机械通气护理的进展.ppt

南通市中医院ICU 李焕新,机械通气护理的进展,前 言,机械通气是临床用以抢救治疗呼吸衰竭的重要措施之一。近年来，随着对呼吸生理认识的不断深入和计算机技术的发展，推动了机械通气技术和护理在临床的迅速发展。,经口气管插管：指南明确指出，在任何时候应避免不必要的气管插管和再插管，如明确患者需要气管插管应首先选择经口气管插管。 经口气管插管具有：操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除的优点,但其不易固定、不易口腔护理、患者耐受性也较差。经口气管插管适用于抢救病人、短期机械通气的病人，置管时间一般不超过72小时。,经鼻气管插管：与经口气管插管相比，其较易固定，舒适性较好，患者较易耐受，且留置时间较长，但其管径较小，导致气道阻力增加，呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的清除。经鼻气管插管适用于COPD的患者，置管时间可以超过一周，甚至一月。,气管切开:短期内不能撤除人工气道的患者,应尽早行气管切开,尽早，究竟是多长时间，目前，研究倾向于2周内可考虑气管切开。 传统气管切开术：减少了上呼吸道死腔，易于吸痰，易于固定和口腔护理,留置时间较长，但其损伤较大,可引起出血、皮下气肿、气胸等并发症。长期气管切开的患者应每月更换套管。,经皮气管切开套件,步骤1 病人取仰卧位，颈部过伸。,步骤2 取第一与第二气管软骨环节间，或第二与第三气管软骨环节间作为穿刺点，作1.52cm水平气切。,步骤3 装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位，进针直到气泡抽出，拔出针筒，留套管于原位。,步骤4 用导丝推进器将导丝送入导管内，导丝进入10cm左右，撤出套管，留导丝于原位。,步骤5 沿导丝送入皮肤扩张器，扩张皮下组织和气管前壁，撤出扩张器，留导丝于原位。,步骤6 合拢气切钳，沿导丝滑入，当钳尖端接触气管前臂时，撑开气切钳，扩张皮下组织后，以打开的状态取出气切钳。,步骤7 第二次合拢气切钳，沿导丝滑入气管内，撑开气切钳，扩开气管前壁，以打开状态取出。,步骤8 沿导丝导入气切套管，拔出导丝，留气切套管于原位，气囊充气并固定。,经皮穿刺气管切开术：经皮穿刺气管切开术是近年来兴起的一项先进的微创技术，该技术具有更简易、快速，且损伤较小,减少出血、皮下气肿、气胸等并发症特点，因此更适合在ICU施行。,气管插管的固定 1、传统的方法是将牙垫与气管导管用两条长胶布十字交叉固定。 2、目前的改良方法：先用胶布固定牙垫与气管导管,再用两条布带双活结固定牙垫与导管,分别绕过双耳上和颈后, 松紧以容一指为宜，可以降低非计划性拔管的发生。,气管插管固定器： 1、确保插管的定位，通过固定旋纽实现。 2、特别的咬合板，以保护插管及病人。 3、扣带方便、舒适、安全。 4、在湿润的情况下也能保持固定效果，对老年人、烦躁病人效果较好，可以显著降低非计划性拔管。,气管切开套管的固定 1、以往多采用布带固定，布带吸湿性强，易受痰液、血液等分泌物污染后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃，频繁的更换布带，易造成套管脱出，又增加了护理工作量。,2、目前使用固定垫，其特征是：中间是柔软带，宽度为厘米，柔软带两端各有两根细带与气管切开导管相连接，柔软带套在病人颈后，使用舒适，不伤病人皮肤，固定更牢固安全,可以很好的解决布带固定带来的问题。,气囊的类型 1、低容积高压气囊：橡胶材料制作，气囊的压力很高，常达100cmH2O，容易造成气管粘膜的缺血、坏死。 2、高容积低压气囊：人工合成材料制成，气囊压力足够低，约1030cmH2O，充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减少。,可发声的气管切开套管 自张性气囊 可吸除囊上分泌物,气囊压力监测 1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经验(手指捏感法) 来确定囊内压的高低。 2、近年来,采用专用的气囊压力表监测气囊压力，且每天监测3次以上，使气囊压力在25-30cmH2O之间。既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。,气囊压力表,气囊放气 1、以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，每34小时对气囊放气一次，放气时间510min。 2、新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。 3、主要理论依据：气囊放气后1气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。,声门下吸引气管切开套管,指南指出： 有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引 ，因其能够清除气囊上方的分泌物，从而达到降低呼吸道细菌侵入，可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。,湿化液的选择 1、以往常用的湿化液是在生理盐水。 2、气管内滴入生理盐水，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染、支气管水肿，不利于气体交换。 3、无菌蒸馏水和0.45盐水湿化效果优于生理盐水。 4 、0.45盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。,湿化的方法 1、加热湿化器：采用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿。湿化罐内蒸馏水需每天更换，增加了人力和感染的机会。 2、人工鼻：人工鼻通过呼出气体中的热量和水分，对吸入的气体进行加温加湿。 人工鼻具有保证管路干燥，减少细菌滋生，防止感染的发生；减少加热湿化器需加水而多次管路断开，导致的交叉感染，操作简单，不需要每日更换的优点，因而已广泛应用于临床。,气体过滤器（人工鼻）,不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化，因其可使患者的血氧饱和度在吸痰后短期内显著下降，降低患者对缺氧的耐受性。,吸痰管的选择：一次性硅胶管质地较软，且操作方便代替了以前的质地较硬的橡胶管。 吸痰方式：开放式和密闭式 1、开放式吸痰：每次吸痰都需要将人工气道与呼吸机分离,中断机械通气并使患者气道与大气相通,同时吸痰管也需要暴露在大气中进行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，还会造成病人的血压及心律的变化。 2、密闭式吸痰：因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉感染和污染环境,减轻护理人员工作量等优点而逐步在临床上广泛使用。,密闭式吸痰管,吸痰时机 1、目前认为吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度下降，按需吸痰比定时吸痰更有效。 2、一方面可减少对患者的刺激、粘膜损伤、气管痉挛等；另一方面，痰量多的患者有时每隔几分钟就要吸痰，这时如果仍2吸痰则不能及时彻底清除呼吸道内分泌物，导致并发症的发生。,吸痰的方法 1、常规吸痰法：将吸痰管反折无负压下插入气管内15-17cm处松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出。 2、改良吸痰法：每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸痰管反折下插至气管内1517cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，效果更好。 因其降低了肺部感染的发生率，减轻了吸痰时SpO2下降程度，缩短了吸痰时和吸痰后低氧血症持续时间，减少了气管粘膜的损伤。,1、以往呼吸机管路每两天更换一次。 2、目前呼吸机管路每周更换一次，若有污染应及时更换，减少了人力和感染的机会。 3、管路中冷凝水处于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水应作为感染性废物及时清除，不能随意倾倒在地上，以减少呼吸机相关性肺炎的产生。,目前营养支持的目的已由过去简单的补充热量，转变为维持和改善病人的代谢状态及重要脏器的功能，对于机械通气病人，强调早期营养支持，在生命体征平稳后2448小时内采用早期肠内营养与肠外营养相结合，以便有效防治胃肠功能衰竭，降低病死率，减少并发症。,1、以往对于机械通气病人的体位没有明确的要求，病人往往保持平卧位。 2、平卧位是引起误吸的最危险因素。 3、现在指南明确要求病情许可应给予低半卧位或半卧位，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头3045以避免误吸，减少感染的发生。,1、口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人发生下呼吸道感染最主要的