课件：一例社区获得性肺炎患者病例讨论.pptx

一例社区获得性肺炎患者病例讨论,病例概况,患者基本情况 女 81岁 体重45kg 住院时间9天（2017.12.232017.12.31）,主诉 咳嗽，伴发热7天,现病史,咳嗽，咳少量白色黏痰，伴发热，咽痛，无胸痛、咯血等不适，精神、食纳、睡眠一般，大小便尚可,既往史及个人史,既往有“肾上腺皮质功能减退症；慢性肾功能不全；肾性高血压；肺结核”病史，否认“糖尿病、冠心病”等病史，在家自服10年“强的松片”治疗，否认“肝炎、伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物，有“细胞色素C”过敏史，预防接种史不祥。 出生并成长于原籍，无长期外地居住史，无血吸虫及疫区接触史，无吸烟喝酒等不良嗜好。,入院体查,T 38.0 P 100次/分 R 22 BP100/60mmHg 神清合作，自动体位，痛苦面容，语言清晰，满月脸，咽部充血，双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许啰音。心前区无隆起，心尖博动正常，心界大小正常，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。,辅助检查,支、衣原体（-） 心电图：1.窦速 2.部分ST段异常,临床诊断,入院诊断,1.社区获得性肺炎 2.肾上腺皮质功能减退症 3.慢性肾功能不全 肾性高血压,出院诊断,1.社区获得性肺炎 2.肾上腺皮质功能减退症 3.慢性肾功能不全 肾性高血压 4.陈旧性肺结核 5.左肾囊肿 6.胸腔积液 7.腹腔积液 8.尿道综合症,诊治经过,12.24（D2） 患者诉咳嗽，咳少量白色黏痰，伴夜间发热，咽痛，腹部胀痛不适，双肺呼吸音增粗，双肺可闻及少许啰音,神清合作，自动体位，痛苦面容，语言清晰，满月脸，咽部充血。 查体：T 36.2 P88次/分 R19次/分 BP105/80mmHg 胸片：1.双上肺继性结核（活动性待查 2.支气管炎并左下肺肺炎？ 3 .胸膜少许粘连,诊治经过,12.25(D3) B超：1.双侧胸腔少量积液 2.腹腔少量积液 3.双肾偏少 4.双肾小结石 左肾多发 5.左肾多发性囊性结节 ALB 30.8g/L UA 499.0umol/L Cr 165.0umol/L（未见检验单居） 13:30 患者诉上腹部不适，伴恶心呕吐，加用胃复安、四磨汤、铝碳酸镁后未见缓解,诊治经过,12.26(D4) 患者咳嗽减轻，无发热，咽痛明显减轻，上腹部稍胀痛不适，精神、睡眠一般，食纳差。查体： BP 121/82mmHg,咽部稍红. WBC 19.03*109/L N 18.24*109/L N% 95.8% Hb 105g/L CRP 194.7umol/L BCN 13.5mmol/L UA 566.0umol/L Cr 157umol/L ALB 30.8g/L 医嘱予以输注白蛋白,诊治经过,12.28(D6) 患者腹泻，同时伴上腹不适，考虑左氧氟沙星副作用，停嘱。查体：BP 123/86mmHg,诊治经过,12.30（D8）患者诉尿频、尿痛，无腹泻，无咳嗽、咳痰，无发热，咽痛，上腹部稍胀痛不适，查体：咽部无充血，治疗上予以三金片口服。,诊治经过,12.31（D9）患者诉尿频、尿痛，无腹泻，无咳嗽、咳痰，无发热，咽痛，上腹部无胀痛不适。WBC 10.26*109/L N 8.92*109/L N% 87% Hb 92g/L PLT 320*109/L,尿常规正常，应患者要求办理出院。,主要治疗药物,患者体温变化,讨论,入院诊断： 社区获得性肺炎,一、抗菌药物选择的合理性,老年CAP的特点,CAP的诊断 1、社区发病 2、肺炎相关表现：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咳血；发热。肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。 3、影像学：胸部X线检查显示新出现的斑片状浸润性阴影、叶/段实变影、或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。,老年CAP的特点,老年CAP的危险因素 年龄相关变化 口腔卫生差 粘膜纤毛清除下降 免疫功能下降 其他危险因素 营养不良 低蛋白血症 最近病毒感染 卧床 吸入 最近抗生素治疗 存在慢性器官功能障碍综合征 (包括间质性肺疾病),老年CAP的特点,临床特点(1) 常合并多种慢性基础疾病如：COPD，慢性心衰，糖尿病，脑血管疾病，肿瘤或慢性肾功能不全等。 起病隐匿 表现为非特异性的健康状况恶化; 意识状态下降，活动能力降低，不适合社会性身心衰竭，嗜睡，食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，渴感下降，痛觉降低和低热，以及伴发病如糖尿病，心衰的恶化; 呼吸增快，心动过速是老年肺炎常见的早期表现。,老年CAP的特点,临床特点（2） 临床表现常不典型 患者可表现为虚弱，基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽。 40%-60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状。 严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，约20%-50% 老年CAP患者有神经系统状态的改变。,老年CAP的特点,常见病原菌 G-杆菌： 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 铜绿假单孢菌 流感嗜血杆菌等 G+球菌： 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌等 非典型病原菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌等 真菌 白色念珠菌 曲霉菌等,老年CAP的特点,病原学特点 老年人因其生理病理特点老年CAP的主要感染菌为G-杆菌，其次为G-杆菌和真菌，并可能存在多种细菌的混合感染。其中G-杆菌以肺炎克雷伯菌为主，G+球菌肺炎链球菌为主，近年来非典型病原菌和金黄色葡萄球菌有上升趋势。,老年CAP的特点,感染的危险因素 65岁 3个月内应用内酰胺类抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多种并发疾病,老年CAP的特点,肠杆菌感染的危险因素 养老院的老人 患有心脏病 多种并发疾病 最近应用抗菌药,2019/8/6,27,可编辑,老年CAP的特点,铜绿假单孢菌感染的危险因素 结构性肺疾病（支扩） 激素治疗 广谱抗菌药物治疗7天 营养不良,老年CAP的特点,特殊危险因素 误吸，一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险因素,老年CAP的特点,针对老年社区获得性感染患者，应选用覆盖G-杆菌、G+球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等致病原体有效的药物；老年社区获得性感染的临床表现不典型，病情重，并发症多，预后差。应尽早、足量应用抗菌药物，早期给予支持对症等综合治疗，以降低病死率，提高治愈率。,老年CAP的治疗,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,老年CAP的治疗,社区获得性肺炎诊断和治疗指南2016,二、抗菌药物用法用量的合理性,肾功能与抗菌药物的用法用量调整,成人Crcl的正常值 80120ml/min Crcl的计算方法 男性Crcl=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) OR Crcl=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/l) 女性=男性0.85,肾功能与抗菌药物的剂量调整,国家抗微生物治疗指南,肾功能与抗菌药物的剂量调整,国家抗微生物治疗指南,抗菌药物的PK/PD及其临床意义,大量研究显示 抗菌素的临床疗效与其抗菌活性（PD）和体内过程（PK）有关； PK/PD参数可以更准确地反映抗菌药物在体内的抗菌作用的时间过程； 根据PK/PD原理制定给药方案，可以达到更有效的清除病原菌，提高临床治疗效果； 防止在治疗过程中出现细菌产生耐药性,主要内容,PK/PD及相关概念 以PK/PD理论优化抗菌药物的应用,PK/PD及相关概念,PK ：机体对药物的作用属于药物代谢动力学（PK），包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程 PD ：药物对机体(包括病原体)的作用属于药物效应动力学(PD),包括药物在机体产生疗效的治疗作用和不良反应 PK/PD 研究是把PK 与PD 结合起来研究药物剂量相对应的时间-浓度-效应关系，可以反映药物-人体-病原体之间的关系,PK的主要参数,峰浓度(Cmax)：药物吸收过程中的最大血药浓度 血药浓度-时间曲线下面积(AUC）：反映药物进入血循环的总量，代表药物的生物利用度 表观分布容积(Vd)：是指当药物在体内达动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值,与药物的脂溶性和蛋白结合率密切相关 药物的消除半衰期 (T1/2) 清除率(CL),PD的主要参数,最低抑菌浓度（MIC）：是指抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度 TMIC 表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间 %TMIC 表示血药浓度大于MIC维持时间（h）占 2次给药间隔时间的百分比 最小杀菌浓度(MBC)：是能使活细菌数量减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度 抗菌素后效应(PAE) ：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应,根据抗菌药物的PKPD制定抗菌药物的临床用药方案，从而优化药物应用，促进抗菌药物的合理使用,PKPD是将药动学和体外药效学的参数综合，反映致病原-人体-药物三者之间相互关系,提高治疗效果 减少细菌耐药 防止毒副作用,抗菌药物的PK/PD分类,时间依赖性抗菌素的应用,这类药物疗效的评价参数为TMIC(或%TMIC 要清除病原菌，治疗药物浓度必须维持在MIC以上，维持的时间即浓度在MIC以上的时间甚为关键 在一般情况下，在临床当4050时间体内血药浓度超过了MIC时，药物的疗效达到最佳，但不同的药物各有差异,血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓当度，杀菌效应也不再增加,反而会增加药物的毒副作用和产生耐药性的风险,总药量不变通过增加给药次数可增加 TAM（%TMIC)可获得更高的细菌学疗效,-内酰胺类抗菌药物,此类药物包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯 类、头霉素类和单环类等 -内酰胺类抗菌药物的TMIC至少应为给药间歇时间的4050才能达到最佳的杀菌效果 此类抗菌药物通常需要通过增加给药次数或延长滴注时间来增加TMIC，以达到更佳的治疗效果 还需考虑药物的半衰期，如头孢曲松（半衰期长），每1224 h给药1次就能够持续维持有效的血浆药物浓度,-内酰胺类抗菌药物,碳青霉素烯类抗生素：如亚胺培南、美洛培南等 对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又存在PAE，因此临床应用该类药物时理论上可适当延长药物给药间隔时间，采取每日2-3次的给药方案 很多研究结果表明，通过增加给药次数或延长滴注时间可以得到更好的治疗效果 有研究表明，持续24小时静滴某些-内酰胺类抗菌药物可取得更好的治疗效果，但药物的理化稳定性问题限制了其临床上的应用,浓度依赖性抗生素,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效 在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量,浓度依赖性抗生素,评价浓度依赖性药物杀菌作用的PK/PD的参数主要有： 药时曲线下面积/最低抑菌浓度 (AUC 0-24h/ MIC) 血药峰浓度/最低抑菌浓度 （Cmax/ MIC),浓度依赖性抗生素,动物实验与临床