成人口服营养补充专家共识解读修订.ppt

2017年成人口服营养补充专家共识解读,1,背景,营养不良是个公共卫生问题，全世界每个国家都在采取积极的措施进行有效的防治。最近一项全球综述报告显示，各国医院患者及社区居民营养不良的患者病和发生率增较高。营养不良不仅对疾病临床结局造成不良影响，更增加了政府医疗经济成本。 ONS是一种有效的营养支持方式，许多研究和Meta分析均证实医院和社区医疗下营养不良人群普遍可以从ONS中获得包括营养、功能、临床和经济学方面的获益。 但是目前国内ONS的工作刚起步，因此，CSPEN组织专家根据目前国际上发表的临床研究及循证医学证据，结合专家经验，编撰成人ONS营养支持专家共识，为国内ONS规范化和标准化提供参考。,2,主要内容,一、ONS定义及适应人群 二、ONS在围手术期患者中的应用 三、ONS在老年人群中的应用 四、ONS在慢性疾病中的应用 五、ONS在肿瘤患者中的应用 六、ONS的组织管理 七、小结,3,ONS定义及剂量： 口服营养补充是以增加口服营养摄入为目的， 将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、 半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口使用。ONS是肠内营养的一种方式，其作为专用营养配方可以加强食物中蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量。 一般当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的50-75%时，提供口服营养补充作为额外的营养补充，ONS的剂量通常为400-900kcal/d。,4,推荐1：采用合适的筛查工具识别有营养不良或营养风险人群，住院患者使用NRS-2002，门诊或社区使用MUST，老年人使用MNA,1.蒋朱明，等. 中国临床营养杂志，2008,16（6）：335-337,中华医学会肠外肠内营养学分会认为NRS2002能够应用于大多数中国住院患者1。,我国的一项营养调查研究对2005年3月-2006年4月全国13个大城市19所三级甲等医院6个专科(神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、 普通外科、胸外科)的住院患者进行调查。结果发现，NRS-2002可用于大多数住院患者的营养风险筛查。,5,推荐2：营养不良或营养风险住院患者、能量和蛋白质摄入量较低的慢性疾病患者、需要高能量饮食患者、咀嚼和吞咽障碍患者、虚弱或食欲不振老年人以及接受手术或放、化疗的恶性肿瘤患者，均是ONS的适用人群,1.Stratton RJ et al. Pro Nutr Soc, 2010,69(4): 477-487; 2.Streicher M et al. Clin Nutr, 2016, In press;,6,推荐3：合理的ONS使各类适用患者群体在营养上、功能上、临床上以及经济学方面获益,ONS能够在自由进食的同时提高住院和社区患者的总能量与蛋白质摄入，刺激患者的食欲1,1.Gazzotti C et al. Age Aging, 2003, 32(3): 321-325,在一项前瞻性、随机、对照研究中，80名75岁以上有营养不良风险的患者随机分人对照组和营养补充组。结果发现，每日营养补充可维持患者的体重，提高总能量和蛋白质摄入，刺激患者的食欲。,7,ONS可改善体重减轻的结直肠癌患者的临床结局,Burden ST, Gibson DJ, Lal S et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017 Jan 3.,在一项单盲随机对照研究中，共纳入101例准备接受手术治疗的结直肠癌患者。干预组（n=55）接受250 mL/d ONS+饮食建议，对照组（n=46）仅接受饮食建议。结果发现，对于体重减轻的结直肠癌患者来说，术前接受ONS可减少术后感染和体重减轻，改善临床结局。,8,ONS能降低患者死亡率和并发症发生率1，且有经济学获益2,1.Deutz NE et al. Clin Nutr 2016,35(1):18-26；2. Elia M et al. clin nutr ,2016,35(2):370-380,在一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究中，共纳入652例营养不良的老年（65岁）住院患者，分为两组：标准护理+高蛋白口服营养补充组和标准护理+安慰剂组。结果发现，在90天的观察时间内，高蛋白ONS可改善患者的死亡率和营养状况。,一项系统性综述和Meta分析结果发现，在医院给患者进行标准口服营养支持有经济学获益。,9,主要内容,一、ONS定义及适应人群 二、ONS在围手术期患者中的应用 三、ONS在老年人群中的应用 四、ONS在慢性疾病中的应用 五、ONS在肿瘤患者中的应用 六、ONS的组织管理 七、小结,10,推荐4a：存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者，围手术期应用ONS； 推荐4b：预计围手术期不能正常进食超过达5-7d，或口服进食少于推荐目标量热卡和蛋白质的60%时，术前应给予ONS； 推荐4c：术前ONS可以维持或改善新辅助放、化疗患者的营养状况，有助于手术的进行和术后的康复； 推荐4d：术后早期恢复经口进食不能满足机体营养需求患者，推荐实施ONS支持，以增加热卡及蛋白质的摄入量。,11,Meta分析发现，ONS能提升血总蛋白浓度，降低伤口、肺部、泌尿系统等感染并发症率1,1.Liu M et al. Clin Interv Aging, 2015, 10: 849-858;,在一项Meta分析中，研究人员检索了PubMed, Embase和Cochrane上2014年5月之前发表的随机对照研究，对老年髋关节手术患者围手术期ONS对患者恢复的影响。结果发现，ONS能提升血总蛋白浓度，降低伤口、肺部、泌尿系统等感染并发症率。,12,许多国家营养学会在指南中均指出，对于存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者,如果预计围手术期不能正常进食超过5-7d，或口服进食少于推荐能量和蛋白质摄入量的60%时，推荐使用ONS。,1.中华医学会肠外肠内营养学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(9): 641-659; 2. Arends J et al. Clin nutr, 2016, In press; 3.Volkert D et al. Clin nutr, 2006, 25(2): 330-360.,13,营养不良肠癌手术患者术前应用高蛋白ONS后可降低手术部位感染性并发症1,1. Burden ST et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle, 2017, In press.,在一项单盲随机对照试验中，研究纳入了101例计划接受手术的结直肠癌患者，所有患者在术前随机分为两组。干预组：250 mL/d ONS （10.1 KJ和0.096 g蛋白/mL）联合饮食建议，对照组：只接受饮食建议。主要结局是分析患者手术部分感染或胸部感染情况。结果发现，营养不良的结直肠癌患者术前接受高蛋白ONS可降低手术部位感染性并发症。,14,术后营养不良的患者，推荐实施ONS支持，以增加热卡及蛋白质的摄入量,1. Arends J et al. Clin nutr, 2016, In press; 2. Rowan NR, Johnson JT, Fratangelo CE et al. Oral Oncol. 2016 Mar;54:42-6.,ESPEN指南推荐：接受手术治疗的癌症患者围手术若存在营养不良风险，推荐进行ONS支持。,一项基于195例高风险头颈癌手术患者的研究发现，围手术进行营养支持可显著降低手术并发症的发生风险，改善临床结局。,15,推荐5a：术前ONS至少使用10-14d，非限期手术患者推荐使用ONS直至相关营养指标得以改善或可以满足手术条件为止； 推荐5b：术后ONS应用至患者能够恢复正常饮食，通过日常膳食摄入达到机体营养物质的目标量时再停用。,16,国内外指南推荐：术前ONS至少使用10-14d1,2；术后ONS应用至患者通过日常膳食摄入达到机体营养物质的目标量时再停用3,1.Talwar B et al. J Laryngol Otol. 2016 May;130(S2):S32-S40; 2. August DA et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 Sep-Oct;33(5):472-500; 3.中国抗癌协会. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2016, 3(1):28-33.,17,推荐6：ONS的推荐剂量为饮食加ONS达到推荐机体日常能量及蛋白质需要量，或除日常饮食外ONS至少达到400-600kcal/d。 推荐7：重度营养不良患者、大手术创伤患者以及需要进行术后辅助放化疗的恶性肿瘤患者，推荐出院后继续ONS 2周至数月。,18,营养不良患者术后应给予ONS支持10周以上,1. Beattie AH, Prach AT, Baxter JP et al. Gut. 2000 Jun;46(6):813-8.,在一项随机对照研究中，101例术后营养不良的患者随机接受营养支持和常规饮食管理。结果发现，患者出院后营养状况持续下降2个月时间。而营养支持可改善患者的营养状况、生活质量和发病风险。,在我国一项随机对照研究中，114例胃肠恶性肿瘤患者术后随机接受饮食指导和饮食指导加ONS。结果发现，口服营养补充可显著改善术后90天患者体重和BMI，提高生活质量。,19,ONS可改善营养不良者的生活质量和营养摄入1,1.Parsons EL et al. Clin nutr, 2016, In press,在这项研究中，共纳入104名营养不良的疗养院居民，随机接受ONS和饮食建议干预12周。研究人员对ONS对参与者生活质量的影响。结果发现，ONS可有效改善参与者的生活质量和营养摄入。,20,富含能量和蛋白的小体积ONS可有效改善患者的营养状况，治疗营养不良,1. stange I et al. J am med dir assoc,2013,14(8):628.e1-e8,在这项随机、对照干预试验中，共纳入77名营养不良或有营养不良风险的养老院居民，随机分为干预组（IG）： 2125 mL ONS(600 kcal, 24 g 蛋白/d），对照组（CG）：常规护理。研究人员对低体积、富含能量和蛋白的ONS对参与者营养状况、身体功能和生活质量的影响进行了评估。结果发现，每天600kcal，24g蛋白质的ONS可有效改善参与者的营养状况和生活质量。,21,主要内容,一、ONS定义及适应人群 二、ONS在围手术期患者中的应用 三、ONS在老年人群中的应用 四、ONS在慢性疾病中的应用 五、ONS在肿瘤患者中的应用 六、ONS的组织管理 七、小结,22,推荐8：存在营养不良或营养不良风险的老年患者，应给予ONS来增加机体的能量和蛋白质摄入量，改善机体的营养状态，增加握力等机体功能，改善生活质量； 推荐9：ONS能增加老年患者体质量和瘦组织群含量，减少维生素及微量营养素的缺乏，改善机体的营养状态。,23,大约有5%-30%的家居老年人，6%-70%的养老院居民，以及20%-60%的住院老年患者存在着营养不良或具有营养不良风险1。,1.Guyonnet S et al. Clin Geriatr Med, 2015, 31(3):429-437; 2. Deutz ME et al. Clin Nutr 2016,35(1)：18-26.,一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中，纳入652例营养不良的成年（65岁）住院患者，研究分析了高蛋白口服营养补充对患者出院后复发和死亡率的影响。结果发现，口服营养补充可改善老年患者的营养状况，降低90天死亡率和复发风险。,老年人群有很大的营养不良风险，ONS可改善老年人群的营养状况，降低复发率和死亡率,24,ONS可改善肌肉减少症营养不良老年患者的肌肉质量和力量,1. Cramer JT et al. J Am Med Dir Assoc, 2016, 17(11): 1044-1055,在这项多中心、随机、双盲、对照临床试验中，共纳入330例年龄65岁营养不良和肌肉减少症患者。研究评估了ONS对参与者的关键营养素和肌肉质量以及力量的影响。,研究结果发现，ONS可改善老年肌肉减少症患者的力量结局。在轻度至中度肌肉减少症患者中，ONS可改善患者腿部肌肉的力量和质量。,25,推荐10a：老年痴呆患者应给予ONS来改善机体的营养状态，增加能量和蛋白质的摄入量，减少营养不良的发生； 推荐10b：髋部骨折和骨科手术的老年患者应给予ONS，ONS能降低老年手术患者围手术期并发症发生率和死亡 率，节省医疗费用，具有较高的经济效益； 推荐10c：蛋白质含量高的ONS，可减少老年患者压疮 的发生率。,26,ONS能降低老年患者并发症发生率和死亡率,节省医疗费用,具有较高的经济效益1,1.Elia M et al. Clin nutr, 2016, 35(1): 125-137,在这项系统性回顾和Meta分析中，研究人员对ONS的经济学效益进行了评估。,研究结果表明，临床上使用ONS具有经济性效益，可显著降低降低患者的住院治疗时间，也可降低患者的死亡率（差异不显著）。,27,围手术期ONS对老年髋关节手术患者恢复有益,1.Liu M et al. Clin Interv Aging, 2015, 10- 849-858,研究发现，围手术期ONS有助于老年患者髋关节手术后的术后恢复，增加总蛋白水平，降低并发症的发生风险。,28,康复期的老年患者每日使用2份高蛋白ONS时，出现压疮的比例明显下降1,1. Stratton RJ et al. Aging Res Rev. 2005,4(3):422-450,一项系统性回顾和Meta分析纳入了15项关于ONS和肠内营养的研究，研究人员评估营养支持对压疮发生率的影响。Meta分析结果发现，与常规护理相比，ONS与所有风险患者的压疮发生率显著降低有关。,29,主要内容,一、ONS定义及适应人群 二、ONS在围手术期患者中的应用 三、ONS在老年人群中的应用 四、ONS在慢性疾病中的应用 五、ONS在肿瘤患者中的应用 六、ONS的组织管理 七、小结,30,推荐11：慢性疾病存在营养不良或营养不良风险时，应选择合适的ONS或疾病专用型ONS进行营养补充。ONS能增加营养不良或营养风险的慢性疾病患者的体质量，减少瘦组织群和脂肪含量的丢失，改善机体的营养状态； 推荐12a：炎性肠病患者应使用ONS减少肠道炎性反应的持续活化； 推荐12b：糖尿病患者应用糖尿病专用型ONS对血糖无明显影响； 推荐13：慢性阻塞性肺疾病患者使用ONS应采取多次少量的方式来避免餐后呼吸困难和腹胀的发生。,31,减少慢性疾病患者瘦组织群和脂肪含量的丢失、改善营养状态，对原发病治疗以及改善预后具有积极作用1,1.Hamilton C et al. JPEN J Parenter Entereral Nutr, 2013, 37(6): 808-815;,研究人员对近几年ONS相关临床研究的Meta分析进行了总结，结果发现，ONS对营养不良人群具有改善营养状况、临床症状和身体功能等方面的获益。,32,ONS了显著缩短COPD患者住院时间、显著减少住院费用、显著降低30天再住院率1,1.Snider JT et al. Chest, 2015, 147(6)；1477-1484；,在一项研究中，研究人员对14326名COPD患者（使用ONS的住院患者和未使用ONS的住院患者按1:1匹配）进行了比较分析。结果发现，ONS的使用与COPD患者住院时间、住院费用以及30天再入院率的降低有关。,33,糖尿病专用型ONS在改善机体营养状态的同时，还能显著减低餐后血糖，改善长期血糖控制1,1. Mayr P et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2016 Jul;124(7):401-9.,在一项前瞻性、随机、双盲、平行组设计的研究中，受试者接受2 200ml/d的糖尿病特异性ONS或同等热量的标准ONS。研究结果发现，糖尿病患者使用专用型ONS支持在改善机体营养状态的同时，还能显著减低餐后血糖，改善长期血糖控制。,34,ONS可有效维持克罗恩病患者的病情缓解,1. Verma S, Kirkwood B, Brown S et al. Dig Liver Dis. 2000 Dec;32(9):769-74.,研究对克罗恩病患者接受正常饮食+ONS与单独正常饮食相比对患者疾病的长期管理影响进行了对比。结果发现，ONS对于克罗恩病患者来说安全、可耐受，并能减轻患者疾病活动度，有效维持疾病的缓解。,35,主要内容,一、ONS定义及适应人群 二、ONS在围手术期患者中的应用 三、ONS在老年人群中的应用 四、ONS在慢性疾病中的应用 五、ONS在肿瘤患者中的应用 六、ONS的组织管理 七、小结,36,推荐14：营养不良或营养不良风险的肿瘤患者，应首选进行强化营养教育；当经口进食无法满足机体营养需要时，则早期给予ONS； 推荐15：进行放化疗的肿瘤患者应使用个体化的营养教育或联合ONS来避免营养状态的恶化， 维持营养素的摄入，增加治疗的耐受性，减少放化疗的中断；,37,强化营养教育对改善肿瘤患者的营养状态具有重要作用1,2,1.Arends J et al. Clin Nutr, 2016, In press.; 2.Head and Neck Guideline Steering Committee. .au/australiawiki/index.php?,38,ONS能改善肿瘤患者的营养状态，提高肿瘤患者放化疗等治疗的耐受性，改善生活质量1,1.Ravasco P et al. J Clin Oncol, 2005, 23(7): 1431-1438,组1：饮食咨询组； 组2：蛋白补充组； 组3：自由进食组,研究纳入111例结直肠癌门诊患者，分析三组患者在放化疗期间的营养状况、并发症发生率以及生活质量。结果发现，饮食咨询和蛋白补充两种干预都可改善患者的营养状态，提高患者对放化疗的耐受性，改善生活质量。,39,放化疗期间早期个性化饮食咨询和教育对患者有益,1.Ravasco P et al. Am J Clin Nutr, 2012, 96(6): 1346-1353.,研究人员对一项随机对照试验的长期随访数据进行了分析，纳入的89例结直肠癌患者分为三组：组1（n=34）：个性化营养咨询和教育；组2（n=29）：营养补充+常规饮食；组3（n=26）：常规饮食。研究对三组患者在放化疗期间的营养状况、生活质量、晚期毒性事件进行了评估。结果发现，在放化疗期间，对患者进行早期个性化饮食咨询和教育可改善营养状况和生活质量，减少晚期毒性事件的发生。,40,推荐16a：ONS能增加肿瘤患者能量和蛋白质摄入量，改善机体的营养状态； 推荐16b：ONS能增加肿瘤患者放化疗耐受力，改善组织器官功能和生活质量； 推荐17：肿瘤患者可考虑使用含有鱼油等免疫营养成分的ONS。,41,ONS能显著增加体质量和能量摄入量，对肿瘤患者的情感、呼吸困难、食欲不振等生活质量也具有明显的改善1,1.Baldwin C et al. J Natl Cancer Inst, 2012, 104(5): 371-385;,Oral nutritional intervention and global quality of life metaanalysis. Meta-analyses with A) all studies and B) studies accounting for heterogeneity removed were performed,Oral nutritional interventions and weight gain meta-analysis. Meta-analyses of A) all studies and B) the studies accounting for heterogeneity removed.,在这项系统性回顾和Meta分析中，共包括13项研究1414例营养不良的癌症患