课件：危重病情判断.ppt

危 重 病 情 判 断 及 急 诊 工 作 方 法 南华大学附一医院 卿国忠,第一部分 危重病情判断 第二部分 急诊工作方法 第三部分 急诊风险的防范,第一部分：危重病情判断,急诊是医疗工作的前沿 急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速 如处理不当，易发生纠纷,急诊工作的主要内容及程序： 迅速识别； 稳定生命指征； 明确诊断； 急诊治疗； 病人处理,迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。 对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累,对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。,另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。 用一句通俗的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间的”，笔者称为“潜在的危重病”,对此，急诊科医师应加深认识,美国急诊医师协会（American College of Emergency Physician, ACEP）对急诊医学的定义: 急诊医学是一个专业，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。,急诊专科医师,急诊专科医生已成为卫生部首批批准的 13个临床专科医生之一。因为它有 确定的专业范围和稳定的病源， 有独特的专业知识基础， 有自身特点的临床思维， 有自身特点的诊疗措施， 有自身特点的管理结构模式。,急诊临床工作范围,急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估、治疗和处置，或某人对他（她）的伤害，需要迅速给予内科、外科及精神科的关注,急诊医学临床模式,主要有三项内容： 评估病人的危重程度； 提供急诊医疗服务所必须要作的工作； 常见症状及疾病表现,“模式”特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。 因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始， 在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。,第一组症状属危重病症：窒息、休克、昏迷、紫绀； 第二组症状属重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音； 第三组症状轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒,临床工作中的四条界限,临床工作千头万绪，但在接触病人的最早反应，应该是划清四条界限， 即死与非即死： 致命与非致命： 器质性与功能性； 传染与非传染,一、濒死指征 是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。 判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。 反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的,二、致命的指征：,三、器质性与功能性： 如头痛，病程长，多年头痛，性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛； 如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。,四、传染与非传染 通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。,危重指征,意识障碍和精神症状 呼吸异常 休克 抽搐 腹胀 脑干征兆 血液危象 烦躁不安与呻吟不息 序贯性脏器功能衰谒 其它,【意识障碍及精神症状】 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重， 而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重,【呼吸异常】呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。 在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。,呼吸困难 最重要_ 危重病指征 最危急_ 喉头梗阻 最常见_ 端坐呼吸 最疑难_ ARDS 最突然_ 结构破裂 最费解_ 心包积液,一、呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强,表 符合全身性炎症反应标准的病例数 体温 脉搏 呼吸 白细胞 轻症组 4 2 0 0 危重组 5 7 7 5 死亡组 12 19 24 6 合计 21 28 31 11,二、最危急的呼吸困难是喉头梗阻： 表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音； 病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽； 处理：气管插管、环夹膜穿刺、气管切开。,三、端坐呼吸的诊断与处理： 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；心肺疾病约占90%；,在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数,气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音。 有时不宜送放射科作特殊检查和送住院，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。,易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病,（一）肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。 （二）急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官 （三）严重腹腔感染,其它,、原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞 、肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症 、尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。,、严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。 、深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。 、满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。,、呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋 。可见于格林巴利综合症、周期性麻痹、有机磷中毒。,易犯错误 气胸 呼吸衰竭 呼吸窘迫 插管 气胸 心衰 插管 胸腔积液,烦躁不安上呻吟不息,烦躁不安应理解为一种精神状态改变 呻吟不息是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现。 如果此类病人突然变为安静无声，是临终表现。,此类病往往诊断不明，诊治难度大。应仔细检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。不要冒然使用镇静剂。 制定操作镇静剂和止痛剂的临床策略：监护窒息和血氧饱和度,序贯性脏器功能衰竭,高龄病人，初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡。 如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。,第二部分：急诊工作方法,急诊工作的特点,1、急诊科有别于病房和门诊，它24小时接待急发或慢性疾病急性发作的病人。 2、急诊病人处于急发、进展阶段，发病时间短，主要疾病征象尚未完全表露“易误诊漏诊”； 3、变化急骤，时间性强“时间就是生命”；,4、随机性大，可控性小“时刻准备着”； 急诊病人流量是随机的，且有季节性 有时闲着等病人，有时可同时来几个重病人，工作量难以预测，人员安排困难，场地空间很难满足高峰要求，过道加床是急诊科常事,2019/8/8,41,可编辑,5、疾病谱广、病情轻重悬殊，多学科交叉“全科医生”（急诊专科医生不等于全科医生）； 6、难度大，要求高“知识渊博”； 7、责任重，风险大“奉献精神”*,8、 病人与家属的心理状态变化 9、就诊人员复杂，涉及法律的医疗问题多 如打架、斗殴、车祸、服毒、吸毒、酗酒、自杀的病人多，“三无”（无钱、无家属、无单位）人员多，任务繁杂，社会各种矛盾易在急诊科激发引发冲突。 10、 突发公共卫生事件的第一关,二、急诊工作的对策和措施,1.生命指征: 对急症病人首先是掌握生命指征 ，掌握急诊医学临床思维方法,急诊医学临床思维,传统专科,有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,先瞄准 后开火 Aiming Before firing,急诊科,先开火 后瞄准 firing Before Aiming,2. 病史和体征是诊断的主要基石。 医务人员在诊疗过程中应主动贴近患者，注意倾听患者和家属的陈述，当有病情反映或呼唤时，应及时前去查看，予以处理。切忌主观臆断、自以为是，甚至训斥患者和家属；对病情的估计要实事求是，留有余地，交代病情时，不要轻易下“没问题”或“无危险”的结论。以免病情万一突变，家属毫无思想准备而引起医疗纠纷。,3. 全面收集临床资料 、全面检查和评估各脏器功能。,重病生不重病解,有效血容量 呼吸道通畅度、排痰能力 组织灌注 气体交换状态 酸碱 WOB及呼吸状态 电解质 胃肠：消化、运动、血运 心功能：左/右 肝功能 无效ECF 肾功能 脑皮质状态GCS 分解代谢强度 脑干功能 感染强度 疼痛强度 营养状态与摄入 焦虑强度 免疫 肌力状态 内分泌：皮质功能、其它 血液功能：HB、凝血 。 每种功能按状态分级,功能状态分级,每个脏器、每种功能都有功能储备 A：Asymptomatic 无症状 B：Begnning of symptomatic 应激时有症状 C：Compensated 平时已有症状 D：De-compensated 失代偿、衰竭 ： 终末期 每级功能都可标定临床,循环组成,循环功能的分解 八要素 血容量、心功能、阻力动脉、微循环 微小静脉、短路、大静脉、系 统畅通性 每一要素的功能状态又按分级,肝肾功能储备,肝 肾 ：食欲、肝酶、体力 ：蛋白尿、 ：升高、 、水肿 ：肝性脑病、腹水 ：尿毒症、酸中 毒、高钾 ：肝功能全面停止、 ：尿闭、心衰 胆汁分泌、蛋白合成、 免疫滤过,肝脑综合症程度分级,神志 体征 轻度错乱、迟钝 无、轻度失用 语言含混、欣快 写字混乱 时间错乱、嗜唾 关节张力高、 反射亢进、扑击样震 颤、共济失调 昏唾，但能叫醒 扑击样震颤病理反射 昏迷，叫不醒 无反射，去大脑,4. 应用自重到轻的诊断思路 很多医疗纠纷发生在急诊抢救的时候。病人投诉较多的也是抢救不及时、不到位。对于一来就非常危重的病人，其结局家属一般能够理解，但对“走着来的，躺着到太平间的”，家属常不能理解，几乎都要发生医疗纠纷。对于这种潜在的危重症，要非常的重视，除采用“从重到轻”的诊断思路外，交待病情“宜重勿轻”，多作检查，多请会诊。,5. 应用正反诊断思路 6. 实事求是与全面详尽的诊断 7. 善于和相关科室联系,8. 加强心理素质的培养 9. 交代与解释病情及病人教育 10. 建立值班志及时总结经验教训,第三部分 急诊 医疗风险的防范,急诊很重要的一个特点是看病不分先来后到、不分高低贵贱，只看病情的轻重缓急来安排急救次序，但很多缺乏医学常识的“急性子”患者对此却不很理解。身负繁重工作的医生也很难有时间一一去“科普”。 这需要我们尽力向患者解释清楚，把沟通工作前置、缓和急诊室的“火药味”，营造一种医患相互理解的和谐氛围。,注重医疗质量，特别是急诊病历质量。这样既可提高医疗水平,更好的服务于病人,也为万一发生医疗纠纷，举证倒置的时候能够“倒”得出来。,在医疗活动中，医患关系随时有可能转化为原告与被告的关系。因此，当病人来就医时，我们医生要把病人或病人家属当成“原告”， 把自已当成“被告”，作好充分准备。,六个到位： 接诊到位 检查诊断到位 病情观察到位 急诊处理到位 与病人沟通到位 工作程序到位,九种情况签字： （1） 危重病人 （2） 转送入院或检查途中可能发生意外者 （3） 进行有创检查或治疗者 （4） 实施重大治疗措施者,(5）拒绝住院、住抢救室或留观者 （6） 拒绝作有关检查者 （7） 拒绝作必要的治疗者 （8） 输血者、 （9） 要求出院或放弃治疗者,练就过硬急救技术,气管插管 呼吸机的使用和管理 CPCR 电除颤 深静脉穿刺 心电图、CVP及PCWP测定 心脏起搏 CRRT,注意急诊工作程序 危重病人 先看病，后挂号 先抢救，后交钱 先检查、住院、手术，后补费 开辟绿色通道,先建立静脉通道、输氧、抽血、特别危重的先给予呼吸支持和循环支持。并且努力作到“好、准、快”。 加强与病人沟通，凡事“请”字当前，不当老爷医生，不作老爷护士。尊重病人的知情权和选择权。,实行首诊首问责任制 不推诿病人,涉及跨科疾病、疑难疾病及时报告，及时会诊。因为我们不是诊所，不要单打独斗，我们是一个医院，病人到我们医院来，到我们急诊科来，我们的急症抢救质量直接反映我们医院的整体水平。,不允许在病人面前评价下级医院和兄弟科室及其它医生的诊疗措施，更不允许当着病人的面指责同行和外院。以免引起不必要的麻烦和误解。,众所周知，由于急诊工作的高风险性、突发性和不可预见性，导致急诊科成为医疗差错事故和医疗纠纷的高发场所，是投诉纠纷大户，也是上级检查必到的地方,急诊科的医护人员处在风口浪尖之上，承受着各方面的压力，很多人员不能安心工作，要么调走、要么考研。队伍不稳定，设备落后，专业发展受限，场地狭小，危险性大几乎成了急诊科的代名词。,急诊医学的模式已发生了根本性变化，从过去的式 “中转站” 的模式发展成 “大急诊” 的模式。 已初步改变了过去那种”谁都能干，谁都不愿意干“的局面。,急诊科是医院工作的前沿阵地，是医院服务的窗口。虽然创收有限，但它除了急诊抢救外，还为全院各临床科室输送病人，间接地产生经济效益和社会效益。,急