课件：肾输尿管结石的围手术期护理.pptx

肾 输 尿 管 结 石 的 围 手 术 期 护 理,泌尿外科 董程杰,概 述,尿石症是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿管结石称为上尿路结石，以青壮年多见，好发于20-50岁，肾结石常位于肾盂肾盏中，输尿管结石多来源于肾，结石常停留于输尿管解剖上的三个狭窄部位。,病因,1.性别和年龄 2.种族 3.职业 高温作业、飞行员、医生 4.地理环境 山区、沙漠、热带发病高，在我国南方北方 5.饮食和营养 6.水分的摄入 7.疾病 甲亢、痛风 8.长期卧床？ 9.用药,尿液因素 1.尿液中形成结石的物质过多： Ca 草酸 尿酸 2.尿PH： PH增加（碱性）- 磷酸盐结石 PH降低（酸性）- 尿酸 、胱氨酸结石 3.尿浓缩： 盐和有机物浓度增加 4.尿中抑制晶体形成的物质不足： 枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等。,病理生理,三个生理性狭窄,病理：与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程度等因素有关。 危害：直接损伤、梗阻、感染、恶性变 感染 结石 梗阻,病 理,梗阻 尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水 肾盂梗阻 输尿管梗阻 :结石位于输尿管下1/3处最多见 下尿路梗阻:可引起双侧肾积水,感染:结石常合并感染，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易使肾的感染发展为肾积脓 损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡 恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌 结石、梗阻、感染三者之间互为因果,上尿路结石-临床表现,肾和输尿管结石(renal and uretal calculi) 的主要临床表现是与活动有关 的血尿和疼痛.,疼痛 疼痛可分为钝痛和绞痛两类 钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重. 肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，忽发忽止,伴恶心呕吐. 当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆. 肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.,血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。疼痛伴血尿是上尿路结石的典型表现。 感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿,辅助检查,实验室检查 尿常规检查 血尿、脓尿，有时可有晶体尿 尿细菌培养 生化检查 测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酶及蛋白。测定24小时尿中的钙、尿酸、肌酐及草酸含量,影像学检查 泌尿系平片 能发现95%以上的结石 排泄性尿路造影 是诊断的最重要手段。阴性结石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数目、部位、大小及形态；了解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据. CT 对X-ray不显影的尿酸结石可以确诊,KUB(腹部立位平片),IVU,C T,B超 能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。 ECT 可判断泌尿系梗阻程度及双侧肾功能。,输尿管肾镜检查： 适用于其它方法不能确诊或同时进行治疗时。,输尿管镜,治 疗,病因治疗 只有少数人能找到结石病因 保守治疗 结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染 方法 大量饮水、饮食调节、控制感染、调节尿pH值，肾绞痛的治疗，中西医结合疗法,体外冲击波碎石（ESWL） 适应症 绝大多数上尿路结石均适应，肾和输尿管结石的首选方法 禁忌症 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖.,2019/8/6,23,可编辑,手术治疗 应注意手术前须了解双侧肾功能 有感染时先治疗感染 输尿管结石手术前应拍定位片 有原发梗阻存在时，应同时纠正 手术方式 非开放手术、开放手术,手术治疗 非开放手术： 1.输尿管镜取石或碎石术 2.经皮肾镜取石或碎石术（2.5cm的肾盂、肾盏结石） 3.膀胱镜取石或碎石术 开放手术：,（四）治疗及效果,开放手术 输尿管切开取石术 肾盂切开取石术 肾窦肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 肾部分切除术 肾切除术,肾切开取石,病例：,30床，王爱军，女49岁，以“左腰部疼痛伴反复发热半年余”为主诉入院。患者平素发热最高至39.0，于当地医院抗感染治疗，一直未见好转，一周前于我院查泌尿系彩超:左肾结石、左输尿管结石。入院时查体:38.6 心率：90次/分 呼吸：20次/分 血压：106/63mmHg 入院后进一步完善相关辅助检查，均提示该诊断。后于2013.12.23在全麻下行左肾盂输尿管切开取石术。,护理诊断,1.疼痛：与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关； 2.体液不足：与恶心呕吐和手术失血有关； 3.有感染的危险：与结石梗阻尿液淤积和侵入性诊疗有关； 4.知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。,护理目标：,1.病人疼痛减轻； 2.体液量能维持正常； 3.感染的危险性下降或未发生感染； 4.能说出形成尿路结石的致病因素、预防结石复发的方法。,护理措施,(一)非手术病人护理 1.促进排石（多喝水，适当运动） 2.肾绞痛的护理（卧床，654-2 度冷丁） 3.饮食调节（含钙结石，非钙结石） 4.用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液） 5.病情观察（尿石，T，心理状态） 6.心理护理,（二）体外冲击波碎石的护理 碎石前: 1.健康教育: 解释，术中体位，术后暂时性肉眼血尿 2.镇静，术前3天禁食产气食物，胃肠道准备 碎石后: 1.多饮水 2.止痛 3.观察：排尿、排石情况 4.健康教育：定时X线检查 ，两次间隔时间大于7天,（三）、手术治疗病人护理,术前： （1）心理护理 （2）术前准备：完善相关术前检查，术前一日备皮、备血、皮试等；术前一日下午口服恒康正清清洁肠道，晚八时禁食禁饮。输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位.,术后： （1）体位:术后去枕平卧6小时，病情稳定后上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利用引流。肾实质切开者，应卧床两周。 （2）输液和饮食：肠蠕动恢复后可进食；保证输液通畅并鼓励进食病人多饮水达每日30004000ml，血压平稳者可使用利尿剂增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的 （3）监测生命体征 心电监护床边监护34小时，测体温一日三次。,术后： （4）伤口的护理 勤观察伤口敷料，发现外渗及时通知医生予以更换。 （5）引流管的护理 保持通畅，勿打折、扭曲。 导尿管-观察尿液颜色、性状及尿量。女病人每日行会阴擦洗一次，男病人擦洗尿道口两次。 腹膜后引流管-术后每30分钟挤捏引流管一次，保持其通畅，若引流量较多，应及时通知医生进行相应处理。,泌尿系结石病人健康教育,泌尿外科结石病人健康教育,1、大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其在睡前或半夜饮水，效果更好； 2、解除局部因素：尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成； 3、预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进，鼓励长期卧床者进行功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出；,3、饮食禁忌： a、患有本病的患者饮食中应禁食含胆固醇高的动物肝脏、肾脏、脑、海虾等。 b、草酸钙结石患者少食含草酸、钙高的食品，如菠菜、油菜、海带、核桃、巧克力、芝麻酱、腌带鱼等。 c、草酸盐结石宜低草酸饮食最好不要喝 酒、浓茶、浓咖啡。 d、磷酸盐结石宜低磷低钙食物，少食蛋 黄、牛奶、骨头汤等，口服氯化铵使尿液 酸化，有利于磷酸盐的溶解。,4、适宜饮食： a、患有本病的患者饮食中 宜清淡、低蛋白、低脂肪为主。 b、饮食应多样化，富含营养和维生素的食物，如新鲜的蔬菜,黄瓜、豆角、绿豆芽；新鲜水果，如苹果雪梨、西瓜、葡萄等。,5、药物预防：口服溶石药物、减少维生素C的摄入、服药药物碱化尿液等； 6、复诊：治疗后，定期行尿液化验，线或超检查。观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛，血尿等症状及时就医。,定期复诊,【出院指导】,1. 饮食指导：根据结石的成分调整饮食,2、每日饮水量在3000-4000毫升以上，维持每日尿量在2000毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前