课件：脑外科床边综合考核.ppt

床边综合考核,2016-02-28,病例汇报,护理PIO,病史简介,床号：23 姓名：黄利秋 性别：女 年龄：67岁 入院时间：2016年02月22日 11：43 住院号：1606280 供史者：患者本人 主诉：摔倒致头部外伤伴头痛3小时余 诊断：右额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 枕骨骨折,病史简介,现病史：患者因家中平地摔倒致伤头部，感觉恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。 既往史：患者20年前有“子宫肌瘤”切除史，有“阑尾及肠部”手术史，有输血史，但无不良反应。 个人史：生长原籍，适龄婚配，47岁绝经，绝经后无出血史，育有两个子女。 家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。,专科检查,入院体格检查： T： 37 P：69次/分 R： 18次/分 Bp：168/90mmHg 专科情况： 查体合作，神志清楚，精神萎，自动体位，痛苦面容与表情。GCS15分（E4V5M6),头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。四肢肌张力正常，肌力级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。,辅助检查,CT 02-22外院头颅CT:右额叶脑挫伤 创伤性蛛网膜下腔出血 枕骨骨折 当天下午复查CT :双侧额叶脑挫裂伤伴血肿 创伤性蛛网膜下腔出血 枕骨骨折 02-23CT示：脑内血肿基本同前，周围水肿明显，侧脑室额角略受压 02-27CT示：血肿较前相仿，右侧额叶血肿周围水肿较前明显,病例汇报,02-22（入院当天）： 1、特级护理。 2、禁食、吸氧。 3、密切观察神志、瞳孔、BP、P、Rqh等变化，并注意观察患者有无脑脊液漏，有无恶心呕吐、剧烈头痛、烦躁不安等颅内压增高表现及癫痫发作等情况，有无大小便失禁、失语等症状。 4、迅速建立静脉通路，给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。 5、床头抬高30度卧位。 6、避免颅内压骤然升高的因素：剧烈咳嗽、便秘等 7、必要时病情变化及时汇报医生。,病例汇报,02-23（入院第二天）： 患者目前神志清，入院后观察生命体征平稳，诉头痛头昏，小便能够自解。今复查头颅CT，检查结果：脑内血肿基本同前，周围血肿明显，侧脑室额角略受压 1、停禁食，改半流质（予优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消化的食物，注意要低脂肪）。 2、嘱绝对卧床休息,病例汇报,02-25（入院第四天）： 患者从监护室迁出至普通病房第一天。神志清，诉头痛头昏 日常测得血压较高，最高高达162/99mmHg。 查血示：钾3.06mmol/L 白细胞10.8*109/L 中性粒细胞85.1%（血象偏高） 1、给予补达秀0.5gtid口服，嘱进食含钾高的食物：香蕉、海带、紫菜、菠菜等 2、注意观察患者体温,病例汇报,02-27（入院第六天）： 患者诉恶心欲吐、胸闷 1、及时汇报医生，急查血常规、肾功能,给予氧气吸入 2、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化 3、再次告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发颅内压增高的因素,病例汇报,02-28（入院第七天）： 患者凌晨一点左右诉头晕恶心，呕吐出胃内容物约100ml,测得当时Bp182/95mmHg 1、及时汇报医生，给予心痛定10mg舌下含服，服后30min测得血压145/90mmHg，患者诉不适感得以好转 2、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化 3、由于病人无高血压史，但基础血压比较高，所以遵医嘱给予压适达5mgqd口服,针对这位患者我们能提出哪些护理问题呢？,护理问题,生命体征变化的可能 疼痛 焦虑、恐惧 知识缺乏 有皮肤完整性受损的危险 饮食调养的需要 有受伤的危险 潜在并发症：有脑疝的危险,2019/8/6,14,可编辑,护理PIO,P1：（02-22 11：43) 生命体征变化的可能 I1： 1）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理 2）病人绝对卧床休息，床头抬高30度并将病人置于防褥气垫床上 3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激 O1： 患者生命体征平稳。 (02-28 09:00),护理PIO,P2 ：（02-22 11：43) 疼痛：头痛 患者疼痛评分3分 I2： 1）评估疼痛部位、程度、持续时间 2）按时应用脱水剂 3）观察恶心、呕吐、头痛的情况 4）指导患者应用放松技术（例如：深呼吸）缓解头痛 O2： 卧床休息及用药后，诉头痛好转 23日：患者疼痛评分3分 27日：患者疼痛评分3分 29日：患者诉头痛得到控制 (02-28 09:00),护理PIO,P3： （02-22 11：43) 焦虑、恐惧：与疾病发生、生活方式被迫改变有关 I3： 1）对病人及家属做详细的入院宣教，为其消除陌生感 2）评估其焦虑程度，了解引起焦虑的原因 3）增加病人对康复的信心 4）关爱病人，鼓励诉说其焦虑、恐惧情绪，予以疏导 5）鼓励家属陪护 O3: 患者焦虑、恐惧情绪明显缓解 (02-28 09:00),功能锻炼指导,功能锻炼指导：,原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。 扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，1015分钟/次。 双下肢按摩：由下向上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次 下床指导： 每日下地时应有陪护扶行，陪护站在患者的前面， 患者将双手放于陪护双肩上，将身体放松，正常行走。 保持行走地面干燥，防止滑倒。指导患者穿着裤管长，大小合适的鞋子,护理PIO,P4: (02-22 11：43) 知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识 I4： 1）给予患者及其家属疾病相关知识和护理知识的介绍 2）经常与病人交流，了解病人的知识需求 3）提供病人希望获得的信息 4）落实对病人护理计划中的各项措施 5）康复指导、讲解、示范 O4： 患者及家属能够了解本病的有关知识 (02-28 09:00),护理PIO,P5： (02-22 11:43) 有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床休息有关 Braden评分18分，低危 I5： 1）协助取舒适体位，将其卧于防褥气垫床上 2）告知卧床休息的重要性，给予三角枕协助翻身，宣教轴线翻身拍背q2h 3）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤 4）做好皮肤护理，温水擦浴 5）加强营养，提高机体抵抗力 6）保持床单位清洁平整干燥，避免局部长期受压 O5： 患者皮肤完好，Braden评分18分 (02-28 09:00),护理PIO,P6: (02-22 11:43) 饮食调养的需要 I6： 1）向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性 2）给予优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消化的食物，注意要低脂肪的半流质饮食 3）少量多餐，禁忌刺激性食物 4）定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出调整 5）监测是否便秘 O6: 患者目前营养状况较好，没有发生便秘情况 (02-28 09:00),护理PIO,P7： (02-22 11:43) 有受伤的危险 跌倒/坠床风险评估5分 I7： 1）双侧床栏保护，专人陪护 2）保持病室光线明亮，地面清洁无障碍物 3）指导病人采取渐进式下床 4）使用床尾放跌倒警示牌 5）加强巡视，提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开，需告知责任护士 O7：患者没有二次受伤 (02-28 09:00),护理PIO,P8： (02-22 11:43) 潜在并发症：有脑疝的危险 I8： 1）病人绝对卧床休息，密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理 2）遵医嘱正确使用药物。遵医嘱及时行CT检查 3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激 O8： 患者入我科后未出现脑疝 (02-28 09:00),健康教育,饮食指导 意识清醒，可自行经口进食，宜进食营养富含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇的半流质，保持大便通畅。伤后早期一般禁食。 避免诱因 指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当进行功能锻炼等 休息与活动 疾病早期，绝