病历书写常见的问题.ppt

病历书写 (常存在的问题),福建医科大学附属第一医院 心内科 曾开淇,首 页,不真实(- 1/项) 医疗信缺项(-1/项) 住址应写到,什么路(街道),门牌, 身份证未带等每项填写有缺陷 . (-0.2/项) 24hr 内未完成入院记录(-5) (在案能查到) 医生签名要让人认得(-0.5),主 诉,主要症状(体征) + 时间 应写到第一诊断的系统或疾病的症状和特征,不宜写“伴”其他系统症状; 不超20字,2种病除外(-1); 要求确切,能指出疾病的特征或所在系统,能导致第一诊断(-2); 不完整,缺一部分(-2); 以诊断代主诉(-1).,现病史,与主诉密切(-1),符合(-2) 发病诱因应详细描述,不要都写“缘于.月日 ,无明显诱因.上楼时心悸气喘.”,诱因描写不清(-1) 疾病的发生: 急性病甚至可以写出时间几点几分发病(-1), 应写:发病前多久(某年某月某时);发病当时的环境,病人在做什么事,处于什么状态也很重要.(发展变化过程不清楚(-2).,病情发展变化过程和原先诊治经过 (-1); 其演变过程要按时间顺序描写,概念明确,重点突出,层次分明(-1); 缺主要鉴别诊断的阴性症状体征.不应 该以一个“无”把各系统的症状都抄进去(-2).,症状特点要描写全面(-1), 准确运用术语,不得随意简化(-0.5); 既往史,个人史(婚育史 ,月经史),家族史第三史,应齐全(-2/项); 缺与主要诊断相关的内容(例如主要诊断是高血压病,史和家族史中无家庭成员有无高血压)(-1); 三史混淆(-2).,不要把化验和辅助检查结果详细抄在现病史中(-1), 病史陈述人是患者或家属,他们不懂医学怎会说出“WBC.N.L”来呢? 所以化验内容应写到后面“辅助检查”的项目中. 有的病史中全部都是化验和辅助检查来代替现病史(-2). 入院时如果无辅助检查资料,就写“无”,不要写“暂缺”,“暂”到何时补这个“缺”? 病人都出院了还暂缺吗?(-0.5),既往史,个人史,月经史,婚育史和家族史内容都要齐全,尤其和诊断有关的重要内容应描述详细(不足-1/项,缺-2/项); 关于“否认” : 如果没有的事情可以写“无”,有的事情就写“有”,病人不清楚可写“不详”,有隐私的疾病,患者即使“有”也常“否认”,例如“否认冶游史”。不应处处否认 (-0.5)。,体 检,不可缺项(-0.5/项), 尤其是和诊断、缺一系统或缺鉴别 诊断相关的系统和项目(-2) ; 表格式的不能有空项(-0.2/项); 记录要完善,顺序不能颠倒(-1/项) ; 症状不要写在体检中(-0.5).,专科检查要完整全面,要描述异常组织器官的部位、性质、大小、程度等(-2/项); 常见漏项有:浅表淋巴结具体部位、乳突、副鼻窦、腮腺、牙齿、齿龈、颅神经、肾区和脊柱,消化道疾病或肿瘤的肛诊, 缺 病理反射巴氏征等;不应该写:“肛门外生殖器未检”(-0.5/项).,常见的问题,例如神志清楚写为“神清”,其他如浅表淋巴结未触及应指出什么部位,“咽红”,“唇红”,“无明显肿大”,“无明显异常”,“无明显压痛”,“稍大”,“稍差”,“尚可”,“无病理性杂音”,把“正常”写成“如常”模棱两可的词句(-0.5/项)。,诊 断,全面、合理的、确切: 一般以教科书上的诊断名词为准,或以病案归档用的 ICD-10 国际疾病编码的诊断名词,诊断名称不一致,不标准,不确切(-2). 缺主要诊断或诊断错误(-5/项) 缺其他诊断,次要诊断也不缺(-2/项). 诊断应规范、完整,必要时应写明临床分型,病理,病理生理,功能改变等(-1/项).,诊断依据充分、合理: 往往冠心病诊断证据不足或不合理,高血压病“极高危”就容易使病人有恐惧感,其实这是供医生诊治时参考; 依据不足或不合理(-3/项).,主次排列有序,尤其要注意排在第一位的主要诊断是什么,有无充分根据(-1)。 主诉、现病史和第一诊断要相符合,不符合者视为第一诊断错误(-5)。,治 疗,实施什么治疗方案的依据要充分(包括手术方法及术式是否妥当,和抗菌素的合理应用),不正确(-5/项). 主要疾病要有合理的、正确的治疗方案,并及时予以实施(-2/项).,次要疾病也要有必要的治疗, 这样才是全面的,遗漏次要疾病的必要治疗(-1/项). 治疗依据不足(-2/项). 手术采用方法及术式不妥(-3/项). 治疗不及时、不合理、不正确,造成不良后果( -5分/项).,首次病程记录,包括4项:(1)病例特点;(2)诊断依据; (3)鉴别诊断;(4)诊疗计划。(-3/项) 每项3分,总共12分,只要缺了首程记录,即使甲级病历,也只能评为乙级病历,可见其重要性。 超过8小时完成 ( - 5). 某项记录不完整、不全面( - 1/项) .,(1)病例特点: 一般采取抄一遍病史和体检,然后分段加上1,2,3序号,分一分点,就变成“病例特点”,这样不用脑子,最轻松 (-3)。 应该通过分柝综合,用三言两语总结出简短的几条,写出对诊断有意义的,该病人特有的要点。,(2)诊断依据: 先提出主要的诊断和次要诊断; 然后用简要的几条依据来说明为什么要提出这些诊断,依据要充分,尤其是第一诊断, (不足-1),(缺项-3)。 而不是再抄一遍病史和体检及辅助检查。为什么有人一遍又遍地从电恼上打出病史和体检,用来充当“病例特点”和“诊断依据”呢?因为这样做不用开动脑筋来分柝综合和总结,抄一抄就省事了。,(3)鉴别诊断: 根据主诉中的主要症状(体征),提出也具这种症伏的各种疾病,按照是否相像的顺序(一般从较相像到不大相像). 先后提出该疾病与本例相似点和不同点,加以分析,指出是否有可能是该病或可以排除,并提出通过什么辅助检查才能排除或建立该病的诊断(不足-1),(缺项-3)。,(4)诊疗计划:包括“诊”和“疗”两部分。 诊断部分:把需要做的检查,具体的列出来,尤其重要的辅助检查和临床检验应详细提出规格和要求。 治疗部分:列出具体的治疗方案,手术名称和术式,药物的名称、剂量、用法和疗程等等,务必具体切实可行。 避免提出诸如“完善各项相关检查”,“抗凝”“活血”“抗菌”“营养心肌”.。空洞笼统的几句来代替诊疗计划 , (不足-1)(缺项-3)。,首程中的其他部分: 包括哪位上级医师(主治医师以上)看过,对病情和诊疗做了什么分析和指示,缺指导医嘱者(-2),缺上级诊断和诊疗方案未执行(-2) 对患者及家属沟通的内容,是否取得理解,病家有何要求和意见(-2); 上级医师在首程末了签名(-0.5)。,日常病程记录,(一)规定时间: 病危患者:每天至少记录一次,甚至多次; 对重病患者至少2天次; 对病情稳定患者至少3天记录一次; 慢性病患者至少5天记录一次。 未按以上规定时间记录(-1/次)。,(二)日常病程记录内容: 1. 要及时反映病情变化,重要病情变化未记录 (-2/次)、分析判断、相应的处理措施,重要治疗措施未记录(-2/次)和效果的观察(-2/次)。 2. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察(-2/次); 更正或补充诊断及处理措施的理由要分析(-2/次); 3. 更改重要医嘱的原因(包括变更重要用药,及变更重要检查和治疗的原因和理由)应记录(-2/次);,4. 对辅助检查异常结果进行分析,和相应处理措施的意见(-1/次)。 5. 如有特殊检查或特殊治疗的情况应详细记录(-2次)。 6. 在诊治过程中需向患者及近亲交代病情及诊治情况,及他们的意愿的记录 (-2/次)。,7. 其他: 病程记录应与护理记录一致(-0.5/次); 前后的病程记录及相关的记录(如报告单)应相符(-2/次)。,(三)要有出院前一天的病程记录, 内容包括:患者病情,缺出院前一天记录(-1) ,和上级医师对患者是否出院的意见(-2)。 “自动出院”需附有患者或其委托人提出书面申请,无患者(近亲)意见和签名(-1); 经上级医师同意方可办理(-2)。 (具体做法尚未统一,有的医院印有自动出院申情表可供医患双方填写和签名).,上级医师查房,(一)上级医首次查房记录: 上级医师(主治医师以上)应在病人 入院48hr内完成首次查房,缺者(-2).未在48hr内完成者(-2). 上级医师对新发现病史和体检补充;对不足的诊断和不充份的诊断依据、必要的鉴别诊断分析、不合理的诊疗计划提出修正和补充。 上级医师未出提修正和补充者 (-3/项), 有修正和补充但记录不全面(-1).,1. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。,(二)上级医师日常查房记录: (1)应按规定时间查房: 病危每天查,重病患者至少3天内、病情稳定患者5内应有上级医师查房记录。未按时查房(-2/次)。 住院一周内缺科主任或副主任医师以上查房记录(-5).,1. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。,危重患者在住院期间,缺科主任或副主任医师从上人员查房记录,即使是甲级病历,也只能评为乙级病历。 疑难复杂病例无科主任或副主任医师以上查房(-2). 有上级医师查房但无病情分析和诊疗意见的记录 (-3/项),1. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。,(2)上级医师查房内容: 病情分析和诊疗意见;上级对应修改的 病历进行修改(-1/次); 关于重大手术或诊疗措施,应由科主任或副主任医师以上,缺者(-3/项); 下级医师未执行上级医师指导的医嘱 (-2/次);,1. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。,(3) 常见问题是: 上级医师不按规定时间查房; 对上级医师的病情分析和诊疗意见 没有记录到病程中,常以三言两语带过去。,1. 要及时反映病情变化、分析判断、相应的处理措施和效果的观察。,病程记录中的其他各项记录,以下各项均应按规定时间和内容书写 抢救记录: 交(接)班记录 转出(入)记录 阶段小结 会诊记录 特殊检查(治疗)操作记录 疑难病例讨论记录 死亡讨论记录 抢救记录中的病情、时间和护理记录中的不相符(-1/次)。 以上缺(-2/项),内容不足或不按时(-1分处)。,常遇到的问题: 有抢救医嘱无抢救记录(-2/次); 抢救记录未在6小时内补记(-2/次); 抢救记录内容不完整(-1/项);,病程记录中关于手术患者的记录,手术者和麻醉师应查患者的病历记录 (且应有麻醉师的会诊记录)(-2/项); 无术前1天的病程记录(-2), 择期手术无术前小结(-2分); 缺中等手术以上应有术前讨论记录 (-3分);,手术依据应充份、术前检查应完整(-2)、术式和手术方案应合理(-3); 手术记录应在术后24小时内,应由手术者完成(-2),如由第一助手完成,手术者应签名(-2); 手术记录不符合要求或不全面者(-3); 手术后首次记录未在当天完成者(-3)。,术中需更改手术方案或增加切除 病变组织或器官,应取得家属同意并书面签同意书,缺者(-3分)。 术后应连续记3天病程记录,缺者(-1分/天);较大手术,术后3天内缺上级医师查房记录(-2分); 手术治疗(化疗)未进行效果评价(-2分); 末送病理检查(-2分)。,辅助检查,本次住院期间与诊断和治疗相关的检验、辅助检查和器械检查的结果报告均应齐全、准确、及时。 缺影响诊断、治疗的相关检查报告单(-1); 有医嘱而无报告单(-1/项);,病程记录中有记录某项重要检查结果,缺相应的检查报告单(-1); 相反的有重要的检查报告,但未见病程记录上提及或有记录但无分析讨论或未采取相应的诊疗措施(-1); 有病理申请的医嘱,无病理报告单(-3)。,急症、重要异常的报告不及时 (-0.5/项); 各种报告单书写不符合要求,常见年龄性别写错、诊断等项目漏填 (-0.5/种); 报告单粘贴不规范、不整齐(0.5/处)。,其他要求,委托书、知情同意书、特殊检治疗同意书、手术同意书、麻醉同意书、输血同意、患者请求自动出院申请书、放弃抢救治疗书和病情通知书等,均应有齐全的、正确的内容。,各种同意书均应由患者本人签名,如患者无签字能力,应由预先订立的委托书中的被委托人签署同意书,如病情紧急等不到被委托人,应由直系亲属签署意见及签名,如在场有多个直系亲属均应签名作证。,凢特殊检查、特殊治疗、手术都应签同意书,病历中缺同意书或同意书缺患本人(或直系亲属或委托书上受委托者)签字,即使甲级病历,也只能评为乙级病历。,要求书写文字要工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、无错别字、无自造字、无自造字或自造简语,不得有任何涂改。 用电脑的单位切忌不顾病情,按照电脑中己存的病历内容,进行复印。,常见的问题有: 特殊检查(治疗)、手术同意书和麻醉输血同意书内容不齐全、不正确(-1/项); 无患者或近亲意见和签名(-2/次)。 自动出院或放弃抢救(治疗)无患者或近亲意见和签名(-1)。,字迹潦草难认或有三处以上错别字(-1)。 涂改不符合规定,明显出格跨栏,无或错用标点符号,自造简字 (-0.2/处)。,语句不通顺,表述不准确,多处修改,明显影响病历整洁(-0.5/处); 病历眉栏(姓名、科别、床号、住院号等)填写缺项(-0.2/处); 用非黑色或兰黑墨水笔书写(-1);,缺医嘱书写时间或执行时间; 医嘱无医师或护士签名; 医嘱中出现非医嘱内容; 医嘱更改无修改者签名或修改日期或未用红笔; 医嘱取消未用红笔标注或未签名; 以上(-0.5/次)。,上级医师修改病历和病程,未用红笔或未注明修改日期和时间,或未签名(-0.5/次); 缺按规定时间重整医嘱 (-1) ; 表格式病历出现空格或写不规范 (-0.5/处); 医嘱计量单位(例如mg,ml,g.)书写不正确;药物剂量书写不正确 (-0.5/处);,抢救口头医嘱即刻补记(-0.5/项); 签名潦草不能辡认,或药名病名自行简化(-0.2/处); 摹仿他人或代替他人签名(-3/次); 现住院病历未附有门诊病历(-1),出院记录,出院记录包括:入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院时病情、出院医嘱(包括带药,剂量,用法)、签名等。 缺一项内容(-1/项),某项内容不完整(-0.5/项),出院诊断不完整(-2/项),出院医嘱不完整(0.5/项),缺医师签名(-2)。 未在出院后24hr内完成出院记录书写(-5)。,死亡记录和死亡病例讨论记录,死亡记录内容包括:死亡患者姓名、性别、年龄、病案号、入院时间、入院病情、病情演变、抢救经过、死亡原因及参加抢救的医护人员名单(除病程记录外,还另有一份附在病历中)。 死亡前应有抡救记录,死亡病历中缺死亡前抢救记录,即使甲级病历也只能评为乙级病历。,气,死亡病历例讨论应在病人死后一周内完成,由科主任主持,有关医护人员参加,并写一份附在病历中; 死亡病例讨论记录的内容，除上述死亡记录的内容外，还加上： 讨论时间、主持人、参加者的姓名和专业职务或职称，以及讨论内容，诊疗和抢救过程、死亡原因的分析、经验总结、国内外诊疗新进展和主持人的总结。,气,无死亡病例讨论(-5), 各种记录体现死亡信息不一致(-13), 死亡记录不规范(-12), 发现缺一项内容(-1/项), 死亡诊断不完整(2/项), 死亡原因不完整(-0.5/项), 缺医师签名(-2)。,写病历注意几点,主诉、现病史和第一诊断,三者应相符合; 要写好首程记录,其中本例特点怎么写? 要注意病程记录、医嘱和辅助检查,三者之间关系,只要有其中一,就应有其两者上的表达,三者类似三角的关系。,例如:有上级医师的指示要体现在病程中,就可能有辅助检查或治疗措施出现在医嘱中,也就有检查报告和病人对治疗的反应,后两者也必在