贲门癌的围手术期护理讲义.pptx

贲门癌的围手术期护理,地址：胸泌外科会议室 参加人员：胸泌外科全体护士 主讲人：刘津怀 时间：2016年2月24日,简要病史：,患者何培年，男，67岁，于1月前在无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，主要位于剑突下及左侧腹部，表现为胀痛、隐痛，无恶心、呕吐，黑便、头痛，于2016-2-2来我院消化内科行电子胃镜检查提示贲门-胃体-胃窦交界见浸润增生病灶，病理检查提示腺癌，现患者为求进一步治疗入我科。于2月16日上午9:30在全麻下行剖腹探查贲门癌根治术，手术顺利安返病房，术后予吸氧、监测生命体征，治疗上予止血、抗炎、抑酸、化痰、补液等药物治疗。胃管、空肠营养管、腹腔引流管及尿管引流通畅，观察引流液颜色、性质及量。胃管置入50cm，空肠营养管置入80cm，右锁骨下深静脉置管接静脉镇痛泵在位、固定。2月20日拔除静脉镇痛泵及尿管，小便自解。2月21日大便已解，空肠营养管进流质饮食。2月22日夹闭胃管。,胃的解剖,胃位于腹腔左上方，有上下两口，大小两弯和前后两壁。入口与食管相连为贲门，出口与十二指肠相连为幽门。胃4/5位于中线左侧，呈弧形凸出为胃大弯，1/5位于中线右侧。与大弯相应向内凹陷为胃小弯。距幽门5-6cm处的胃小弯有一凹陷，叫做胃切迹，亦称幽门切迹。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃壁有4层结构，由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层,概述,定义 贲门癌是原发于胃部的一种常见的恶性肿瘤，居消化道恶性肿瘤的首位。每年约有17万人死于贲门癌 ，几乎接近全部恶性肿瘤死亡人数的1/4。日本、丹麦等国发病率高，而美国、澳洲则较低，在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。贲门癌的临床表现缺乏特异性，早期确诊尚不到10%。,概述,流行病学 贲门癌的发病年龄符合于癌肿的一般规律，即大多数发生在中年以后，多见于40-60岁之间，平均年龄约为50岁，仅5%的患者年龄是在30岁以下。 以性别而论，男性高于女性，男性约为女性的2倍。,病因和发病机制,1环境和饮食因素 不同国家与地区发病率的明显差别说明与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。摄入过多的食盐、高盐食品、熏制鱼类、亚硝类化合物的食物是诱发贲门癌的相关因素等。 2幽门螺杆菌感染 大量研究表明，幽门螺杆菌是贲门癌发病的危险 因素。幽门螺杆菌所分泌的毒素能使胃粘膜病变，从而发生癌变。 3.遗传因素 某些家庭中贲门癌发病率较高。贲门癌患者亲属的贲门癌发病率高出于正常人四倍。一些资料表明贲门癌发生于A血型的人较O血型者为多。,病因和发病机制,4免疫因素 免疫功能低下的人贲门癌发病率较高。 5癌前期变 所谓癌前期变化是指某些具有较强的恶变倾向的病变，这种病变如不予以处理，有可能发展为贲门癌。癌前期变化包括癌前期状态与癌前期病变。,临床表现,体征： 早期无明显体征，可仅有上腹部深压痛，晚期上腹部可扪及肿块。出现转移灶的相应体征。 出血和黑便：小量出血仅有大便潜血（隐血）阳性，当出血量较大时可以有呕血及黑便。,辅助检查,粪便隐血试验 多持续阳性 胃液检查 胃液可混有血液或呈咖啡色样沉渣 胃酸缺乏 乳酸浓度多增高 X线钡餐检查 为重要的诊断方法之一 纤维胃镜检查 血液检查 常有不同程度的贫血，血沉增快,治疗原则,以手术为主的综合治疗 一、手术治疗 手术切除仍是目前根治早期贲门癌的唯一方案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除。 二、化学治疗 最常用的胃癌辅助治疗方法 三、其他治疗 包括放疗、免疫治疗、中医治疗,护理问题,术前护理问题 术后护理问题,术前护理诊断,P1 知识缺乏 与食管癌手术前准备的有关知识。 P2 焦虑 与获知癌症、担心手术有关。,P1 知识缺乏 与缺乏食管癌手术前准备的相关知识有关,目标：患者能知晓相关知识 I1 1、应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食； 2、注意口腔卫生； 3、呼吸训练：深呼吸和有效咳嗽:病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。,4、完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。 5、胃肠道准备：术前给予生理盐水灌肠；术前12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。 O1: 患者知晓相关知识并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,P2焦虑 与获知癌症、担心手术有关,目标：减轻患者焦虑 I2： 介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感； 介绍住院章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任； 用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；,4.经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。 O2 ：患者焦虑症状减轻,术后护理诊断,P3 有窒息的危险 与全麻术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关； P4 睡眠障碍与手术后疼痛及担心预后有关； P5 低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物增多有关； P6 有引流管失效的危险 与管道脱出、堵塞有关； P7 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关； P8 疼痛：与手术创伤有关； P9 营养失调 与不能进食有关； P10 有下肢深静脉血栓的危险 与长期卧床有关 P11自理能力缺陷 潜在并发症 出血、乳糜胸、吻合口瘘、下肢深静脉血栓、肺栓塞、电解质紊乱,肺炎,P3 有窒息的危险 与全麻术后呕吐、喉头水肿有关,目标:患者不发生窒息 I3: 术后松解衣领、头偏向一侧，以便口腔内分泌物及呕吐物容易流出。 及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 遵医嘱术后给氧。 术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。 观察有无紫绀的情况。 O3:口腔分泌物能及时清除，患者未发生窒息,P4睡眠障碍与手术后疼痛及担心预后有关,目标：保证患者良好睡眠 I4： 满足患者身体的需要 减轻患者的心理压力 创造良好的睡眠环境 合理使用药物，如镇痛、镇静药 建立良好的睡眠习惯 做好晚间护理 O4:患者生命体征平稳，睡眠尚可,P5 低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物增多有关,目标：患者能及时清除呼吸道分泌物 I5： 麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽； 遵医嘱正确使用化痰的药物； 术后第二天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓励 患者咳嗽咳痰； 保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥； 协助患者拍背咳痰。 O5：患者能及时清除呼吸道分泌物,P6 有引流管失效的危险 与管道脱出、堵塞有关,目标：管道不出现脱出和堵塞的现象 I6： 保持保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于床面的位置； 外出检查时，必须夹闭引流管； 管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸； 翻身时必须妥善固定引流管。 O6:管道未出现脱出和堵塞的现象,P7 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关,目标：患者住院期间不发生压疮 I7： 术后予气圈垫于臀部下面； 术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢； 每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥； 保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。 O7：患者未出现压疮,P8疼痛：与手术创伤有关；,目标：减轻疼痛 I8： 观察疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。 观察患者生命体征的变化、有无伴随症状等。 指导病人减轻疼痛的方法：1） 疼痛时尽量深呼吸，以腹式呼吸为主；2） 取舒适的体位，减轻疼痛；3）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深；4） 转移注意力，可看电视，听音乐等分散注意力。 保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。 O8：患者疼痛减轻,P9 营养失调 与不能进食有关,目标:患者营养得到改善 I9： 1、术后第二天遵医嘱经空肠营养管注入流质，每两小时一次，夜间十点后可以停止； 2、可以加入水果汁、蔬菜汁，鱼汤，保证营养的全面摄入； 3、遵医嘱静脉输入脂肪乳及氨基酸。 O9：患者体重无明显减轻,P10 有下肢深静脉血栓的危险 与长期卧床有关,目标：患者不发生下肢深静脉血栓 I10：目标：患者不发生下肢深静脉血栓 I10： 1、术后6小时后，指导患者床上活动四肢； 2、遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加； O10：患者未发生下肢深静脉血栓（刘芳） 1、术后6小时后，指导患者床上活动四肢； 2、遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加； O10：患者未发生下肢深静脉血栓（刘芳）,潜在并发症：出血,P：潜在并发症：出血 I：1.保持负压引流（胃管及腹腔引流管）持续 通畅，术后24-48H内尤其要注意引流液 的色、质、量，如短时间（1-2H）内引出 鲜红色液体100-200ML，并伴有生命体 征变化（血压降低、心率加快，面色苍 白），提示有活动性出血可能，应及时报 告医师处理。,2.密切观察生命体征变化，测BP、P、R每0.5-1h1次至平稳，注意腹部伤口情况，有无较多血性渗出，注意腹部体征及胃肠道反应如恶心 、呕吐、腹部膨隆等。 3.保持合适的体位，尽量减少搬动病人。 4.根据病情需要给予止血药. O：患者无出血。,潜在并发症： 吻合口瘘,3P：潜在并发症：吻合口瘘 I: 1.保持负压流持续通畅，观察腹腔引流液色、 质、 量，开放流质及半流质饮食后尤其要 注意患者腹部体征及引流液色、质、量，若 术后3-6天出现上腹疼痛、发烧、脉搏增 快，以及腹腔引流液呈消化液样，常提示有 漏的可能。 2.如发现吻合口漏，应及时报告医生。,潜在并发症,3.遵医嘱给予禁食、静脉输液，维持水、电 解质、酸碱平衡，准确记录24h出入量。 4.给予肠内营养支持。 5.局部皮肤护理：注意保持瘘口周围皮肤清洁、干燥。 6.遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。 O：患者没有出现吻合口漏。,潜在并发症 ：吻合口梗阻,4P：潜在并发症：吻合口梗阻 I：1.向患者解释术后产生梗阻的原因。 2.描述吻合口梗阻的表现，以便患者能及 时向医护人员反馈信息。 3.如发现患者有梗阻症状时，及时报告医 生，给予胃肠减压。 4.必要时做好手术前准备工作。 O：患者没有出现吻合口梗阻。,健康教育,1. 保持良好的心理状态，适当活动，不悲观、不忧郁，加强自我情绪调整。 2. 养成良好生活习惯，注意劳逸结合，不贪睡、不熬夜，行为规律的健康生活方式。 3. 饮食指导：术后一年内少量多餐进食，以后量逐渐增加，间隔时间拉长，进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，宜咸不宜甜宜干不宜湿，并逐渐 过度至正常人饮食。 4.术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间检查血象、肝功能等指标，若有异常立即停止化疗，注射