早产临产专科医师规范化培训.ppt

妇产科专业,早产的防治,授课老师：国际和平妇幼保健院 沈虹 主治医生,上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程,上海市交通大学医学院,定义,早产（preterm labor）：妊娠28-37周间分娩者。占分娩总数5-15%。国外下限提前到妊娠20周或24周。 早产临产：妊娠晚期（37周）出现规律宫缩（每20分钟4次或60分钟8次），同时伴有宫颈的进行性改变（宫颈容受性80，伴宫口扩张1cm以上） 先兆早产：孕妇虽有上述规律宫缩，但宫颈尚未扩张，而经阴道超声测量CL20mm 则诊断为先兆早产。,早产的高危因素,1.早产史或晚期流产史； 2.阴道超声检查：孕中期阴道子宫颈长度 CL35 岁； 6.妊娠间隔过短的孕妇； 7.过度消瘦的孕妇（体重指数19Kg/m2）；,早产的高危因素,8.多胎妊娠者； 9.辅助生殖技术助孕者； 10.胎儿及羊水量异常者； 11.有妊娠并发症或合并症者：如并发重度子痫前期、子痫、产前出血、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、并发甲状腺疾患、严重心肺疾患、急性传染病等； 12.异常嗜好者：有烟酒嗜好或吸毒的孕妇。,病理因素分娩发动3方面,母体或胎儿的下丘脑-垂体- 肾上腺轴异常活跃：黄体酮撤退、催产素刺激 蜕膜激活（炎性因子，感染，出血，子宫局部缺血） 子宫肌纤维过度伸展（羊水过多、双胎、子宫畸形等）,Mc Parland PC.Obstetric management of moderate and late preterm labour. Semin Fetal Neonatal Med. 2012 Jun;17(3):138-42. Epub 2012 Mar 10.,30周前：炎症、宫颈机能不全 30周后：激素异常分泌、蜕膜出血及子宫肌纤维过度伸展,生化指标异常,1.细胞因子：IL-1，IL-6和IL-8，单核细胞趋化蛋白，前列腺素脱氢酶:（宫颈）。集落刺激因子（G-CSF）与孕32周前早产有关。 2.促肾上腺激素释放激素（CRH） 3.雌三醇（E3）,Jane E.，et al.Cervical function and prematurity. Best Practice &Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 21, No. 5, pp. 791806, 2007,4.母血松弛素Relaxin：（宫颈） 5.母血甲胎球蛋白(AFP)及促绒毛膜生成素水平(hCG):与B超胎盘异常、血管异常及胎盘炎性损害有关 6.BV,7.凝血酶，凝血酶与抗凝血酶复合物：与出血性早产有关，激活蜕膜内蛋白酶，致胎膜早破 8.fFN：(24-35W)，20周前由于胎膜和蜕膜连接尚不紧密，阴道后穹窿分泌物中可检测到fFN 9.金属蛋白酶复合体：（宫颈）研究中 10.硝酸盐和亚硝酸盐：（宫颈）研究中,早产的分类,1 自发性早产 2 未足月胎膜早破早产（PPROM） 3 治疗性早产,评估（Assessment of risk factors）,1.是否前次晚期自然流产或早产史： 2.宫口扩张？ 3.超声：胎儿大小、胎位、畸形 4.阴道超声测量宫颈长度 ：CL25mm 5.fFN：孕24-35周：fFN（+），敏感性50%，特异性80-90%。1周内分娩敏感性71%，特异度89%。fFN（-），1周内不分娩98%，2周内不分娩95%,治疗,卧床休息 药物治疗 促胎肺成熟 抑制宫缩 预防感染 母胎监护,促胎肺成熟：所有28-34周先兆早产者应当给予 1个疗程的糖皮质激素。 指征： 1.小于妊娠34周、7日内可能分娩者 2.妊娠大于34周，有临床证据证实胎肺未成熟 3.妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。,糖皮质激素的应用方法,1.倍他米松12mg im/24h*2d 2.地塞米松 6mg im/12h*2d 3.羊膜腔内注射地塞米松，适用于妊娠合并糖尿病患者。,糖皮质激素的副作用：（1）孕妇血糖升高；（2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。 糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者。,宫缩抑制剂,目的：防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间。 适应证：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂。 对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂。,宫缩抑制剂种类,1.硝苯地平（心痛定）：钙拮抗剂 2.吲哚美辛:前列腺素抑制剂 3.安宝（盐酸利托君）：受体激动剂 4.依保（阿托西班）：缩宫素受体拮抗剂 硫酸镁:妊娠32周前早产者作为胎儿中枢神 经系统保护剂治疗,硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。 用法：起始剂量为20mg口服，然后每次1020mg，每天34次，根据宫缩情况调整，可持续48h。 副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。 禁忌症：心脏病、低血压和肾脏病。,吲哚美辛：为非甾体类抗炎药，前列腺素（PG）合成酶抑制剂，有使PG水平下降、减少宫缩的作用。 用法：主要用于妊娠32周前的早产，吲哚美辛起始剂量为50100mg经阴道或直肠给药，也可口服，然后每6小时给25mg，可维持48h。,副作用：孕妇：主要是消化道症状，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加；胎儿：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使动脉导管收缩狭窄，胎儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等。,肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫肾上腺素能受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩。 用法：将利托君100mg溶于500ml葡萄糖液体中，开始时0.05mg/min的速度静脉滴注，以后每隔1015min增加0.05mg，直至0.35mg/min，至宫缩停止。其后继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率140次应停药。,副作用：孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。 监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2000ml/24h。,绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。 相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。,阿托西班（缩宫素受体拮抗剂）：阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。与其他3种不同的拟交感神经药物相比，阿托西班的副反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。,硫酸镁：推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗。硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险而且能减轻妊娠32周早产儿的脑瘫严重程度。美国食品与药品管理局（FDA）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，将硫酸镁妊娠期用药安全性分类降为D类；仅推荐对产前子痫和子痫患者、32孕周的早产应用硫酸镁。,硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕32周前的早产临产，宫口扩张后用药，负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后以1g/h维持至分娩。ACOG指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过48h。 禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量。,宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用 48h（级A）。因超过48h的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗。 宫缩抑制剂联合使用：因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。,美国妇产科学院对子宫收缩抑制剂曾有如下说明：“到目前为止，还没有任何可使人信服的研究表明子宫收缩抑制剂有益于改善生存或新生儿的远期预后。相反，却有相当的证据表明宫缩抑制剂对母婴均有潜在的危险。对于小于34周的早产，糖皮质激素的应用有明确的益处，而宫缩抑制剂仅适用于短期延长妊娠。”,抗生素,虽然早产的主要原因是感染所致，但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。 1.对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。 2.对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染。,胎儿的监测,主要监护胎儿状态，包括羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿窘迫，并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。,孕妇的监测,包括生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监测，常可早期发现感染的迹象。定期复查血、尿常规及C反应蛋白、降钙素等。,分娩时机的选择,1.对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。 2.当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。 3.妊娠34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。4.对于妊娠34周的患者可以顺其自然。,分娩方式的选择,应与孕妇及家属充分沟通： 1.有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施。 2.阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。 3.不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用。 4.早产儿出生后适当延长30120s后断脐。,早产的预防,一般预防 宫颈环扎（Cervical cerclage）：主要有3种手术方式：经阴道完成的改良McDonalds 术式和Shirodkar术式，以及经腹完成（开 放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术。无论 哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位。,特殊类型孕酮的应用：有3种：微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶、17羟己酸孕酮酯。对怀疑宫颈功能不全，尤其是孕中、晚期宫颈缩短者，用以预防早产。 子宫颈托,未足月胎膜早破,未足月胎膜早破的定义：指在妊娠20周以后，妊娠37周以前，未临产而发生的胎膜破裂，主要由感染引起。,宫内感染的诊断：判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子、脐血作细菌培养可帮助确诊，并可作为选用抗生素时的参考。,宫内感染的临床诊断指标如下（有以下3项或3项以上者即可诊断）： （1）体温升高38， （2）脉搏110次， （3）胎心率160次或120次， （4）血白细胞升高达15X109/L或有核左移， （5）C反应蛋白水平或降钙素原上升， （6）羊水有异味， （7）子宫有压痛。,未足月胎膜早破的处理：,药物治疗前需要做阴道细菌培养。 （1）抗生素：其作用肯