胺碘酮的应用.ppt

胺碘酮最早于1968年作为血管扩张剂在法国上市, 用于心绞痛治疗 1976年,Rosenbaum首先在南非将其用于快速性心律失常的治疗, 并获得较好临床疗效 1985年, 美国FDA正式批准胺碘酮用于危及生命、反复发生的室性心律失常等 目前治疗房颤和房扑也是公认的适应证,胺碘酮电生理作用机制,广泛阻断钾通道 轻度阻断钠通道 阻断L型钙通道 非竞争性抑制和受体,胺碘酮属类抗心律失常药物 兼有4类抗心律失常药物作用,胺碘酮在我国应用已有20多年历史,其临床应用范围越来越广 从教学医院到社区医院都在用 国内有关胺碘酮应用的文献报告明显增多 19992007年共 1560篇 2006、2007两年 516篇 如何评价胺碘酮的抗心律失常作用 临床疗效？ 安全性？,临床医师对胺碘酮的认识,胺碘酮临床应用30年 第一个10年, 胺碘酮因剂量应用过大, 导致副反应严重且发生率高, 使应用走向低谷 第二个10年, 胺碘酮经历了临床应用的再认识和再评价后, 重新受到重视 近10年来, 大量的循证医学证实胺碘酮是一安全而又有很强疗效的药物, 开始了胺碘酮辉煌鼎盛时代,一、胺碘酮的临床疗效评价,（一）胺碘酮在房颤治疗中的应用,房颤治疗目标 控制心率 转复心律 预防血栓 胺碘酮在“心率和心律”控制方面具有举足轻重的作用,1. 控制房颤心室率,2006 年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意见: 类推荐: 无旁路的房颤患者, 心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮。 a 推荐: 其他方法不成功或有禁忌症时, 静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。 b 推荐: 用受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制心室率时, 可口服胺碘酮。 房颤合并预激旁路前传, 如血流动力学稳定, 可静脉注射胺碘酮。,2. 房颤复律时的应用,2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南 在房颤药物复律中作为a 类推荐：胺碘酮可以作为转复房颤的药物 另一个a 类推荐: 预先服用胺碘酮、心律平等药物, 对提高直流电复律的成功率和防止复发均有效。,胺碘酮的特点,转复率高: 用胺碘酮进行房颤转复的成功率45%95%, 平均成功率高达80% 一项荟萃分析总结了441例房颤转复的情况, 结果354例转复成功 胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、抑制房早发生、延长房室结的有效不应期, 故不需要联合应用地高辛、受体阻滞剂或钙拮抗剂,胺碘酮的特点,胺碘酮的应用使房颤转复的传统界限被打破:左房直径45mm, 或房颤持续超过一年者不再适宜房颤的转复治疗。 循证医学及临床资料均提示, 绝大多数的这类患者使用胺碘酮后能成功地转复, 并能维持窦性心律。,胺碘酮在维持“窦律”中的地位,CTAF试验（加拿大心房颤动试验） 是目前较大规模的胺碘酮维持房颤转复后维持窦律的研究（入选病人403例） 结果：窦律维持情况 1年 3年 5年 持续性房颤 95% 90% 82% 阵发性房颤 80% 57% 43% 目前认为，胺碘酮是维持窦性心律最有效的药物,3. 在围手术期房颤中的应用（1）,围手术期房颤发生率高 非心胸外科手术中房颤发生率约3% 心胸外科手术时房颤发生率达17%50% 50%发生在术后2d内, 3d后发生率迅速下降 围手术期房颤高发的原因 年龄常偏大,有不同程度心肌缺血和纤维化 对手术的担心与恐惧、手术创伤等，使交感神经张力及血液循环中儿茶酚胺水平剧增,3. 在围手术期房颤中的应用（2）,尽管部分围手术期房颤具有自限性, 但多数需要治疗 除受体阻滞剂之外, 胺碘酮在围手术期房颤中的防治作用逐渐受到重视 循证医学结果表明：口服及静脉给予胺碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生率, 不增加围手术期的并发症,（二）胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用,1.指南的推荐意见,2006 年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中提出: 胺碘酮是最有效的抗心律失常药物而被广泛应用 推荐意见有类和a类两种,类推荐 反复发作的多形性室速、不伴QT间期延长时, 应给予负荷量胺碘酮 因心肌缺血造成的复发性或无休止性室速、给予冠脉血运重建术和受体阻滞剂后, 应当静脉应用胺碘酮,a 类推荐,持续性单形性室速伴血流动力学不稳定, 复律不成功及其他药物治疗无效时,应选择静注胺碘酮 冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用胺碘酮 陈旧心梗伴左室功能不全的症状性室速,单用受体阻滞剂无效时，行胺碘酮+受体阻滞剂联合治疗 应当植入ICD的各种室速, 对不能或拒绝植入ICD 者, 可用胺碘酮替代治疗,胺碘酮的特点,标、本兼治 原因：恶性室性心律失常多与冠心病、心 肌梗死、心力衰竭等有关 治标：胺碘酮能有效地控制恶性室性心律 失常 治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、扩张血 管、改善心功能的作用,治疗各种室速及室颤总有效率高 Scheinman 报告：324例室速、室颤，胺碘酮治疗的总有效率达78% Levine报告：273例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治疗无效的室速伴低血压者,静注胺碘酮的有效率达40.3%,胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预防都有明显的疗效 重症心衰一级治疗中能有效降低死亡率 胺碘酮组死亡率 33.5% 安慰剂组死亡率 41.6% 胺碘酮对猝死幸存者行二级预防, 存活率高达78%, 而其他药物治疗组存活率仅52%,（三）胺碘酮在顽固性室颤心肺复苏中的应用,1.指南的推荐意见,2005年AHA心肺复苏和心血管病急救指南： 胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者, 可持续提高对电除颤的反应 与安慰剂和利多卡因相比, 胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤, 可提高近期入院的存活率 胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗,ARREST 研究,504例顽固性室颤在院外抢救时, 随机分为胺碘酮和安慰剂组 两组均接受标准的心肺复苏及其他治疗 胺碘酮组静注300mg胺碘酮, 然后静滴维持 比较两组从院外转运到医院时的存活率 结果：胺碘酮组44%, 安慰剂组34% 胺碘酮组入院时存活率提高近30% 结论: 多次电除颤无效的室颤患者, 静脉用胺 碘酮可显著提高院外抢救的存活入院率,典型病例,某男,62岁,因急性广泛前壁及下壁AMI于2008年2月19日入院 入院后行冠脉造影示“多支病变，行前降支中段支架植入术） PCI术后第3天21时45分突发室速，心率210次/分，随即用可达龙150mg静注，用药过程中突发室颤，即行电除颤, 效不佳 行“心脏按压+人工呼吸+静注可达龙+电除颤” 2小时用可达龙750mg、电除颤5次，终获成功,（四）胺碘酮在心梗合并心律失常治疗中的应用,指南的推荐意见,2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗治疗指南指出： 血流动力学稳定的心律失常( 无心绞痛、低血压、肺水肿等) , 静脉注射胺碘酮为首选 急性心梗后的快速室上性心律失常, 特别是房颤, 需要抗心律失常药物治疗时, 不宜长期应用类抗心律失常药物。胺碘酮属于首选药物,CAMIAT 研究 胺碘酮治疗心梗伴发心律失常研究,研究对象：心梗后645d伴频发或反复发作的室早患者，1202例, 随机分两组，随访2 年 胺碘酮组：606 例，口服胺碘酮负荷量两周后（10mg/kg/d）逐渐减量至200mg/d 安慰剂组：596 例 结果： 胺碘酮显著降低室颤及心律失常死亡的危险 48.5%（与安慰剂比较, p=0.016）,BASIS研究 急性心梗存活者心律失常药物研究,312 例心梗后伴发Lown 分级b 级的心律失常患者, 随机分组,随访1 年 个体化治疗组：100例, 类抗心律失常药物 胺碘酮组：98例,小剂量胺碘酮治疗(200mg/d) 对照组：114例,不接受抗心律失常药物治疗 结果： 与对照组比较, 胺碘酮降低总死亡率61%,降低心律失常事件发生率66% 与个体化治疗组比较, 胺碘酮降低总死亡率和心律失常事件的发生率约50%,二、胺碘酮的安全性评价,胺碘酮治疗需要负荷量和维持量,负荷量越大，起效越快 负荷量过大，药物不良反应增加 合适的负荷量起效快、且不增加毒副 反应 多大量合适？,胺碘酮的临床疗效及不良反应均与 其用量有关,为了缩短起效时间和提高疗效,胺碘酮所用剂量偏大 负荷量达37.8g,维持量1.2g/d 药物毒副反应发生率高,限制了 该药的临床应用,国外早年研究,致命性心律失常 即刻用胺碘酮300mg稀释后于10分静注完毕 如无效1015分后再用150mg 转复后改为静滴维持。初6h内以1mg/分速度给药，后18h内以0.5mg/分速度给药，24 h内用药总量一般控制在2000mg以内,胺碘酮使用剂量建议,胺碘酮使用剂量建议,恶性室性心律失常的预防： 起始负荷量8001600mg/d，分次服用，共23周 维持量一般不超过400mg/d，女性或低体重者可减至200300mg/d维持 对已置入ICD者，合用小剂量胺碘酮(200 mg/d)可以减少室颤或室速发作次数,胺碘酮使用剂量建议,房颤的治疗与预防 负荷量：600mg/d或400mg/d，分次服用714天 维持量：100300mg/d或200 mg/每周5次 病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮可有效地控制心室率,胺碘酮的不良反应,甲状腺功能障碍 肺毒性 心脏的不良反应 肠胃反应 眼睛的不良反应 皮肤的不良反应 中枢神经系统的不良反应,胺碘酮服用时, 甲状腺功能障碍最常见，约2-42%不等 原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4转化为T3，导致T4稍增高、T3稍下降 甲减发生率约 6% ，可用甲状腺素治疗 甲亢发生率 1%，治疗较难 碘不足的地区易引起甲亢 碘丰富的地区易引起甲减 一旦发现甲亢或甲减，就应立即停药,1. 甲状腺功能障碍,SAFE-Trial研究（亚课题）,612例心房颤动患者，系统观察甲状腺功能1-4.5年 结果： 甲减：胺碘酮组 5.5%，对照组 0.3%（p0.001） 甲亢：胺碘酮组 5.3%，对照组 2.4%（p=0.07） 结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期，老年男性多见 (Am J Med, 2007, 120:880),2. 肺毒性,胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化 发生率0.5-1.5% 多数发生在日服量600mg, 服用6 个月1年以上者 易感者日服200mg、服药13个月即可发病 预后 病情严重、预后差，死亡率达10%以上 轻者停药可恢复，但多数为不可逆性,3. 心脏的不良反应,发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低 过缓性心律失常：发生率2%5% 尖端扭转型室速：发生率1% 心功能恶化：发生率2% 部分患者静脉用药时可发生低血压 QT间期：QT 间期延长到550ms 时应减量, 延长到600ms 时应当停药,4. 肠胃反应,消化道反应：恶心、食欲下降、便秘等 发生率约30% 肝脏酶学升高：谷草转氨酶、谷丙转氨酶等升高到正常2 倍者, 发生率约15%30% 最严重的不良反应：肝炎和肝硬化 发生率约0.6% 减药有助于酶学更快地恢复，当肝脏酶学高出正常2 倍以上时应立即停药,5. 眼睛的不良反应,发生率 角膜微粒沉着伴畏光者 高达90% 强光下存在光晕者5% 发生视神经炎者1% 眼部反应常与用药剂量、服药时间及血药浓度高低有关 发生视