课件：神经外科带教示范.ppt

神经外科学习资料,瞳孔的观察及意义,正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径25 mm，对光反射灵敏。 （1）双侧瞳孔散大：瞳孔直径5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高， 濒死状态等。 （2）双侧瞳孔缩小：瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。 （3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。 （4）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。 （5）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等,昏迷格拉斯评分,分值越高，则意识状态越好。15分，表示意识清楚；14分为嗜睡；9-13分为意识障碍；8分及以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。临床工作中评分较前低于两分要及时汇报,0级：完全瘫痪，肌力完全丧失 1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级：可移动位置但不能抬起 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级：肌力正常,肌力评分,压疮评分,危险分级：9分 （极度危险） 1012分 （高度危险） 1314分 （中度危险） 1518分 （轻度危险）,正常解剖,脑可分为大脑、间脑、中脑、脑桥和延髓。通常把中脑、脑桥和延髓合称为脑干。,脑的组成,Page 7,颅骨正侧面,额骨,颞骨,颧骨,顶骨,颞骨,蝶骨,枕骨,翼点,额骨,颧弓,上颌骨,下颌骨,Page 8,头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤 在强力的牵扯下将头皮自腱膜下隙全层撕脱，使颅骨裸露 。失血多、休克。复位、植皮,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮单纯裂伤 头皮复杂裂伤 头皮撕裂伤,“帽子”,冷热敷、加压、抽吸,切割伤、平直、仅限头皮、清创缝合,钝器伤、不规则、骨折、慎移异物,头皮的皮下组织层是头皮的血管、神经和淋巴汇集部位，伤后易于出血、水肿。体积小、张力高、疼痛明显，无特殊治疗。,头皮常见损伤,颅骨常见损伤,Page 9,颅骨骨折,颅盖骨骨折,颅底骨折 线性为主,线性骨折 无特殊 骨膜下血肿（小儿） 硬膜外血肿,凹陷性骨折 复位术 清创术 修补术 癫痫 粉碎性骨折 清创术 修补术,前颅窝骨折 熊猫眼 鉴别眼部擦伤 鼻漏 视觉嗅觉障碍,中颅窝骨折 鼻漏 咽喉壁淤血 耳漏 大量鼻出血 耳后淤斑,后颅窝骨折 颈部肌肉肿胀 乳突区淤斑 延髓 呼吸 人工减压,脑外伤急救护理,脑外伤急救护理,一、急救护理措施 简单了解受伤经过 1 制动 减少搬动,平卧位,头偏向一侧。 2 维持有效呼吸及循环 首先要保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道血块,异物及分泌物,吸氧,必要时做好气管插管,人工气囊辅助呼吸，气管切开和使用呼吸机吸氧。快速足量补液,改善微循环,维持血压,脑外伤急救护理,3 抓紧颅内血肿与开放性损伤的救治 积极配合医生开放性损伤止血清创缝合, 如有手术指征,立即准备手术治疗。 4 降低颅内压,控制脑水肿 短时间内大量使用脱水剂可能导致心、肾、肺功能急性衰竭,导致脑缺血、缺氧进一步加重。因此要适度的采用20%甘露醇、速尿、激素、高渗糖等脱水剂,通常采用单独或联合应用的方法。,2019/8/6,13,可编辑,脑外伤急救护理,5 急救观察 密切观察病人变化每1530min监测一次生命体征。观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、尿量、肢体活动等,并详细记录。及时采集标本送检,有负性变化及时报告医生。,脑外伤急救护理,二、根据病情发展规律,做好预防性观察护理 1 高热的护理. 2 保持气道通畅,及时消除口腔及呼吸道分泌物,协助拍背咳痰,给予口腔护理,防止病人有误吸、窒息的可能 3 调整好静脉输液速度。 保持水电解质平衡,防止低血容量性休克。 4 注意呕吐胃内容物的性状,预防应激性溃疡的发生。,脑外伤急救护理,5 密切注意观察有否发生脑疝的可能。 6 保持皮肤清洁,定时翻身,按摩受压处,保持床单元的清洁干燥,防止褥疮的发生。 预防泌尿系统感染:保持会阴部清洁,每日用碘伏棉球行会阴部擦洗两次;对留置导尿管的病人,每日更换引流袋,每日行膀胱冲洗,保持引流通畅。 8 做好各种引流管的观察与护理,常见护理常规,1.神经外科护理常规 2.气管切开护理常规 3.使用脱水剂护理常规 4.硬膜外硬膜下脑室引流护理常规 5.鼻饲护理常规 6.腰大池引流护理常规 7.功能锻炼,尼莫同的护理要点,1.密切观察患者有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低、多汗、胃肠不适等反应。 2.使用微量泵控制输液速度，并血压变化遵医嘱调整。 3.使用避光输液器。 4.因尼莫地平属乙醇制剂，对静脉有较大的刺激作用，应有计划地选择静脉，防止静脉炎发生。,硬膜外血肿,硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿30%，其中大部分属于急性血肿，次为亚急性，慢性较少。 一 分类 （1）慢性硬膜外血肿 较少见，系指伤后3周以上形成血肿者，一般认为血肿开始有钙化现象可作为慢性血肿的诊断依据。 （2）亚急性硬膜外血肿 外伤3日至3周内出现临床症状及体征的硬膜外血肿。 （3）急性硬膜外血肿 外伤后3小时至3日内形成。 （4）特急性血肿 伤后3小时内即出现的颅内血肿。,二 临床表现 典型的急性硬膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折的病人，以额颞部和顶颞部最多。硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷清醒再昏迷。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例，概述如下： （1）意识障碍 （2）颅内压增高 （3）神经系统体征,蛛网膜下腔出血,一 定义 系由脑底或脑表部位血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。 二 临床表现 各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。 （一）头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。 （二）意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,（三）脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 （四）其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。 （五）实验室检查：腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，34天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高，且多伴有核左移。心电图可有心律失常，并以心动过速、传导阻滞较多见。4天内头颅CT扫描，阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。,颅内压监护,颅内压是指颅腔内的压力。 一 正常值 成人513.5mmhg，儿童37.5mmhg。 二