急性哮喘评估和管理.ppt

,急救中心 熊二刚,概述,本幻灯片基于 英国胸科学会的指南。 国际通用指南是GINA哮喘防治全球创议 通过病历分析对哮喘治疗的相关知识点进行讲解 资料来源 医纬达,希望能在完成本单元练习后：,明白峰流量监测在急性哮喘中的作用 知道如何评估急性哮喘病人 知道何时进行更进一步的检查 知道如何治疗急性哮喘病人 能够识别在处理急性哮喘病人时可能出现的一些常见错误,患者甲，女性，26岁，因气短和喘息就诊。患者身高普通，既往有哮喘史，平素应用倍氯米松200g bd沙丁胺醇100g prn。已明确哮喘恶化的诊断，并测量了连续峰流量值：220 l/min, 200 l/min, 180 l/min。过去她没有进行过峰流量的测量。基于目前资料，应该怎样描述恶化的程度？ a 轻度 b 中度 c 重度 d 危及生命,测试1,患者乙，30岁男性，因哮喘发作就诊。心电图示电轴右偏，律齐，心率110bpm。之后给患者吸入了 2.5 mg的沙丁胺醇。查体发现患者意识变得模糊，几乎听不到呼吸音。下面那一项措施是恰当的？ a 安排紧急肺血管CT造影 b 检查动脉血气并安排床旁X胸片 c 继续目前治疗 d 快速静脉给予冲击剂量的氨茶碱,测试2,患者丙，40岁男性，哮喘发作治疗后，准备出院回家。测得峰流量是预计值的80%，现按需应用沙丁胺醇气雾剂缓解气短症状，同时还应用倍氯米松气雾剂和口服激素。在他出院前你应该添加哪些药物？ a 口服氨茶碱 b 异丙托溴铵气雾剂 c 白三烯受体拮抗剂 d 长效2受体激动剂,测试3,患者丁，26岁女性，哮喘发作。用定量气雾剂吸入倍氯米松1000g bd ，沙美特罗50g bd ，按需吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰流量变异值巨大，夜间易醒，喘息发作。她怀孕六个月。你将首先考虑下面的哪些药物治疗变动? a 添加白三烯受体拮抗剂 b 增加缓释氨茶碱 c 加大或改变吸入性皮质类固醇制剂或加用口服激素 d 添加口服2受体激动剂,测试4,下面哪个是急性重症哮喘的特点？ a 峰流量是最佳预测值的33-50% b 呼吸频率大于30次/分 c 发热38.5，频咳 d 讲话可连续成句 e 峰流量是预计值的75%,测试5,患者戊，22岁男性，因哮喘严重恶化两天前住院，在院吸入皮质类固醇激素、沙丁胺醇，口服皮质类固醇，感觉明显好转，现准备出院。下面哪项是他出院之前应该做的? a 停止口服皮质类固醇 b 安排一次6月内的门诊随访 c 安排家用吸入器 d 检查他的吸入方法，告知他的GP近期就诊,测试6,患者己，40岁男性，因哮喘发作而急诊。既往有哮喘病史。尽管采取了加强治疗，症状仍没有改善，血气分析显示PaCO2增高，下一步应该做什么？ a 静脉多沙普仑注射液 b 开始无创通气 c 执行紧急胸部理疗 d 寻求麻醉师支持,测试7,患者庚，男性，急性哮喘发作后康复中。目前峰流量很稳定，很少需要2受体激动剂，准备出院。他接受了两天40mg的泼尼松龙，氟替卡松250 g bd，沙美特罗50 bd，沙丁胺醇100 prn。 下面哪个是保证安全出院的最合适选项？ a 检查吸入方法，6个月后临床随访 b 检查吸入方法，2天内门诊复查，继续口服类固醇五天 c 检查吸入方法，2天内门诊复查，停止口服类固醇 d 检查吸入方法，一个月内门诊复查,测试8,对于危及生命哮喘发作的患者，哪项描述是正确的？ a 危及生命的哮喘发作病人总是极度呼吸窘迫 b 正常的二氧化碳分压是可放心的 c 峰流量小于预期的33%提示危及生命的哮喘发作 d 作为初始治疗，快速冲击剂量的静脉氨茶碱或舒喘宁是合适的,测试9,下面哪项提示中度哮喘发作？ a 发绀 b 寂静胸 c 低血压 d 心动过速,测试10,张先生45岁，有哮喘病史。他妻子打电话说他气短，喘鸣，并总是使用吸入器。你曾担心过他对自己健康的处理能力，因为他肥胖，并曾因哮喘发作住院 下面哪一项风险因素会发展为近乎致命或致命的哮喘? a 有鼻息肉过敏史 b 需要三种或更多种的哮喘药物，大量应用吸入剂，肥胖 c 有哮喘自我管理计划 d 最近一年接种过流感疫苗,讲 解,答案：需要三种或更多种的哮喘药物，大量应用吸入剂，肥胖,a 有鼻息肉过敏史 鼻息肉和过敏史都与哮喘的进展有关，但不是致命或近乎致命发作的危险因子 B 需要三种或更多的哮喘药物，大量应用吸入剂，肥胖 都是导致致命或近乎致命发作的危险因子 c 有哮喘自我管理计划 哮喘管理计划有改善健康的作用，特别是对那些中重度哮喘患者和最近有病情恶化的病人 d 最近一年接种过流感疫苗 每年注射流感疫苗有保护作用，没有使哮喘恶化的证据,知识点：致命或近乎致命哮喘发作,处于发展成近致命或致命的哮喘发作风险病人具有重症哮喘，不利行为或不良心理特征的组合。 重症哮喘可由下面的一个或多个识别： a 以前近乎致命的哮喘，例如曾经机械通气、呼吸性酸中毒 b 过去特别是一年内曾因哮喘住院 c 需要三种或更多种哮喘药物 d 大量应用2激动剂 e 对非甾体消炎药过敏 f 反复因哮喘到急诊室就诊，特别是在过去一年内,不利行为或不良的心理特征被认为是下列情况之一或更多： a 精神病，抑郁症或其他精神疾病，蓄意自伤 b 对治疗或监护的依从性低 c 没按要求复诊 d 自动离院 e 现在或近期大量镇痛药应用 f 否认 g 酒精或药物滥用 h 肥胖 i 学习困难 j 职业或收入问题 k 社交孤立 l 童年虐待 m 严重的家庭、婚姻或法律压力,你急忙赶到张先生家中，他妻子告诉你他已不适数天，频繁使用沙丁胺醇吸入，尤其是在白天，而夜间则难以入睡 下面哪项可以用来重症哮喘的评定： a 峰流量 b 体温 c 哮鸣音的程度 d 痰,答案：呼气流速峰值 PEF,A 呼气流速峰值峰流量测定是判定哮喘严重性的关键 体温发热可能提示潜在感染，但是不用来判定严重程度 哮鸣音的程度哮鸣音音量与哮喘恶化的严重程度没有相关性，一个寂静胸可能是致命哮喘的征象 痰量痰量可能是潜在感染的标志，但是不用来判定严重程度,知识点：峰流速的测定,理想的情况是，峰流速的测量结果与过去的最佳值或预计值比较。如果不知道此值，那么低于200 l/min通常提示严重的气道阻塞（非常瘦小的人除外），病人应当住院治疗。 哮喘的恶化可以依据峰流速的测量值分级 峰流速小于个人最佳值或预计值的33%，提示危重或致命发作 峰流速小于个人最佳值或预计值的50%，提示重度发作 峰流速介于个人最佳值或预计值的50-75%，提示中度恶化 和绝对峰流速值决定一个病人是否需要入院一样，你可以通过评估一组快速三次峰流速测定的末次峰流速粗略预测住院的天数：如果它比首次数值低，住院的时间可能超过末次峰流速比首次峰流速高的天数。,知识点：哮喘恶化,发展为致命或近乎致命哮喘的临床症状不同于重症哮喘的临床症状。所有需要急诊就诊的哮喘病人，都应安排他们行以下检查： 呼气流速峰值 症状和对自我治疗的反应 心率和呼吸频率 氧饱和度,下面列出英国胸科学会给出的哮喘恶化判断标准 致命或重度发作的患者也可能没有呼吸窘迫，也不一定具有以下所列举的全部异常。 出现任一条都是特征性的。,英国胸科学会 哮喘恶化标准,急性重症哮喘 下列之一： 峰流速介于最佳值或预计值的33-50% 呼吸频率30 per minute（Gina30次/分） 心率110 per minute 在一次呼吸间不能完成句子 哮喘中度恶化 症状较前增加 峰流速是最佳值或预计值的50-75% 没有急性重症哮喘的特点,近乎致命哮喘,升高的PaCO2和/或需要高通气压力的机械通气,危及生命哮喘,重度哮喘病人具有以下任一条： 临床症状： 意识水平改变 衰竭Exhaustion 心律失常 低血压 发绀 寂静胸 测量值 峰流速小于最佳值或预计值的33% 正常或高PaCO2 (4.6-6.0 kPa) PaO2 8 kPa SpO2 92% 呼吸无力,检查发现张先生休息时气短，不能完成句子，呼气最大流速是预计值的50%。过去曾因哮喘几次住院。平素服用 布地缩松800 g bd 氨茶碱225 mg bd PO 福美特罗12 g bd 沙丁胺醇prn via a spacer 你决定让他急诊住院。在等待救护车到达时你应该给予什么治疗？ 静脉沙丁胺醇 口服沙丁胺醇 经储雾器六次吸入沙丁胺醇 肌注500 g肾上腺素,答案：经储雾器六次吸入沙丁胺醇,Intravenous salbutamol 静脉沙丁胺醇通常仅用于危及生命的哮喘恶化。已经知道张先生的峰流量是其最佳值的50%，不能完成句子，说明是一次重症哮喘，但目前还不算危机生命 Oral salbutamol 沙丁胺醇很少用于口服，可用于慢性哮喘，但不用于急性哮喘恶化 Six puffs of salbutamol via a spacer 应用沙丁胺醇定量吸入剂已被证明是有效的吸入储雾器疗法。可以应用不同的治疗方法：从每5分钟一喷到一次用储雾器6喷 500 g of intramuscular adrenaline 这是针对过敏反应的治疗,知识点：哮喘恶化的治疗,吸入短效2激动剂，像沙丁胺醇，特布他林，左沙丁胺醇或perbuterol（吡布特罗） 是用于治疗急性哮喘和恶化的选择 联用吸入溴化异丙托胺和2激动剂吸入剂与单独应用2激动剂相比有显著的支气管扩张作用，可使重症或致命哮喘尽快康复、住院时间缩短 口服治疗不用于急性哮喘的治疗，静注沙丁胺醇仅限于对吸入疗法无效的致命哮喘发作病人,问题,尽管应用了沙丁胺醇和溴化异丙托胺，张先生的病情在到达急诊室时恶化。峰流量降低，气短加重（more breathless），以致不能吞咽药片。 下面哪项可最大程度降低严重发病率和病死率的风险？,六次吸入布地缩松 静脉注射氢化可的松50 mg bd 静注镁制剂 静注氢化可的松100 mg qds,答案：静注氢化可的松100 mg qds,六次吸入布地缩松 对急性重症哮喘，注射（ Parenteral ）应用皮质醇疗法是必须的. 静脉注射氢化可的松50 mg bd 对急性重症哮喘，胃肠外(Parenteral/静脉 )应用皮质醇疗法是必须的，但这个剂量太低了。如果不能口服，静脉应用氢化可的松的量应该是100 mg qds 静注镁制剂 单剂量静脉应用镁剂（1.2-2g稀释后，20分钟以上静注）是安全的且耐受良好，当病人没有改善时，镁剂适宜作为对更确切的支气管扩张剂的辅助用药。静脉应用镁剂只能经与高年资医师磋商后应用 静注氢化可的松100 mg qds 成人静脉应用皮质醇的正确剂量。注射类固醇疗法显示能降低死亡率、复发率、住院率和减低 2激动剂的需要 相应的成人口服类固醇的剂量是0.5 mg/kg/day ，大致相当于泼尼松龙40mg/day,知识点：类固醇治疗的疗程,少数几个研究关注了类固醇疗法的最适疗程。英国胸科协会指南建议，急性哮喘发作的病人应用至少五天，或直至痊愈。 实际上，严重哮喘恶化的病人需要超过五天的类固醇治疗，我们建议至少10天的系统性（全身systemic）类固醇治疗。 口服皮质类固醇可以在最长2-3周的应用后突然停药。如果病人口服皮质类固醇超过3周，那么应每2-3天逐减5mg.,知识点：静注氨茶碱,静注氨茶碱治疗哮喘重度恶化已经有很多年，但是静注氨茶碱的证据基础很少，可能是没有进行相关研究，最新版的英国胸科协会指南没有推荐应用。据信静注氨茶碱是有效的，我们建议用来治疗危及生命的哮喘发作，除非有禁忌症如心律失常 静注2激动剂，通常是沙丁胺醇或特布他林，至少应该有和静注氨茶碱一样好的效果，但目前没有好的大规模实验确定。 基于哮喘致死的病理学，危及生命的恶化的特点是气管管腔被浓稠的粘液阻塞。因此吸入支气管扩张剂穿透进入肺内的量非常有限，需要全身性应用支气管扩张剂来获得更好的效果。,Miss 张，16岁，哮喘。因气短到急诊科就诊。听诊发现双侧呼气性喘息音。她咳嗽，咯少量白痰，无胸痛。其他检查无阳性发现。治疗护士问你是否需要给病人行胸部X线检查。 下面哪项是需要进行胸部X线检查的迹象？ 喘息 呼吸急促 可闻及啰音 呼吸室内空气时氧饱和度94%,正确答案：可闻及啰音,喘息 喘息是所有严重哮喘恶化的常见表现，就喘息本身而言，不是需要进行胸部X线检查的指征 呼吸急促 是所有严重哮喘恶化的常见表现，就喘息本身而言，不是需要进行胸部X线检查的指征 啰音 可能提示潜在肺炎，这是需要进一步行胸部X线检查的指征。 呼吸空气时饱和度94% 氧饱和度92%是危机生命哮喘的迹象，提示需要行胸部X线检查。对于哮喘，氧饱和度94%不是胸部X线检查的指征，除非有临床征象提示需行鉴别诊断,知识点：胸部X线检查,不是所有的急性哮喘病人都需要胸部X线检查。需要胸部X线检查的主要指征是： 可疑气胸或纵膈气肿 可疑实变 危及生命的哮喘 初始化治疗失败 需要行机械通气,给Miss张 吸入了沙丁胺醇和异丙托溴铵，并送检了血液。Miss张 正常舒适，除了血象外还应该进行什么血液检查？ 肝功能 肌钙蛋白 电解质和血糖 D-二聚体,答案：电解质和血糖,对于一个哮喘急性恶化的病人，你应该测量血钾和血糖。这是因为沙丁胺醇能降低血钾水平和升高血糖。 该病例没有指征需要进行其他血液检查，除非她的状况或临床发现有改变。,尽管经过治疗，张小姐的峰流量跌落到预期的40%，她显得极度疲劳。你打算给她再吸入沙丁胺醇，但她父亲担心会不会药物过量。 如果她没有改善，你应该多长时间给她一次吸入沙丁胺醇？ 1、至少每30分钟一次 2、每日四次 3、一日两次 4、只一次。如果没有改善，你应该迅速由静脉给予冲击剂量的沙丁胺醇,答案：至少每30分钟一次,绝大多数急性哮喘病人会对吸入冲击剂量沙丁胺醇有反应。重复冲击剂量应该每15-30分钟一次 如果病人没有反应，可以按 5-10 mg/hr的速率持续吸入沙丁胺醇。一个证据综述显示可以使严重哮喘的病人肺功能少许改善并且降低住院率 对于严重急性哮喘，吸入异丙托溴铵与吸入2激动剂合用，显示更明显的支气管扩张作用，更短的康复时间，更低的住院率。对具重症或致命哮喘特点的哮喘病人，都应在吸入2激动剂基础上，联合吸入冲击剂量的异丙托溴铵-每次500 g， 每4-6一次 静脉给予沙丁胺醇不能用冲击剂量,知识点：静脉应用2激动剂,静脉2激动剂可能用于那些危及生命的哮喘患者，但对此应用有不同观点。英国胸科学会建议静脉应用2激动剂治疗应该限于：经雾化作用仍处于弥留状态的病人或机械通气病人，因为粘液堵塞可能减少通气，进而吸入的药物吸收减少 然而，一个系统综述发现，静脉短效2激动剂不比吸入剂更能改善 60分钟呼气峰值流量 对危及生命哮喘发作的病人应请训练有素的麻醉师紧急会诊，因为他们可能会有呼吸骤停且插管困难。,护士发现张小姐呼吸空气时的指脉氧是93%。你决定行血气分析，因为张小姐有一些致命哮喘的特点：疲劳，呼吸无力 血气分析显示:PO2 9kPa PCO2 5.5 kPa 血气分析提示？： a.她的状况稳定；正常 PaCO2与此适合 b.她的状况恶化；正常 PaCO2与此适合 c.她的状况没有改变；正常 PaCO2与此适合 d.结果不能令人信服 ，因为结果取决于进行血气测量时的吸氧浓度,答案：状况恶化；正常 PaCO2与此适合,对于急性哮喘发作的病人，低于正常的PaO2或正常高于正常的PaCO2是非常紧急的征象 病人需要紧急进行下一步的干预，因为病人具有致命哮喘的特点 除开血气，张小姐疲倦、呼吸无力的事实说明她的状况正在恶化,知识点：血气分析,对于气短的病人，你应该检查所有病人的氧饱和度，并对吸空气时饱和度92% 的病人行血气分析。 对致命哮喘发作的病人都应该行血气分析，而不用考虑氧饱和度的值。因为尽管吸氧浓度可能使PaO2的解释变得很困难，却对PaCO2的解释没有影响。,Miss Chen，32岁，昨晚因为哮喘恶化来院，你打算让她出院。 在让她出院前，应该满足下面哪项指标： a.没有气短，峰流量 75%预计值，吸入2激动剂不多于每四小时一次。 b.没有气短，峰流量 90%预计值或最佳值，吸入2激动剂不多于每八小时一次。 c.没有气短，峰流量 50%预计值或最佳值，吸入2激动剂不多于每四小时一次 d.仍有气短，峰流量 75%预计值或最佳值，吸入2激动剂不多于每四小时一次,答案：a.没有气短，峰流量 75%预计值， 吸入2激动剂不多于每四小时一次,在让一个哮喘恶化的病人出院前，他的理想状态应该是： 没有气短或喘息 峰流量 75%预计值或最佳值 吸入2激动剂不多于每四小时一次 你还可以监测峰流量的日变异率，出院前应该25%,解析,c没有气短，峰流量 50%预计值或最佳值，吸入2激动剂不多于每四小时一次 这个值说明，病人的哮喘还没有控制。 d仍有气短，峰流量 75%预计值或最佳值，吸入2激动剂不多于每四小时一次 尽管生理参数还不错，但留下的气短症状可能需要进一步的治疗或检查,知识点：峰流量日变异率,峰流量的变异率可以被计算： (最高峰流量-最低峰流量)/最高峰流量)x 100 病人出院前峰流量的日变异率应该25%。 哮喘恶化后，持续较高地峰流量日变异率(25%)预示复发和再住院几率较高,知识点：出院前常规推荐,下面这些可以降低住院率： GP两个工作日内的随访 出院前检查病人的吸入技术 给病人一个家用峰流计 给病人写好的哮喘管理计划,Miss Chen回家后，哮喘改善。几个月后，她吸入布地缩松400 g bd，按需吸入特布他林。但她的哮喘控制的并不理想，她还有气短。她计划6个月后妊娠。 如果哮喘还是没有控制，对她的GP来说，添加那种药物是最适合的？ 白三烯受体拮抗剂 口服氨茶碱 色甘酸二钠 长效2激动剂 口服泼尼松龙,答案：d.长效2激动剂,妊娠期应用白三烯受体拮抗剂的安全性资料有限。这些药物也许可继续用于在那些孕前用这些药物显著改善哮喘控制而不能通过其他药物达到效果的女性 按照英国胸科学会指南，下一步治疗是长效2激动剂 色甘酸二钠据认为妊娠安全，但不是下一步治疗合乎逻辑的选择。吸入激素和短效2激动剂后的下一步治疗是长效2激动剂 按照英国胸科学会指南，下一步治疗的最佳选择是长效2激动剂 口服类固醇能够用于哮喘和妊娠，但他们应该留着用于那些优化吸入疗法不能控制的病人，下一步治疗的最佳选择是长效2激动剂,知识点：阶梯管理概况,英国胸科学会建议阶梯方式的哮喘控制 病人应该以适合其哮喘严重度的阶梯药物开始治疗，如果症状持续不能控制则升一级阶梯治疗，维持在最低的治疗级别,Step 1: 轻度间断哮喘 短效2激动剂 Step 2:规律预防性治疗 添加吸入皮质类固醇200-800 g （丙酸倍氯米松或等效剂量）,Step 3: 初始增加治疗,增加长效2激动剂 (LABA) 评估控制效果: 如果对长效2激动剂反应良好，继续 如果长效2激动剂有改善，但尚不能控制，增加吸入类固醇至800 g/d（丙酸倍氯米松或等效剂量） 如果不能由长效2激动剂获益，停用，增加吸入类固醇至800 g daily,尝试增加吸入类固醇达2000 g daily （丙酸倍氯米松或等效剂量） 尝试添加第四种药物: 白三烯受体拮抗剂 缓释氨茶碱 2激动剂片剂,Step 4: 持续未控制,Step 5: 持续或经常应用口服类固醇,每日口服最低剂量的类固醇以维持适当的控制 维持2000 g daily高剂量的吸入类固醇（丙酸倍氯米松或相当） 安排专职看护 抗-IgE疗法 类固醇激发剂,重点： 通过记录症状和对治疗的反应，峰(呼气)流速，呼吸频率，心率和氧饱和度来评估哮喘的严重性 具有致命或近乎致命风险的哮喘病人有严重哮喘和不利行为或心理特点的组合 不是所有的病人都需要胸部X线检查，但是如果怀疑有并发症或者对初始治疗反应失败，影像学检查是必须的。 检查病人的吸入技术，确保后续的哮喘教育取得效应,临床小贴士 对于哮喘恶化的病人应尽早寻求高年资医师的帮助，因为哮喘病人可迅速变的更坏 解释血气结果时应谨慎，正常的PaCO2不一定令人放心。 警惕因急性哮喘就诊而呼吸轻微的病人，寂静胸是需要高年资医师帮助的指证 吸入器应该用氧气驱动，因为用压缩空气驱动时有稀释药物的风险 绝不静脉快速注射冲击剂量的氨茶碱或沙丁胺醇,患者甲，女性，26岁，因气短和喘息就诊。患者身高普通，既往有哮喘史，平素应用倍氯米松200g bd沙丁胺醇100g prn。已明确哮喘恶化的诊断，并测量了连续峰流量值：220 l/min, 200 l/min, 180 l/min。过去她没有进行过峰流量的测量。基于目前资料，应该怎样描述恶化的程度？ a 轻度 b 中度 c 重度 d 危及生命,测试1,患者乙，30岁男性，因哮喘发作就诊。心电图示电轴右偏，律齐，心率110bpm。之后给患者吸入了 2.5 mg的沙丁胺醇。查体发现患者意识变得模糊，几乎听不到呼吸音。下面那一项措施是恰当的？ a 安排紧急肺血管CT造影 b 检查动脉血气并安排床旁X胸片 c 继续目前治疗 d 快速静脉给予冲击剂量的氨茶碱,测试2,患者丙，40岁男性，哮喘发作治疗后，准备出院回家。测得峰流量是预计值的80%，现按需应用沙丁胺醇气雾剂缓解气短症状，同时还应用倍氯米松气雾剂和口服激素。在他出院前你应该添加哪些药物？ a 口服氨茶碱 b 异丙托溴铵气雾剂 c 白三烯受体拮抗剂 d 长效2受体激动剂,测试3,患者丁，26岁女性，哮喘发作。用定量气雾剂吸入倍氯米松1000g bd ，沙美特罗50g bd ，按需吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰流量变异值巨大，夜间易醒，喘息发作。她怀孕六个月。你将首先考虑下面的哪些药物治疗变动? a 添加白三烯受体拮抗剂 b 增加缓释氨茶碱 c 加大或改变吸入性皮质类固醇制剂或加用口服激素 d 添加口服2受体激动剂,测试4,下面哪个是急性重症哮喘的特点？ a 峰流量是最佳预测值的33-50% b 呼吸频率大于25次/分 c 发热38.5，频咳 d 讲话可连续成句 e 峰流量是预计值的75%,测试5,患者戊，22岁男性，因哮喘严重恶化两天前住院，在院吸入皮质类固醇激素、沙丁胺醇，口服皮质类固醇，感觉明显好转，现准备出院。下面哪项是他出院之前应该做的? a 停止口服皮质类固醇 b 安排一次6月内的门诊随访 c 安排家用吸入器 d 检查他的吸入方法，告知他的GP近期就诊,测试6,患者己，40岁男性，因哮喘发作而急诊。既往有哮喘病史。尽管采取了加强治疗，症状仍没有改善，血气分析显示PaCO2增高，下一步应该做什么？ a 静脉多沙普仑注射液 b 开始无创通气 c 执行紧急胸部理疗 d 寻求麻醉师支持,测试7,患者庚，男性，急性哮喘发作后康复中。目前峰流量很稳定，很少需要2受体激动剂，准备出院。他接受了两天40mg的泼尼松龙，氟替卡松250 g bd，沙美特罗50 bd，沙丁胺醇100 prn。 下面哪个是保证安全出院的最合适选项？ a 检查吸入方法，6个月后临床随访 b 检查吸入方法，2天内门诊复查，继续口服类固醇五天 c 检查吸入方法，2天内门诊复查，停止口服类固醇 d 检查吸入方法，一个月内门诊复查,测试8,对于危及生命哮喘发作的患者，哪项描述是正确的？ a 危及生命的哮喘发作病人总是极度呼吸窘迫 b 正常的二氧化碳分压是可放心的 c 峰流量小于预期的33%提示危及生命的哮喘发作 d 作为初始治疗，快速冲击剂量的静脉氨茶碱或舒喘宁是合适的,测试9,下面哪项提示中度哮喘发作？ a 发绀 b 寂静胸 c 低血压 d 心动过速,测试10,患者甲，女性，26岁，因气短和喘息就诊。患者身高普通，既往有哮喘史，平素应用倍氯米松200g bd沙丁胺醇100g prn。已明确哮喘恶化的诊断，并测量了连续峰流量值：220 l/min, 200 l/min, 180 l/min。过去她没有进行过峰流量的测量。基于目前资料，应该怎样描述恶化的程度？ a 轻度 b 中度 c 重度 d 危及生命 Correct answer: Severe PEF的值提示严重的恶化，病人应住院治疗。 如果快速三次峰流速测定的末次峰流速比首次数值低，住院的时间可能超过末次峰流速比首次峰流速高的天数 。This ratio峰流速的比率与峰流速绝对值一起，可以预测住院天数。 没有足够的资料判断是否是危及生命的发作，需要进行更多评估,测试1,患者乙，30岁男性，因哮喘发作就诊。心电图示电轴右偏，律齐，心率110bpm。之后给患者吸入了 2.5 mg的沙丁胺醇。查体发现患者意识变得模糊，几乎听不到呼吸音。下面那一项措施是恰当的？ a 安排紧急肺血管CT造影 b 检查动脉血气并安排床旁X胸片 c 继续目前治疗 d 快速静脉给予冲击剂量的氨茶碱 Correct: Check arterial blood gases and arrange a portable chest x ray 对于危及生命哮喘发作的所有患者，不管氧饱和度的值如何都应进行血气分析。 对所有气短的病人都应用指脉氧仪测定氧饱和度，并对呼吸空气时SPO2小于92%的患者测定动脉血气。 急性重度发作患者通常有电轴右偏和心动过速。在这个病例，尽管不能除外肺栓塞，急性哮喘还是最可能的潜在病因，需要优先处理。如果病人对治疗无反应后应考虑肺栓塞的可能。 继续目前治疗不是正确的应对措施，喘息音减弱并不安全。在这个病人，结合心动过速，提示病人状况恶化。 氨茶碱只能以20分钟以上速度缓慢静注。,测试2,患者丙，40岁男性，哮喘发作治疗后，准备出院回家。测得峰流量是预计值的80%，现按需应用沙丁胺醇气雾剂缓解气短症状，同时还应用倍氯米松气雾剂和口服激素。在他出院前你应该添加哪些药物？ a 口服氨茶碱 b 异丙托溴铵气雾剂 c 白三烯受体拮抗剂 d 长效2受体激动剂 Correct answer: Long acting beta 2 agonist 按照英国胸科学会指南，下一步治疗的最佳选择是长效2激动剂,测试3,患者丁，26岁女性，哮喘发作。用定量气雾剂吸入倍氯米松1000g bd，沙美特罗50g bd ，按需吸入沙丁胺醇。她哮喘控制不佳，峰流量变异值巨大，夜间易醒，喘息发作。她怀孕六个月。你将首先考虑下面的哪些药物治疗变动? a 添加白三烯受体拮抗剂 b 增加缓释氨茶碱 c 加大或改变吸入性皮质类固醇制剂或加用口服激素 d 添加口服2受体激动剂 Correct answer: Increasing or changing the inhaled corticosteroid preparation or adding oral steroids,测试4,目前不认为口服皮质激素致畸，而在此病例中哮喘造成孕母和胎儿的高风险。某些研究发现口服类固醇与孕期诱发高血压、先兆子痫、早产有关。 一项研究发现兔唇风险增高，但其相关度可疑。 孕期应用白三烯受体拮抗剂的安全性资料有限。 缓释氨茶碱可以应用，当然更适宜增加吸入激素的量以减少胎儿的暴露。由于孕期蛋白结合力降低，导致游离药物水平升高，故建议检测血药水平。 没有证据表明吸入皮质类固醇与先天畸形或不利的围产期预后有关。吸入皮质类固醇可减低孕期哮喘恶化风险及因此再住院的风险。 口服2受体激动剂会增加胎儿药物暴露水平，故极少应用。,下面哪个是急性重症哮喘的特点？ a 峰流量是个人最佳值或预测值的33-50% b 呼吸频率大于25次/分 c 发热38.5，频咳 d 讲话可连续成句 e 峰流量是预计值的75% Correct answer: Peak flow of 33-50% of best or predicted 下列特点提示重症哮喘： 峰流速介于最佳值或预期值的33-50% 呼吸频率30 per minute 心率110 per minute 在一次呼吸间不能完成句子,测试5,患者戊，22岁男性，因哮喘严重恶化两天前住院，在院吸入皮质类固醇激素、沙丁胺醇，口服皮质类固醇，感觉明显好转，现准备出院。下面哪项是他出院之前应该做的? a 停止口服皮质类固醇 b 安排一次6月内的门诊随访 c 安排家用吸入器 d 检查他的吸入技术，告知他的GP近期就诊 Correct answer: Check his inhaler technique and inform his GP of the recent admission 复诊应在2个工作日内进行并检查吸入技术。患者应配备峰流计和书面的哮喘管理计划。这些措施可降低再住院率。 对门诊病人来说，6个月时间太长。在一次哮喘事件后3个月时，患者处于重度哮喘发作的高风险期。 口服皮质醇应持续至少5天或直至康复。 通常，家用吸入器只用于那些经过最佳治疗包括口服皮质醇药物治疗而不能控制的患者。一般情况下这些患者需要由专业呼吸医师处方治疗。,测试6,患者己，40岁男性，因哮喘发作而急诊。既往有