外科病人的体液失调.ppt

1,第三章 外科病人的体液失调 Disorder of body fluid metabolism of surgical patient,北京安贞医院SICU 陈峣,2,水、电解质代谢酸碱平衡的失调 Fluid electrolyte metabolism and disorder of acid-base balance,水+电解质 体液（body fluid) 细胞内液（） 细胞外液（）,3,体液中的“水”,男 性 体重（body weight) 女 性 体重 新生儿 体重 岁以上成人 ：主要分布于肌肉中 ： 血浆 （body weight) 40% body weight (male) 组织间液 （body weight) 35% body weight (female) 组织间液 功能性细胞外液 脑脊液 消化液 无功能性细胞外液 关节液 （占体重）,4,“水”的“来”与“去”,人体水的来源： 、摄入(2000-2200ml) 、内生水（ml) 人体水的排出： ，尿 ml 2, 便 ml 3, 皮肤 ml 4, 呼吸 ml “来”“去”,5,体液中的离子,：阳离子 ：Na+ 阴离子 ：Cl- HCO3- Protein I C F:阳离子：K + 、Mg+ 阴离子：HPO42-、Protein 渗透压：290-310mmol/L 渗透压=2(Na+K + )+BUN+Glu,6,体液平衡的调节,渗透压： 丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 血容量： 肾素-醛固酮系统 正常情况下二者是协调的，当大失血等时以维持血容量为主。,7,水分丧失 渗透压 丘脑 垂体后叶 抗利尿激素 口渴 饮水 肾远曲小管集合管 水重吸收 血液稀释 渗透压,8,血容量血压压力感受器肾素 血管紧张素原血管收缩,醛固酮 Na+吸收，K+H+排泌水重吸收 血容量,9,水、电解质及酸碱平衡在 外科的重要性,在外科临床，不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡问题，随时需要我们能识别并予以处理。外科急、重病症，都可直接导致脱水、血容量减少、低钾血症及酸等严重内环境紊乱现象。任何一种水、电解质量及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。从外科手术角度病人的内循环相对稳定是手术成功的基本保证。有电解质紊乱或酸中毒者，手术的危险性则会明显增加。,10,第二节 体液代谢的失调 Disorder of body fluid metablism,容量失调 浓度失调 成份失调,11,一、水和钠的代谢紊乱 Water and sodium disorders,一、等渗性缺水（Isotonic water deficit dehydration)急性缺水 水和钠等比例的丧失 血清Na正常、渗透压正常 细胞外液减少血容量肾素 醛固酮系统调节,12,病因： 消化液的急性丧失：肠漏、大量呕吐 体液丧失感染区或软组织内：腹腔或腹膜后感染、肠梗阻,13,临 床 表 现,尿少,厌食,恶心,乏力，但不口渴 舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥 短期丢失占体重5% ECF的25% 丢失占体重67%除休克加重，微循环障碍，有代酸出现,出现早期休克,14,诊断与治疗,诊断：病史+临床表现 体 征：皮肤松弛 表情淡漠 脉快 血压 实验室： b 血液浓缩 尿比重 Na Cl改变不明显 可有酸碱中毒，以酸为多 治疗： 处理原因 补液（Balanced salt solution) 缺丢量+生理需要量,15,低渗性脱水 Hypotonic water deficit dehydration,缺Na 缺水 多为继发性 血清Na ,ECF低渗 抗利尿激素 尿 血容量 抗利尿激素 少尿 重者休克 低钠性休克 病因: 消化液的持续丧失 大面积慢性渗出 排Na利尿,16,临床表现,根据缺Na程度不同而异 头晕，视觉模糊，乏力，脉搏 神志不清 昏迷 轻度 ：Nammol/L 尿Na 口渴不 明显，.g/Kg 中度 ： Nammol/L 尿量 头晕，视物不清 .g/Kg 重度 ： Nammol/L 昏迷 .g/Kg,17,诊断与治疗,诊断病史+临床表现 +实验室检查尿Na+ Cl- 低比重尿 血 液浓缩血Na 治疗： 解除病因 补Na：轻中度时要计算Na丢失量 测定血清Na 重度 补充血容量，改善 微循环 并发代酸时注意，补Na后可纠正，必要时 给予碳酸氢钠,18,补钠公式 补钠量=(血钠正常值-血钠测得值) 体重0.6（女性0.5） 17mmol Na+相当于1g氯化钠 第一日先补一半+理需要量4.5g 补等渗盐水，必要时可补高渗盐水,19,高渗性脱水 Hypertonic water deficit dehydration ( 原发性脱水 Primary water deficit dehydration),水，Na同时丢失 缺水缺a 高渗状态 肾素-醛固酮系统 尿少,20,病因及临床表现,病因： 水摄入不足：不能进食、高浓度肠内营养 水排出过多：大汗、渗透性利尿 临床表现： 轻度：口渴，尿少，体重 中度：口渴 尿少、烦躁、乏力，皮 肤弹性差、眼窝下陷 体重 重度：除上诉外，燥狂，幻觉，昏迷 体重,21,诊 断 与 治 疗,诊断：病史+临床表现 +实验室：尿比重高 血液浓缩血清Na 150mmol/l以上 治疗：去除病因，以补水为主 计算缺少量，分两日补或当日补体重每减补5ml ，注意尿量,22,二钾的异常,血钾：.mmol/l 低钾血症（Hypokalemia) 血钾低于.mmol/l 原因：摄入不足排出过多补液中K+ 、静脉营养钾盐不足 呕吐、胃肠减压、禁食、肠瘘 钾向组织内转移 临床表现 ：肌无力，腱反射减弱或消失，恶心，腹胀， 肠麻痹，呼吸肌麻痹 心电：T波降低或倒置，ST段 ，QT间期延长，U波出现 ,23,诊断与治疗,诊断：根据病史体征，血钾低于3.5mmol/L 治疗：补氯化钾 见尿补钾，不能过多 浓度不宜超过0.3% 速度不宜超过1.5g/h 完全纠正缺钾常需要3-5天,24,高钾血症（Hyperkalemia）,血清钾.mmol/L K+98%在细胞内 原因： 排出减少补钾过多分布异常 临床表现： 无特异性，最危险的是心搏骤停 心电 波高尖、增宽、间期延长 诊断： 血+.mmol/L 治疗：停止摄入 排钾利尿、口服阳离子交换树脂 转移 Insulin+glucose 透析,25,第三节酸碱平衡的失调,26,酸碱平衡的维持,体液保持着一定的H+浓度，即保持着一定的pH值（7.357.45） pH值指H+ 的负对数值 维持pH值恒定有两大机制 1、依靠缓冲系统，通过肺的调节 2、肾脏调节,27,缓冲系统,缓冲对：指弱酸以及其可以和游离H+ 相结合的阴离子 通过结合较小影响pH值，另可以去除H+ 体液中以H2CO2 /HCO3-缓冲对最为重要,28,缓冲系统,H+=K（ H2CO2 /HCO3- ） pH= H+ pH=6.1+ ,HCO3-,0.03 Paco2,pH、HCO3-、 Paco2反映酸碱平衡的三大基本要素,29,肾调节机制,通过Na+-H+交换而排H+ 通过对HCO3-的重吸收而增加碱储备 通过产生NH3+并与H+结合成NH4+而排H+ 通过尿的酸化过程而排H+,30,一、代谢性酸中毒,病因 碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘 酸性物质过多：丙酮酸、乳酸 肾功能不全,31,临床表现,重症病人疲乏、眩晕、感觉迟钝、烦躁 最突出的是呼吸深快，呼气有酮味 面颊潮红、心率快、血压低 腱反射减弱、神志不清、昏迷 易出现心律不齐、肾衰、休克,32,诊断,病史、体征 血气分析 代偿期pH正常，HCO3-、BE、 Paco2均有所降低 失代偿期pH、 HCO3-、BE、 Paco2均有明显降低,33,治疗,病因治疗为首位 HCO3-低于15mmol/L或失代偿的病人常需要补充碳酸氢钠 休克的病人首先应积极抗休克治疗 纠酸时应防治低钾低钙,34,总结体液失调的处理原则,35,(一)制定补液计划,36,1、补多少？补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。,37,2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常用：血、血浆、白蛋白等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠用以纠正酸中毒。 3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢。 见尿补钾。,38,(二)安全补液的监护指标,39,1、中心静脉压(CVP)：正常为510cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，