剂时单独应用。 一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 有较弱的利尿作用。 螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。用法为起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d。依普利酮安全性更好，推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。,六血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,ARB临床应用的要点： ARB适用于不能耐受ACEI的各种心衰患者。 对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。 常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。 对心衰高发危险的人群，ARB和ACEI一样有助于预防心衰的发生 。 小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步增加剂量至推荐剂量或最大耐受量 。 ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等 ，但不良反应少且轻，患者耐受性好，适合长期维持治疗。,心衰非药物治疗进展,在优化药物治疗基础上，非药物治疗（CRT、ICD）或心脏再同步除颤治疗（CRT-D）进一步降低全因死亡率达36%， 非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法，也是药物治疗的重要补充 2种方法的应用是心衰现代治疗的标志,非药物治疗进展,心脏再同步化治疗Cardiac resynchronization therapy, CRT 植入式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD 植入心室辅助装置Implantable ventricular assist devices 心脏移植 Heart Transplantation,心脏再同步化治疗,应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（CRT）,心脏再同步化治疗（CRT）：,大约1/3 的低射血分数、NYHA级的患者QRS 超过120 毫秒 心脏收缩不同步的机械效应包括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动 已显示在心衰患者中心室收缩不同步伴随死亡率的增加,促进房室同步化,左室内同步化,左右心室间同步化,植入前后心电图变化,CRT适应证,2009 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会( A CC/ AHA ) 指南推荐：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT LVEF35%， 窦性节律 尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为级或级， 心脏不同步（目前标准为QRS波群120 ms）（类，A级）,左室辅助装置治疗,用循环辅助装置治疗终末 期心衰是目前研究的热点 左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的过渡性治疗 植入式左室辅助装置可以长时间维持患者血液循环于较理想的水平，病人可以带着它出院和活动,心脏移植Heart Transplantation,心脏移植是目前治疗顽固性心衰的唯一成熟有效的手术治疗方法,慢性心衰的护理诊断 1.气体交换受损 2.体液过多 3.活动无耐力 4.营养失调:低于机体需要量 5.睡眠形态紊乱 6.自理缺陷 7.潜在并发症：洋地黄中毒 8.有皮肤完整性受损的危险,护理措施,（一）一般护理 休息与活动 应根据病情轻重安排休息。心功能级时，避免剧烈运动及重体力劳动。心功能级时，停止比较剧烈的运动，保证充足的睡眠。心功能时，限制体力活动，日常生活可自理或在他人协作下自理。心功能级时，完全卧床休息，日常生活专人协助。为避免长期卧床形成静脉血栓或褥疮，可根据病情安排床上肢体运动，床边活动等。 饮食 给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食。避免产气的食物及浓茶、咖啡或辛辣刺激食物，少量多餐。食盐一般控制在每日5g以下，中度心衰每日摄入量为2.53g,重度心衰控制在1g以下。 排便的护理 养成每天按时排便的习惯，预防便秘。排便时切忌用力，以免增加心脏负担，诱发心率失常。长期卧床病人定期变换体位，腹部行顺时针按摩，必要时使用缓泻剂。,（二）病情观察 密切观察病人症状有无减轻：呼吸困难有无减轻，给氧后发绀有无改善，水肿变化情况，控制输液量及速度，滴数以15-30滴为宜，防止输液过多过快。详细记录24小时出入水量，准确测量体重并记录。,（三）吸氧 一般采用持续吸氧，流量24LMin，保持气道通畅，观察呼吸频率、节律、深度的变化，随时评估呼吸困难的情况并做好记录。,（四）用药护理 1.洋地黄类药物 1）向病人讲解洋地黄类药物治疗的必要性及洋地黄中毒的表现。2）给药前应检查心率心律情况，若心率低于60次每分，或发生节律改变，应暂停给药。3）静脉注射用药应稀释后缓慢注射，一般需1015min。注射后注意观察心率，心律改变及病人反应。4）毒性反应的观察：胃肠道症状最常见，表现为厌食恶心呕吐；神经精神症状，常见头痛、烦躁、疲乏、易激动;视觉症状，表现为视力模糊，黄视、绿视等。心脏表现主要是心律失常，常见室性期前收缩呈二联律或三联律、房性期前收缩、心动过速、心房颤动、房室传导阻滞等。,5）洋地黄中毒的处理：立即停药，报告医生，针对心律失常及特异性抗体的治疗。可口服或静脉补充氯化钾，门冬氨酸钾镁，停用排钾利尿药。若有快速性心律失常，可用利多卡因或苯妥英钠。心动过缓可用阿托品或临时起搏器。地高辛中毒可用抗地高辛抗体。,2利尿剂 1）使用利尿剂之前测量病人体重，时间尽量选在早晨或日间，以免夜间频繁排尿影响病员休息；用药后准确记录出入量，以判断利尿效果；2）观察利尿剂的副作用：噻嗪类利尿剂主要副作用有电解质紊乱（低钾，低钠，低氯）高尿酸血症及高血糖；袢利尿剂主要有水与电解质紊乱，消化道症状，听力障碍等；潴钾利尿剂主要副作用有胃肠道