课件：血液透析患者的用药指导.pptx

血液透析患者的用药指导,复旦大学附属中山医院血液净化中心,XXX,正确用药合理指导,目 录,HD患者药物代谢特点 HD患者药物使用特点 HD/CRRT患者药物使用策略 HD患者常用药物分类使用方法,代谢特点,使用特点,使用策略,使用方法,第一部分 HD患者药物代谢特点,PART 01,正常代谢,影响因素,HD特点,药物清除,正常情况下药物代谢情况,HD患者药物代谢的特点,肾功能不全状态,肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群,酸中毒,营养不良,贫血,HD患者药物代谢的特点,透析本身对药物的清除,透析是治疗终末期肾脏疾病的有效方法之一.但它在清除肾病患者体内累积毒物的同时,也清除了部分药物,弥散,吸附,对流,易,难,分子量500道尔顿,分子量10000道尔顿,与蛋白结合率90%,与蛋白结合率低的,脂溶性药物,水溶性药物,体内分布容积大的,体内分布容积小的,透析后给药,透析前给药,HD对药物代谢（清除）的影响,分子量小、分布容积小和水溶性药物易经透析清除 如果药物的透析清除率30%，则必须考虑在透析中给予补给剂量以保证其有效的药理学效应,HD对药物代谢（清除）的影响,影响HD对药物清除的因素,第二部分 透析患者药物使用特点,PART 02,药物相关不良反应发生率高达10%,HD患者的用药特点,第三部分 HD/CRRT患者药物使用策略,PART 03,药物说明书,药物浓度监测,研究文献,药物临床效果监测,HD患者的用药策略,HD患者的用药策略,终末期肾病患者如非透析，其药物用量仅只能为正常剂量的25%50%,根据肾功能估计药物用量,HD患者的用药策略,补充方法： 药物补充剂量=（药物理想血浆水平目前血浆水平）分布容积体重（kg） 简易方法： 每天一次给药者 于透析后给药，剂量适当提高 每天多次给药者 透析结束后追加给药，可以参照正常剂量给药（毒性小的药物，毒性大的药物建议减半应用）,HD患者的用药策略,治疗药物,监测,一些特殊药物必须监测药物浓度,有条件者应进行药物浓度监测,如地高辛、环孢素、FK506、某些精神类药物等,HD患者的用药策略,抗生素,如阿米卡星、妥布霉素、头孢克洛、头孢拉定、头孢他啶、呋喃妥因、SMZ、青霉素、阿莫西林和氨苄西林PD时无需补充 阿昔洛韦、阿糖腺苷、氟胞嘧啶等HD时需补充,需要补充者,无需补充的,如头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、林可霉素、红霉素、万古霉素、新青霉素I-III、四环素类、两性霉素、酮康唑、咪康唑等,HD患者的用药策略,抗高血压药,如甲基多巴、卡托普利、依那普利、阿替洛尔、美托洛尔、二氮嗪、米诺地尔等,需要补充者,无需补充的,如可乐定、哌唑嗪、拉贝洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、肼屈嗪、硝普钠、硝苯地平、维拉帕米等,根据血压水平调整剂量 透析当天先不用，待透析结束后再根据血压应用 透析当天如透前血压高，可适当选用短效降血压药 蛋白结合率低的药物需透后补充剂量,HD患者的用药策略,抗心律失常药物,如N-乙酰普鲁卡因胺、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁等,需要补充者,无需补充的,如胺碘酮、利多卡因等,经肾排泄的药物应从小剂量开始应用，逐渐调整剂量，至心律失常消失和副作用出现,HD患者的用药策略,镇痛镇静药 多经肝脏代谢，一般不用调整剂量 慢性肾功能不全时此类药物的疗效和毒性作用的敏感性增加，应减量使用，根据临床反应调整剂量 肾衰竭患者盐酸哌替啶长期应用易诱发癫痫，应避免长期应用 镇静药多是脂溶性、高蛋白结合，但肾衰竭时敏感性增强，且因尿毒症患者常伴反应迟钝、嗜睡，难以观察副作用，应适当减量或避免长期应用 三环抗抑郁药的副作用增加，首剂量应小，然后再逐渐增加至有效剂量 锂剂为水溶性、经肾排泄，治疗/毒性作用范围窄，应减量使用,HD患者的用药策略,药物或其代谢产物在肾衰竭时可蓄积，引起低血糖或乳酸性酸中毒等严重并发症 磺酰脲类药物的非活性代谢产物降糖作用弱，可不减量或适当减量 二甲双胍主要在肾脏清除，肾衰竭可蓄积引起乳酸性酸中毒，应慎用 阿卡波糖常无需减量 激素类 甲泼尼龙和泼尼松需补充 可的松和泼尼松龙无需补充,内分泌及代谢药物,HD患者的用药策略,其它药物 消化系统 需补充： 雷尼替丁 无需补充：西咪替丁、甲氧氯普胺 其它 无需补充：秋水仙碱、吲哚美辛、萘普生、保泰松、速尿等 需补充：茶碱、环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等,HD患者的用药策略,第四部分 HD患者常用药物分类使用方法,PART 04,调节血压用药,控制血糖药物,纠正贫血用药,外用药,紊乱治疗用药,营养支持用药,抗凝药,MHD患者常用药物,2,纠正贫血用药,4,慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药,6,营养支持用药,1,调节血压用药,3,抗凝药,5,控制血糖药物,7,外用药,MHD患者常用药物,2,纠正贫血用药,4,慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药,6,营养支持用药,1,调节血压用药,3,抗凝药,5,控制血糖药物,7,外用药,高血压用药,高血压是CKD患者最常见的共患病；而在中国CKD患者中，高血压不仅患病率高，而且达标率低 高血压控制不佳可使肾功能进一步恶化，并进一步升高心血管事件风险和心血管死亡风险 GBD 2010中国研究显示：高血压是中国CKD患者的主要致死原因 以上证据提示：CKD患者需要重视高血压的管理,高血压用药,MHD血压控制在多少呢？,静止坐位测量23次，早晚各1次，取1周12个以上数值均值。高危人群140/90mmHg,家庭自测,动态血压监测收缩压130 mmHg，家庭血压监测收缩压140 mmHg与预后不佳有关,动态血压,K/DOQI血压控制达标值： 透前血压140/90 mmHg，透后血压130/80 mmHg,动态血压正常值： 24h 130/80mmHg，日间135/85mmHg，夜间120/70mmHg,MHD高血压常见原因,RAAS激活：超滤脱水 外周血容量，RAAS，肾素、血管紧张素分泌，血管阻力和血压,交感神经活跃，血浆儿茶酚胺浓度，促进钠重吸收,内皮细胞功能不全：血管收缩因子内皮素1(ET-1）失衡,动脉钙化、 血管顺应性下降,其他：肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症,容量控制不良，水分蓄积,促红素的应用 继发性甲状旁腺功能亢进,MHD 高血压,高血压用药,药物治疗不是高血压治疗全部！,是一个综合长期甚至终生治疗 生活方式的改变最重要-控制血压基础和前提 危险因素的控制-活动、饱食、情绪激动、精神紧张、寒冷、失眠、吸烟、饮酒、喝咖啡 血液净化治疗 药物治疗 手术治疗,MHD合并高血压的药物治疗,降压药,利尿剂,-阻滞剂,钙通道阻滞剂剂(CCB）,-阻滞剂 (BB),血管紧张素转化酶抑制剂ACEI,血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ）,ESRD患者高血压用药策略,ESRD患者80-90%以上有不同程度的高血压 绝大多数都需要联合用药，长期口服 较常用的联合方案是CCB+ACEI/ARB+受体阻滞剂 酌情增减剂量，不要随意停止治疗或改变治疗方案 控制血压对降低尿毒症患者心脑血管疾病死亡率具有重要作用,正确服用降压药,正确测量血压，血压控制在140/90mmHg内 按照医嘱按时服用，规律服药、让降压药的血液浓度稳定 按照血压波动规律服药，降压药应该在高峰到来之前服用，即早起后和下午4-5点服药最好 吃药别忘监测血压并记录 没有症状也要吃药，高血压治疗应根据患者的血压水平，而不是症状的有无。,正确服用降压药,上午透析的高血压患者，停服早上一次的高血压药 下午透析的患者，停服中午一次高血压药 停用降压药后发生严重的血压上升，则不能停药 多数患者随着充分透析和水分清除，血压会逐渐恢复正常，要注意调整高血压药物防止低血压,HD中低血压,Am J Kidney 2001.38(4 Dis, suppl 4):S11-S7,定义,SBP20mmHg，同时伴随 头晕、视物不清、抽搐或疲劳等症状,IDH是血液透析治疗中的一个重要并发症，占治疗并发症的20%30,危险人群,老年患者 糖尿病患者 原发或继发自主神经障碍患者 晚期尿毒症患者 心脏结构损害 心律失常 心包疾病,常见HD中低血压发生的原因,透析中低血压,心排出量降低,血管扩张,透析中进食 组织缺血,心功能减退 心律失常,自主神经功能障碍,膜的生物不相容性,有效血容量降低,透析液温度升高,炎症,醋酸透析液,HD患者升血压用药,用药目的： 针对血透过程中由于外周血管阻力降低而引起的血压下降 防止老年患者透析后直立性低血压的发生 作用机理： 激动植物神经受体 代表药物：盐酸米多君,盐酸米多君HD中的应用,于透析开始前30min或开始后15-30min服用5mg，如果透析中收缩压升高幅度不足20mmHg，可加服5mg 首次用药效果不佳者，可于透析开始前/后及透析中增加剂量 用药后透析中出现收缩压高于140mmHg或舒张压高于90mmHg，则逐步减少透析开始前/后及透析中的剂量。 1次透析服用总量不超过20 mg,MHD患者常用药物,2,纠正贫血用药,4,慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药,6,营养支持用药,1,调节血压用药,3,抗凝药,5,控制血糖药物,7,外用药,纠正贫血药物,红细胞生成素 （EPO) 造血原料（铁、叶酸、维生素B12）,分类,ESAs的治疗靶目标,Hb110g/L，但不推荐130g/L以上 依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整 如：患者体力工作重，维持在110-120g/L 高龄透析活动量不大，100g/L可能就够了,ESAs的初始剂量,对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100IU/kg每周3次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药,初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加1020g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/L,ESAs的剂量调整,定期监测Hb ：ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD 5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次 推荐在ESAs治疗1个月后再调整剂量：应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量,2019/8/6,45,可编辑,ESAs的给药途径,与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量 接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药 非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药,ESAs的给药途径,皮下注射比静脉注射更有效，皮下注射注意变换每次注射部位 静脉注射：透析结束时，将促红素抽吸干净，由静脉壶推入，再抽吸2毫升空气再次注入静脉壶将残余管腔内的药液注入,ESAs治疗的不良反应,高血压 注射部位疼痛 血栓-栓塞事件 皮疹及过敏反应 高钾血症 高钙血症,癫痫发作 头痛 透析器清除率降低 肌痛和输液样综合征 流感样症状 其他：内膜增生和随后的血管狭窄、心悸、虹膜炎样反应、脱发等,ESAs使用注意点,必须保持冷藏 皮下注射的吸收比静脉推注好，注意评估注射部位 注意血压 监测Hb维持在11g/dL-12g/dL之间 效果不佳应检查铁储备，必要时补充铁剂 分析治疗效果不佳原因,ESAs使用注意点,主要不良反应是血压升高，偶可诱发脑血管意外，癫痫发作。其它如瘙痒、发热、恶心、头痛、关节痛、血栓等 某些血液透析难以控制的高血压患者,纠正贫血药物,ESAs治疗的辅助治疗 补充铁剂,接受ESAs治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值 血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径 蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂；补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁,纠正贫血药物,VS,非HD且铁缺乏相对较轻患者可采用口服方式补铁 HD患者或缺铁明显或口服补铁效果不明显、不能耐受的患者可采用静脉补铁 对于HD患者，血清铁蛋白200g/L时，说明体内铁绝对缺乏，缺铁程度较重，采用口服补铁很难达到铁平衡，因此优先推荐静脉补铁,口服铁剂,静脉补铁,静脉铁剂补铁怎么补？,静脉给药需预防过敏反应 铁剂分子量大，不能通过透析膜，可以在血泵前补液口输入 透析开始至少90分钟后开始静脉滴注 定期检测铁蛋白，复查铁指标最好停用铁剂1周以上,纠正贫血药物,静脉铁剂首次使用怎样做过敏试验？,配制方法：蔗糖铁100毫克/5毫升加入生理盐水100毫升 初次使用，需注意询问患者有无药物过敏史，哮喘病史 先给予小剂量，大约25mg，至少30分钟以上滴注完毕 观察30分钟-60分钟，无不适反应，继续完成余下的75mg，速度应保持慢滴 出现急性类过敏现象立即停药，必要时予以激素、肾上腺素等药物治疗。,纠正贫血药物,铁剂在肾性贫血患者中合理用药评价标准,铁蛋白处于绝对缺乏状态，即非血液透析患者铁蛋白少于100g/L,血液透析患者铁蛋白少于200 g/L必须补铁 铁蛋白少于200 g/L的血液透析患者优先使用静脉铁 铁蛋白大于500 g/L的患者慎用静脉铁剂 铁蛋白大于800 g/L的患者铁负荷过量，禁止补铁 全身活动性感染者，禁止补铁 单纯口服补铁患者补充元素铁至少200mg/d 透析患者的铁蛋白浓度目标值维持在200-500 g/L,叶酸 维生素C 维生素B12,有利于铁的吸收 补充造血所需原料 口服,纠正贫血药物,MHD患者常用药物,2,纠正贫血用药,4,慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药,6,营养支持用药,1,调节血压用药,3,抗凝药,5,控制血糖药物,7,外用药,抗凝药-欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG）,指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素 。 与普通肝素比较，低分子肝素更安全 、便于使用 且治疗效果相当 。 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢 、减少高钾血症 和减少透析失血 。,证据水平 A,证据水平 A,证据水平 A,证据水平 B,证据水平 B,证据水平 B,证据水平 C,低分子肝素用于血液透析抗凝治疗,血液净化标准操作规程（SOP 2010） 低分子肝素：一般给予60-80IU/kg ,治疗前20-30min静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT 患者可每4-6 小时给予30-40IU/kg iv，治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少。 无需常规APTT及ACT监测 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。 对于年龄75岁的老人或肌酐清除率30 ml/min 的患者, 酌情减量,抗凝禁忌,肝素或低分子肝素 1. 患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史 2. 患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT) 3. 合并明显出血性疾病。 4. 有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性50% 的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶活性 50% 后，再使用肝素或低分子肝素。,MHD患者常用药物,2,纠正贫血用药,4,慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药,6,营养支持用药,1,调节血压用药,3,抗凝药,5,控制血糖药物,7,外用药,CKD-MBD,钙磷代谢紊乱 是CKD-MBD的重要病理生理学特征 显著增加CKD-MBD患者的骨折风险 高磷血症显著增加患者死亡风险 合理补充钙和维生素D： 显著改善CKD-MBD患者的钙磷代谢紊乱 显著改善CKD-MBD患者骨骼健康水平 不增加肾病进展风险,继发性甲状旁腺增生机制及对策,低钙血症-CsSR激动剂 活性维生素D低下-活性VitD FGF23 高磷血症-磷结合剂,控制透析患者高磷血症的3D原则,Diet： 低磷饮食 Dialysis： 充分透析，调整透析方案 Drugs： 使用磷结合剂,CKD患者钙、磷、iPTH的控制目标,*当血清蛋白低于40 g/L时，建议采用校正钙。 校正钙 mg/dl = 血清总钙 mg/dl +0.8 x (4-血清白蛋白浓度g/dl)；,中华医学会肾脏病学分会 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导,钙磷代谢药物,注意 每月化验血钙、血磷、PTH，超出正常范围需停药,含钙磷结合剂的优缺点,含钙磷结合剂使用方法及注意事项： 建议每日元素钙总量(包括饮食) 不超过2000mg。对于每日元素钙摄入量超过2000mg、血钙超过正常范围的患者，降磷治疗建议使用非含钙磷结合剂。,中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,非含钙磷结合剂的优缺点和使用剂量,*盐酸司维拉姆,*盐酸司维拉姆：1200或1600mg，tid,药物初始使用剂量推荐,Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print,1.碳酸镧中国剂量：500mg/片；司维拉姆中国剂量：800mg/片,MHD患者常用药物,2,纠正贫血用药,4,慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药,6,营养支持用药,1,调节血压用药,3,抗凝药,5,控制血糖药物,7,外用药,控制血糖药物,教育患者遵医嘱注射和调节胰岛素 定期监测血糖 教育并确认患者知晓低血糖的表现和危害 透析过程中易发生低血糖的患者，建议调整透析前注射胰岛素剂量，并备好糖块和巧克力。 透析过程中易发生低血糖的患者，可监测透析中的血糖并及时进食 因透析治疗干扰进食的应予以调整进食时间和服药时间,MHD患者常用药物,2,纠正贫血用药,4,慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药,6,营养支持用药,1,调节血压用药,3,抗凝药,5,控制血糖药物,7,外用药,死亡风险比,血清白蛋白水平达标可以降低死亡风险。K/DOQI指南建议，透析患者血清白蛋白目标水平应为40克/升。,，NKF K/DOQI 2000（美国肾脏基金会，慢性肾脏病临床实践指南）美国肾病杂志,2000,35(suppl 2);s20-22.,56920例血液透析患者，超过60%患者有蛋白质-能量营养不良,血清白蛋白（克/升）,，袁伟杰，中华医学会肾脏病学分会2013年会报告,复方-酮酸片,含4种酮氨基酸钙、一种羟氨基酸钙和5种氨基酸 通常用于肾小球滤过率低于25ml/min的患者 配合低蛋白饮食（成人每日蛋白质摄入量为40g或40g以下），预防和治疗因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害,营养支持用药,复方-酮酸片,用法用量 口服 一日3次，一次48片，用餐期间整片吞服。每片含钙量1.25mmoll=50mg,如每日24片即补充了1200mg元素钙。必要时遵医嘱。此剂量是按70kg成人体重计算的。 定期监测血钙水平，防止高钙血症 对于肾小球滤过率低于每分钟25毫升的患者，本品配合不 超过每日40克（成人）的低蛋白饮食，可长期服用。,营养支持用药,左旋肉碱（左卡尼汀）,HD3个月以上的尿毒症患者中，90%患者有血浆肉碱水平降低 肉碱缺乏的主要原因： 摄入减少：食欲减退 合成减少：肾脏是合成肉碱的脏器之一 肾衰时肉碱合成减少,营养支持用药,左旋肉碱（左卡尼汀）,作用原理：促进脂质代谢 可以改善心肌的氧化代谢和能量代谢，加强心肌收缩力，改善心脏功能 减少心律失常的发生 低血压的改善 提高骨骼肌内肉碱的含量，使肌肉脂肪氧化得到改善，从而使透析中肌肉痉挛的发生率明显减少,营养支持用药,透析中低血压 肌肉痉挛 骨骼肌挛缩 运动耐力下降 血透后虚弱无力 贫血 左心室功能不全,营养支持用药,肉碱缺乏临床表现：,左旋肉碱（左卡尼汀）,左旋肉碱使用,血液透析结束时 生理盐水稀释后在静脉壶缓慢推入 推入后再抽吸2毫升空气注入管腔内残余药液 过敏者禁用,营养支持用药,MHD患者常用药物,2,纠正贫血用药,4,慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药,6,营养支持用药,1,调节血压用药,3,抗凝药,5,控制血糖药物,7,外用药,喜辽妥,促进局部血液循环、抗血栓 具有抗凝活性、抗血栓形成活性。能够抑制凝血酶原向凝血酶的转化 纤溶酶原激活物增多，提高纤溶酶的浓度，加速炎症部位纤维蛋白沉积的消失 纤溶酶将交联的纤维蛋白聚合物分解为纤维蛋白降解产物,外 用 药,喜辽妥,将3-5cm的乳膏涂在患处并轻轻按摩，一日12次。如有需要，可在医生指导下增加剂量 也适用于作为药膏敷料，治疗非常疼痛的炎症时，应把乳膏仔细地涂在患处及其周围，并用纱布或相似的材料覆盖。 在用于软化疤痕时，需用力按摩，使药物充分渗透入皮肤。 还可用于声波和电离子渗透疗法，在应用于电离子渗透疗法时将乳膏涂于阴极。,外 用 药,用法 用量,喜辽妥-适应症及循证医学证据,内瘘狭窄 透析开始5 m