产科急症的抢救规程.ppt

定义,产科急症是指发生在孕期、分娩期和产褥期，严重威胁孕产妇和胎婴儿生命的突发危急病症。,不全流产,妊娠物没有完全排出，部分胚胎或胎盘组织仍存留于子宫内。 症状：阴道流血、腹痛。 诊断： 病史：停经史，早孕反应，阴道出血量、时间、伴随症状（如头晕、心慌、四肢凉等），腹痛时间、部位、性质。孕育史、人流史、手术史等 休克体征、腹部压痛反跳痛等。消毒内诊。 辅助检查： 尿妊免试验，血常规、 B超 病理检查 鉴别诊断：宫外孕、葡萄胎、功血、人工流产损伤。 救治原则： 密切观察体温、脉博、血压、血象、排出物性状及子宫压痛等情况。 救治休克：补液，给氧，必要时输血，缩宫素肌注。 清宫 预防感染,子宫颈妊娠出血,病状：停经史、早孕反应，阴道出血发生早，出血常多而猛。 体检：子宫大小正常，宫颈管膨大。 诊断：有宫腔干扰史或经孕妇，阴道出血发生在妊娠较早期（孕5周左右），继而大量出血，无痉挛性下腹痛，子宫颈增大，宫体不大，胚胎组织与宫颈紧连。 B超检查：妊囊位于宫颈管内，有血流。 鉴别诊断：宫内妊娠流产、滋养细胞肿瘤、前置胎盘 救治原则： 抢救休克，补液、补血、给氧。 刮宫、宫腔填塞、甚至立即开腹切除子宫 如出血不多，可先用化疗药物杀胚后再行清宫更加安全。 预防感染用消炎药。,异位妊娠流产及破裂,临床特点：停经、阴道不规则出血、腹痛、晕厥、休克。 检查：休克体征，腹肌抵抗较轻，移动性浊音，子宫颈举痛，子宫稍大 辅助检查：尿HCG，B超，后穹窿穿刺，诊断性刮宫。 鉴别诊断：宫内妊娠流产、卵巢黄体破裂、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、急性输卵管炎、输尿管结石。 救治原则：抢救休克，生命体征平稳可行腹腔镜检查。手术可切除输卵管或开窗取胚术，最好行输卵管吻合术。,滋养细胞疾病,临床表现：阴道出血或排出水泡样物、子宫迅速增大、黄素化囊肿、妊娠呕吐及妊娠高血压。 辅助检查： 血HCG测定 B超检查 恶性葡萄胎或绒癌查胸片及头颅CT 鉴别诊断：流产、羊水过多、双胎妊娠、子宫肌瘤。 救治原则： 输液备血后清宫， 缩宫素的使用有争议， 子宫切除， 对于恶性葡萄胎及绒癌化疗可以治愈。 预防感染。 病理确诊。,前置胎盘,临床表现：妊娠中晚期无明显诱因出现无痛性阴道出血，伴随贫血或休克症状。 诊断：无腹痛、多胎头高浮。 辅助检查： B超可对胎盘定位。 阴道检查在有输血及急诊手术条件下轻柔操作。 产后胎盘检查。 鉴别诊断：胎盘早期剥离、子宫颈妊娠出血、子宫颈及阴道病变。,前置胎盘,救治原则：保证孕妇的前提下，延长孕龄，用适当的方式终止妊娠。 出血不多，孕35周前，尽量保胎，但有危险仍要剖宫产。 环扎宫颈 人工破膜，对于妊娠37周，边缘性前置胎盘出血不多者可试用，若出血多或产程不顺随时改行剖宫产。 剖宫产中注意：切口尽量避开胎盘部位，防止子宫下段大出血（子宫收缩剂、按摩子宫、8字缝合、髂内动脉结扎或切除子宫），若切口就是胎盘，胎头娩出困难可用产钳助娩胎头。 无条件者迅速送达上级医院,胎盘早剥,临床表现：阴道出血，腹痛症状轻重与病情可能不符合。 妊高征史或外伤史 宫缩强直呈板样腹，局部压痛 辅助检查： B超可见胎盘与子宫壁间有单个或多个液性暗区。 血尿常规、凝血系列异常 鉴别诊断：前置胎盘、子宫破裂,胎盘早剥,一般处理：输液、备血、给氧、抢救休克等应急措施。 及时终止妊娠 经阴道分娩：轻型病例，一般情况较好，短时间内能结束分娩者，可经阴道分娩。产程中严密观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心。有条件可行全程胎心监护。 剖宫产：重型胎盘早剥，初产妇，不能在短时间内结束分娩者 预防并发症： 产后出血：胎儿、胎盘娩出后，及时宫体注射催产素并按摩子宫。 剖宫产术中发现子宫胎盘卒中，配以热盐水纱垫湿热敷子宫，若不奏效，可行子宫动脉上行支结扎或用可吸收线大“8”字缝合卒中部位浆肌层。 若不能控制出血或发生DIC，应行子宫切除术。 DIC及凝血功能障碍：重型早剥及胎死宫内者，出现皮下注射部位出血、尿血、咯血及呕血等，提示DIC发生，应立即采取应对措施。 急性肾功能衰竭：易发生在有重度妊高征，出现失血性休克并发DIC的患者。记尿量、补充血容量，每小时尿量小于17ml时，应给20%甘露醇250ml快速滴注，或速尿40mg静推。严密监测肾功能，必要时行透析疗法。,妊娠期子宫破裂,定义：由于先天或后天的子宫缺陷或外伤致妊娠期子宫壁部分或全部裂开 临床特点：腹痛剧烈伴恶心呕吐，出血，休克 检查：休克体征，胎心胎动消失，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛。移动性浊音，阴道检查子宫口缩小，先露部上升， 鉴别诊断：葡萄胎子宫穿孔，妊娠期子宫肌瘤红色样变 救治原则：积极抢救休克，娩出胎儿及附属物，切除破裂子宫或修复裂口，预防感染。,脐带脱垂抢救规程,1、缓解脐带压迫 脐先露采取臀高头低位，脐带对侧的侧俯卧位。 脐带脱垂可采取脐带还纳术。 充盈膀胱或者经阴道上推先露，以缓解对脐带的压迫，直至剖宫产将胎儿娩出。 2、提高胎儿对缺氧的耐受性 给氧。 静脉点滴葡萄糖及维生素C。 3、分娩方式的选择： 宫口开全，先露已降至盆底：立即阴道助产； 宫口未开全，先露未达盆底，不具备助产条件者，立即就地行剖宫产手术。 4、术后常规给予抗生素预防感染。,产后子宫收缩乏力,临床表现：阴道出血、发冷、寒战、头晕、恶心、呕吐、气促、烦燥不安。 诊断： 有产程长、疲劳、子宫过度膨大史 胎盘早剥及附着于宫角处史。 胎盘娩出后子宫出血多 宫体触诊软、缩宫治疗有效 鉴别诊断：产道损伤、胎盘残留、全身凝血机制异常。 救治原则：迅速加强宫缩及止血，抢救休克。 宫缩剂、按摩子宫，宫腔填纱，子宫动脉栓塞，手术止血（切除子宫或子宫动脉结扎）。,胎盘滞留,类型：胎盘嵌顿、胎盘粘连及胎盘植入。 临床表现：胎儿娩出后30分钟胎盘仍不出，伴或不伴阴道出血。B超可协助诊断，术后送胎盘病理。尤其对剖宫产史胎盘位于前壁偏下者。 鉴别诊断：软产道损伤、凝血功能障碍、子宫破裂。 救治原则：尽早娩出胎盘，结束分娩并止血。 正确处理第三产程 胎盘嵌顿时麻醉下轻轻扩张宫颈环 胎盘残留及粘连可手取胎盘及刮宫 植入性胎盘面积大立即切除子宫，有人宫腔填纱后给予化疗，但容易引起感染加重出血。 防治休克预防感染,产后阴道旁巨型血肿,定义：指发生于阴道旁、子宫旁组织、阔韧带内、腹膜后等部位的巨大血肿。 病因：会阴损伤、软产道深层血管撕裂、助产技术不当、凝血功能障碍。 临床表现：产后2-3小时出现疼痛、下坠、便意；血肿较浅者皮肤紫兰色，可阴道侧壁可及巨大肿块，贫血甚至休克，宫旁或阔韧带内血肿可在耻骨上一侧扪及逐渐增大的肿块。 B超检查可确诊 救治原则：及早明确诊断，救治休克，清理血肿止血，术后压迫止血加预防感染。,产褥期出血,定义：指在分娩24小时以后，阴道大量出血或长期持续出血，多发生在产后1-2周，剖宫产发生在术后2-3周，也有发生在产后6-8周者。 临床表现：子宫复旧不良恶露持续时间延长；剖宫产术后创口愈合不良术后2-3周突然出血量多、宫缩治疗无效；感染、损伤、肿瘤常有发热、腹痛、下坠等症状。子宫压痛，绒癌病人肺脑转移。 救治原则：少量出血子宫收缩加抗感染，疑有胎盘胎膜残留者刮宫，抢救休克，剖宫产切口部位出血应果断剖腹探查。,重症肝炎合并妊娠的处理原则,请肝病科医生协同处理。 预防与治疗肝性脑病： 饮食：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，限制蛋白入量，补充大量维生素。必要时补充新鲜血浆和白蛋白。 抑制肠道内产生和吸收毒性物质：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。 脱氨药的应用：精氨酸或谷氨酸钠静脉点滴。 支链氨基酸的应用：6-合氨基酸250ml每日1-2次静点。 预防肝细胞坏死、促进肝细胞再生：促肝细胞生成素静脉点滴。 维持水电解质、酸碱平衡。,5.预防和治疗DIC： 动态观察血小板、PT、APTT、纤维蛋白原的变化。 肝素应用的问题：重症肝炎在应用肝素时，必须补充新鲜血液、血浆、抗凝血酶；宜小剂量应用；在临产或分娩结束12小时内不宜应用，以免发生创面大出血。 在DIC治疗中复方丹参的作用较肝素缓和、安全。 6.积极治疗并发症（如感染、出血、肾衰等）。 7.产科处理： 早孕发病者首先治疗肝炎，病情好转后应尽早行人工流产术。 中孕发病时，因手术危险性大，一般不宜终止妊娠；但个别重症患者，经保守治疗无效，病情继续发展，亦可考虑终止妊娠。 晚期妊娠发病者，宜积极保肝治疗24小时后尽早终止妊娠。分娩方式选择剖宫产术，应做好输血准备，备好新鲜血、新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。 产后注意观察阴道出血量、子宫收缩情况。 抗生素预防感染，选用肝损小的抗生素，如青霉素、头孢类。 回奶时避免应用雌激素。,妊娠期急性脂肪肝治疗原则,1.此病凶险，处理难度大，应请肝病科医生协同处理。 2.一般治疗： 卧床休息。 给予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白饮食。 纠正低血糖、水电解质紊乱及酸中毒。 3.使用保肝药物和维生素C、K、ATP、辅酶A等。 4.成分输血纠正凝血因子的消耗，大量冷冻新鲜血浆可补充凝血因子，输人体血清白蛋白纠正低蛋白血症，降低脑水肿发生率。也可根据情况给予浓缩红细胞悬液、血小板及新鲜血液。 5.肾上腺皮质激素的应用，短时间使用可保护肾小管上皮，宜用氢化可的松每日200-300mg静滴。 6.换血及血浆置换。 7.其他（纠正及治疗并发症）。 8.使用H2受体阻滞剂，维持胃液PH5避免发生应激性溃疡。 9.肾功能衰竭，利尿剂无效时可行透析疗法、人工肾等治疗。 10.纠正休克，改善微循环障碍。 11.产科处理： 一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻重、病程早晚、均应尽快终止妊娠。 剖宫产适用于短期内无分娩可能者。术中宜采用局部或硬膜外麻醉，不应全麻以免加重肝脏损害。 若胎死宫内，宫颈条件差，短期内不能经阴分娩者也应行剖宫产术。 若剖宫产时发生凝血障碍，出血不止，经缩宫剂等保守治疗无效宜行子宫全切术。术后禁用镇静、止痛剂。 若宫颈条件好，胎儿较小，估计短期内分娩者亦可考虑经阴道分娩（或引产）。 产后应注意休息，不宜哺乳。,围产期心衰抢救规程,1.半卧位给氧，持续心电监护，持续导尿，计出入量。 2.应用血管活性药物：硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治疗 3.强心、利尿：西地兰0.4mg，速尿20-40mg 4.应用镇静剂：度冷丁50-100mg肌注、吗啡5-10mg肌注 5.产科处理：短时间内可经阴道分娩则缩短第二产程，行阴道助产；无产兆或短时间内无法经阴道分娩者，宜采用剖宫产术终止妊娠，采用硬膜外麻醉，产后腹部加压沙袋。 6.选择广谱足量有效抗生素控制感染，纠正心律失常，纠正酸中毒，监测血气、生化，控制输液量及速度，限盐。,围产期心肺脑复苏抢救规程,1.开放气道、清除喉头血液、分泌物、呕吐物 2.人工呼吸：面罩、加压给氧、气管插管、呼吸机 3.重建循环：心前区捶击、胸外心脏按压 4.开放静脉通路，行药物治疗：肾上腺素能药、碱性药 5.经上述处理5分钟无效，急诊剖宫取胎 6.保持脑灌注：应用血管活性药物，补液 7.心电监护，请内科会诊，协助抢救。,糖尿病酮症酸中毒的抢救规程,1、补液，纠正低血容量，常用生理盐水或5%葡萄糖溶液。 2、小剂量胰岛素持续静滴： 血糖13.9mmol/L,RI加入生理盐水，每小时5。 血糖13.9mmol/L,RI加入5%葡萄糖溶液，酮体转阴后，改皮下注射。 3、纠正水电解质紊乱及酸中毒。 4、持续胎心监护。,急性胎儿宫内窘迫抢救规程,1、积极寻找母儿双方原因：如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。 2、及早纠正酸中毒，静脉补液加5%碳酸氢钠250ml。 3、尽快终止妊娠：若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩。 宫颈尚未完全扩张，宫缩过强致胎儿窘迫情况不严重者，应立即停止滴注催产素或用抑制宫缩的药物，嘱产妇左侧卧位，吸氧（5升/分，面罩供氧）观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续吸氧观察；若无显效，应行剖宫产手术。 宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。,子宫破裂抢救规程,1.先兆子宫破裂：立即给以抑制子宫收缩药物（肌注哌替啶100mg，或静脉全身麻醉），立即行剖宫产术。 2.子宫破裂：在输血、输液、给氧、抢救休克的同时，尽快手术治疗。 若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能耐受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。 破口大、不整齐，有明显感染者应行子宫次全切除术。 若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切术。 3.术后给予足量有效抗生素。 严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。,产后出血,胎儿娩出后24h内出血量超过500ml。 原因：子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血机制障碍。 高危因素：多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；高龄初产妇或低龄孕妇；有子宫肌瘤剔除史；生殖器发育不全或畸形；妊高征；合并糖尿病、血液病等；宫缩乏力产程延长；行胎头吸引、产钳等助产手术助产；死胎。 产程处理： 第一产程注意水分及营养的补充，避免产妇过度疲劳，潜