《抗心绞痛药物》PPT课件.ppt

1,抗心绞痛药物的合理使用,2,冠脉血流 冠脉内径 冠脉灌注压 血红蛋白含量 舒张期长短,3,心率 血压 心肌收缩力 左室大小 收缩期长短,4,冠脉张力,神经、冠脉、平滑肌受体多巴胺和副交感神经受体 体液 冠脉内皮功能释放活性物质（EDRF）、异丙肾上腺素、硝酸盐。内皮完整时，乙酰胆碱、前列环素（PGI2）,5,分型,稳定性 不稳定性（急性冠脉综合征之一） 变异性,6,稳定亚型（chatterjee）,1.走过心绞痛（walking through angina） 2.混合性心绞痛（变换閾值 variable threshold） 3.夜间心绞痛（nocturnal angina）有两种情况（卧位心绞痛，冠脉张力升高） 4.餐后心绞痛（postprandial angina） 5.X综合征（cardiac syndrome） 多见于心肌肥厚及冠脉微循环异常，不属于冠心病范畴,7,缺血总负荷,缺血总负荷：有症状和无症状缺血的总和 48 h Holter: ST段下降 0.1 mV;持续时间 1分钟; 间隔时间 1分钟 缺血总负荷中四分之三的发作无症状。 在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和MI后，无痛性缺血具有不良后果。,8,TOTAL ISCHEMIC BURDEN,symptomatic + silent ischemic episodes sum of the products of the duration and intensity of all ischemic episodes,9,抗血小板药物,Aspirin 的剂量？75mg325mg/d,潘生丁疗效不肯定，少量，大量？,10,硝酸酯类,急性期应用 效果判定根据 耐药消除与用药剂量、时间成正比。 联合用药,11,硝酸酯类,EDRF(NO) 鸟苷酸环化酶激活 cGMP浓度升高 血管扩张、抑制血小板聚集 动粥、DM、HBP EDRF 冠脉血管张力增加、痉挛、血小板聚集和血栓形成 硝酸酯类一方面直接扩张血管，另一方面与细胞内巯基共同作用产生NO,12,小剂量扩张静脉为主，大剂量也扩张动脉 扩张静脉，回流量减少，LV舒张末期容量和压力均降低，LV壁张力降低 扩张动脉，外周阻力降低，LV后负荷降低 心肌耗氧量下降 缓解冠状动脉痉挛,13,临床应用,发作期：舌下含化、喷雾、静滴 间歇期：口服或贴膜 德脉宁、长效异乐定、长效心痛治、国产5-单硝(鲁南欣康、丽株欣乐等) 副作用：头痛,14,阻滞剂（1）,药物选择 （1）1选择性（2）非选择性（3）内在拟交感 活性 老年人剂量小于中年人。 我国剂量小于国外用量，可出现首剂综合征。 心率保持5565次/分，一般活动后小于90次/分 血压保持在95-100/70-80mmHg,15,阻滞剂（2）,肝功能差，用经肾排泄制剂，非脂溶性药物如Atenolol 肾功能差 用经肝排泄制剂 脂溶性药物如美托洛尔 中枢神经系统反应 多见于脂溶性如普萘洛尔、美托洛尔 双向排泄Bisoprolol,16,阻滞剂（3）,高度受体选择性对血脂的影响 （UPKDS） 对气道阻力、对末梢血管疾患、对糖代谢没有影响 受体阻滞剂过量治疗,17,阻滞剂（4）,对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用或受体阻滞剂用量过小，以下情况为夜间心绞痛，晨23时或起床前，餐后心绞痛部分可由冠脉张力增高，常是混合性同时病变较重。 不宜过量如血压过低、心率过缓影响心排血量，不利心肌灌注或减少导致心绞痛加重。,18,阻滞剂（5）,心绞痛发作时出现心率增快，血压升高，S3，新出现的BSM喀喇音，多为缺血严重，可考虑静脉注射受体阻滞剂，出现S3为收缩功能不全。 出现束支传导阻滞，受体阻滞剂能用否？,19,阻滞剂（6）,出现房室传导阻滞,紧密观察受体阻滞剂可减量，不宜骤停，可加大硝酸酯类药 COPD能否用？,20,Beta 受体阻滞剂改善隐性心肌缺血,ASIST 研究：Beta受体阻滞剂组心肌缺血症状 明显改善 ACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率,21,Beta 受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺血患者的效果,49%,49%,72%,安慰剂,阿替洛尔,原有心率增快,22,Beta阻滞剂不良反应和用药注意事项,撤药综合症：心绞痛加重 首剂综合症 可诱发或加重哮喘、HF、AVB等 TG升高、HDL降低、尿酸升高 抑郁，ED、失眠 与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复 与洋地黄合用HR减慢、AV传导延迟相加 与胺碘酮同时应用可引起心脏停跳，与维拉帕米和Diltiazem合用有心动过缓或停跳的可能,23,钙拮抗剂抗心绞痛的作用机制,阻滞钙通道的钙离子内流，使血管扩张，心肌收缩力降低。 解除冠脉痉挛，扩张侧枝循环 降低细胞内的钙浓度，改善缺血心肌的顺应性，改善心内膜下心肌血液灌注 对抗心肌细胞内的钙超载，保护缺血再灌注造成的心肌损伤,24,钙通道阻滞剂 (1),不作为治疗稳定性或不稳定性心绞痛的单一药物，除非是阻滞剂有应用禁忌症时，或是以冠脉痉挛为主时。 地尔硫卓与维拉帕米一般不与阻滞剂联合应用。混合性，需合用时，可与双氢吡啶类药物氨氯地平，有时亦可在应用阻滞剂基础上加用小量15mg地尔硫卓tid或4id，避免两药相加的明显心肌抑制的作用。,25,钙通道阻滞剂(2),静脉地尔硫卓(无明显心功能不全者)可作为治疗较顽固的不稳定心绞痛，首剂1012mg 10分钟内给予，后以1-4mg/分钟静点。 变异性心绞痛宜用钙拮抗剂，但不宜用增快心率的短效钙拮抗剂，长期应用可用缓释或控释片。,26,钙通道阻滞剂（3）,根据心率及并发症（糖尿病和周围血管病可选硝苯地平） 短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的报导。,27,钙拮抗剂临床应用注意事项,窦缓、轻度AVB不宜用维拉帕米及Diltiazem，而心率加快不宜用短效二氢吡啶类 合并AF及室上速首选维拉帕米、其次Diltiazem 合并DM不宜用硝苯地平,劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 1,劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 2,*无明显心力衰竭；*禁用地尔硫卓及维拉帕米,劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 3,31,其他扩冠药,潘生丁：窃流 吗多明( medsidomine): 能自发提供NO cAMP 血管扩张 尼可地尔（Nicorandil): 有烟酰胺和硝酸酯 特点 强扩冠 曲美他嗪,32,心绞痛,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,变异性心绞痛,Aspirin 舌下硝酸甘油 抗心肌缺血药,Aspirin 325mg嚼服后每日75160mg, Aspirin and Cloligrel, Heparin（APTT 1.52倍于正常值） 抗心肌缺血药 高危介入治疗 低危药物治疗,钙拮抗剂 硝酸酯类 Aspirin 大量可加重心绞痛,33,控制其它危险因素,抽烟 绝对戒烟 肥胖 120理想体重 久坐工作生活 每天3060分钟的中强 度活动，如行走、骑 车，每周34次。,LDL,CHO ,TG,HDL的ATP III的分类,36,抗血小板: 阿司匹林可预防UA至MI的进展且降低心血管死亡率 抵克力得及氯匹格雷不仅可以降低PTCA再狭窄且可降低心血管死亡率，尤其在阿司匹林禁忌时可用,治疗,37,抗心绞痛治疗 硝酸酯类 -阻滞剂 钙拮抗剂 其他：钾通道激动剂、曲美他嗪,治疗,38,治疗,肝素 普通肝素是有效的，尤