课件：不典型心梗护理查房.ppt

内科护理查房,2015-01-26,提 纲,1.病史汇报,3.护理措施,2.护理问题,4.相关知识复习,5.讨论,病史汇报,一般资料 患者施云兰，女性，85岁，农民，汉族，江苏省昆山市人。育有4儿2女。文盲。主管医师罗显元。医保类型农保。 诊断：心房颤动、2型糖尿病、胆囊结石,现病史,患者因“反复心慌不适十余天。”于2015-01-14 02:43入院。 患者十余天前因急性胰腺炎在我院消化内科住院治疗，住院期间反复发作心慌不适，当时查心电图提示心房颤动，经心内科会诊，可达龙静滴后，继续口服可达龙，后转复为窦性心律，但在01-06及01-10及今日反复发作心房颤动，每次发作时感心慌不适明显，当时建议抗凝治疗，家属表示需商议后再决定，昨日从消化内科出院，晚夜间再次发作，来急诊就诊，当时提示为心房颤动，不久自行转复为窦性心律，为进一步诊治收入院。,既往史,既往有糖尿病病史十年，现诺和灵30R皮下注射。 有早搏病史三年。 白内障手术史二十四年。 阑尾炎手术史三十八年。 一月余前有摔倒致骶骨、耻骨骨折病史 否认药物食物过敏史和家族性遗传性疾病史。,五方面,饮食少量多餐，每日进食米面约200g,水果约100g。 睡眠正常，每日约8-9小时 大便1-2次/天，小便通畅 心理稍焦虑 家庭支持良好,入院查体,T36.0 P62次/分 R19次/分 BP160/60mmHg 发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。 腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部正中间陈旧性手术疤痕，腹部软，剑突下中上腹部有疼痛。,各项评分,01-14 01-27 Braden 13 17 跌倒 9 DVT 8 Barthel 45 60,医疗护理措施,入院后即予二级护理，糖尿病饮食，心电监护，测血压脉搏Q6H，测空腹及三餐后2小时血糖 01-15诺和灵30R早餐前12U晚餐前12U皮下注射 现改为诺和灵30R早餐前8U晚餐前8U皮下注射 NS250ml+血栓通450mg静滴 NS100ml+泮托拉唑40mg静滴 复方氨基酸+玺肽静滴 木糖醇250ml+舒血宁3支静滴 安碘酮0.2G QD口服 胆宁片1.8G TID口服 01-21莫沙比利分散片5mgTID口服 艾司唑仑1mgQN 陪他司汀 4mgTID 黛立新 0.5mg QD 泌特 得美通300mgQD 乳果糖口服液 15ml QD 目前心电监护，测血压脉搏BID，测血糖Q6H,病情进展,2015-01-14 患者主诉心慌较前好转，稍感上腹部疼痛，无恶心、呕吐，食纳欠佳，大小便通畅。T36.1P62次/分BP160/60mmHg精神欠佳，心电监护示窦性心律，律齐。 13:50 意识清楚 HR58 R20 BP108/59 SPO2 100% 患者四肢颤抖，测快速血糖3.5mmol/L，汇报医生，遵医嘱予50%葡萄糖注射液(50%G.S) 40ml静推。复测11.3mmol/L。 20:00 意识清楚 HR52 R19 BP134/69 SPO2 94% 患者卧床休息，主诉仍稍有心悸，心电监护示窦性心律，律不齐，偶有出现室速。,2015-01-15 02:00 清楚 HR52 R20 BP116/60 SPO2 96% 心电监护示窦性心律，律不齐，偶有出现室速，测得血糖为3.5mmol/l，医生已知晓，嘱其进食饼干两块，苹果数勺。 04:00 复测血糖为3.9mmol/l，汇报医生，嘱其继续进食 14:00卧床休息为主，纳差，主诉腹胀。根据患者饮食习惯、身高体重，计算每日应摄入热量约1100Kcal,予饮食宣教，指导少量多餐，监测血糖，预防低血糖反应。,01-26,患者4天未解大便，予杜密克口服。,血糖监测情况,检查报告,B超示：左房增大伴左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣返流，升主动脉稍宽。 CT示：1.肝硬化：肝左叶囊性灶；门静脉高压。2.胆囊炎，胆结石；3.右肾小结石，右肾囊肿。4.胰腺轻度炎症。,2015-01-15 尿淀粉酶:65 U/L，血淀粉酶:41U/L 凝血全套 D-二聚体:4.77 mg/L 肝肾糖电 谷丙转氨酶:10U/L 谷草转酶:21U/L 肌酐:61umol/L 前白蛋白:142 mg/L 白蛋白:30.3 g/L 白球比:0.91 2015-01-25 血淀粉酶(急诊干生化) 淀粉酶:43 U/L。 尿淀粉酶(急诊干生化) 尿淀粉酶:84 U/L。,护理问题,1.舒适度的改变 与心慌不适和腹胀有关 2.低血糖反应 与进食不规律有关 3.营养失调 与糖尿病代谢异常及摄入减少有关 4.自理能力低下 与高龄和活动无耐力有关 5.焦虑 与担心疾病与预后有关 6.便秘 与进食量少长期卧床有关 7.有再发心律失常的可能 8.有皮肤完整性受损的危险 9.有跌倒的危险 10.知识缺乏 缺乏疾病相关知识 11.潜在并发症 动静脉栓塞、猝死、上消化道出血、低血糖、酮症酸中毒等,护理措施,P1.舒适度的改变 与心慌不适和腹胀有关 护理目标：患者3天内不适得到缓解，住院期间自觉舒适。 护理措施： 1、保持环境安静整洁、温湿度适宜，减少探视和避免情绪激动、精神紧张等不良因素刺激。 2、护理操作集中、动作轻，避免干扰病人休息。 3、卧床休息，心慌不适时及时呼救和采取措施。 4、遵医嘱服用胃肠动力药，顺时针按摩腹部，促进排气排便。协助床上翻身和活动。 5、持续吸氧2L/min。 01-17 评价：患者主诉无心慌，腹胀较前缓解。,护理措施,P2.低血糖反应 与进食不规律有关 护理目标 患者住院期间低血糖反应得到及时发现和救治。 护理措施 1.评估患者BMI、活动量、饮食习惯，计算总热量，制定饮食计划。 2.宣教血糖正常值、低值、低血糖反应的原因和临床表现、急救方法。 3.经常巡视病房，及时了解患者主诉。监测血糖值。 4.掌握患者用药情况，进食情况，注意观察药物疗效和副作用。宣教药物相关知识。 5.宣教饮食及运动注意事项，观察执行情况。 评价 01-16 患者掌握低血糖反应的临床表现及自救方法。,护理措施,P3.营养失调 低于机体需要量 与糖尿病代谢异常及摄入减少有关 护理目标：患者住院期间饮食能逐渐规律满足日常生活需要。 护理措施： 1.评估患者BMI、活动量、饮食习惯，计算总热量，制定饮食计划。 2.提供高蛋白、高维生素、适当热量、低脂肪、易消化、无刺激饮食，少量多餐，均衡饮食。 3.保持口腔清洁，口气清新，促进病人食欲，必要时给予口腔护理。 4.定时监测体重，白蛋白，血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉输注人血白蛋白。 5.鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。 01-27 评价：患者食欲增进，每日进食主食约250g,进食水果约100G。,护理措施,P4.自理能力低下 与高龄和活动无耐力有关 1.评估病人的Brathel和活动程度。 2. 予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅； 3.经常巡视病房,了解病人生活所需，给予帮助，嘱家属加强陪护，予必要的生活护理和基础护理。 4. 与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；病人外出检查时应有陪检人员。 5. 保证病人充足的睡眠。 6.向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起；病情允许时鼓励病人下床活动。 评价：01-23病人活动耐力逐渐增加，能够下床如厕。,护理措施,P5.焦虑 与病情迁延、担心预后有关 护理目标：患者住院期间情绪稳定配合治疗。 护理措施： 1、与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任。 2、与患者沟通、交流，鼓励其说出心中的焦虑。 3、向患者解释病情，治疗，预后，让病人建立治疗的信心，并积极的配合。 4、与家属多沟通，给予病人足够的家庭支持。 5、经常巡视病房,评估患者心理状态，询问不适主诉，保持良好的护患关系。 6、可通过听音乐、聊天等方法，分散注意力，保持心情舒畅。 评价：01-19 患者情绪稳定，配合治疗护理。,护理措施,P6.便秘 与进食量少长期卧床有关 护理目标：患者住院期间能排便通畅。 护理措施： 1.讲解保持排便通畅的重要性，急性期说服病人养成床上排便的习惯，强调勿用力大便。 2.多饮水，多吃粗粮，高纤维、易消化的食物，多吃蔬菜、水果。 3.指导患者多做腹部按摩，促进肠胃蠕动。 4.遵医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露通便。 评价 01-27 患者解黄褐色大便2次。,护理措施,P7.有再发心律失常的可能 护理目标：患者住院期间心律失常能及时发现和处理。 护理措施： 1.予心电监护，严密监测心律。 2.经常巡视病房，观察患者意识、心律、脉搏，发现报警及时解决。 3.注意休息，保持病室安静舒适，减少探视，保持情绪稳定，大便通畅，避免不良刺激。 4.教会患者自测脉搏，不适呼救。 5.护士熟练掌握恶性心律失常心电图特点以紧急抢救流程。 01-27 评价 患者未发生心律失常。,护理措施,P8 有皮肤完整性受损的 危险 与长期卧床，营养失调有关。 护理目标：患者住院期间皮肤完整。 1、评估Braden评分及患者皮肤情况、影响因素。 2、保持床单干燥、平整、清洁，协助病人翻身Q2h。 3、避免拖拉拽，使用便盆时防止擦伤。 4、营养支持，给予高蛋白质、高维生素的饮食。 5、做好生活护理，保持皮肤清洁干燥。 6、必要时给予康惠尔贴膜保护皮肤容易受损的部位。 01-27患者能自行翻身，受压部位皮肤完好。,护理措施,P9.有受伤的危险 与活动无耐力有关 护理目标：患者三天内掌握防跌倒和坠床措施。 1.评估病人的跌倒危险因素和活动程度范围，进行危险分层。 2.保持环境整洁，避免障碍物。衣物合体，鞋子防滑。 3.教会患者和家属使用床和护栏，防坠床措施。 4.患者改变体位宜慢，三步走，下床活动有人陪护。 5.患者理解跌倒危险及危害，掌握防跌倒措施。 评价 01-17 患者家属掌握防跌倒措施。,2019/8/8,27,可编辑,护理措施,P10.知识缺乏缺乏疾病相关知识 护理目标：患者一周内理解并疾病相关知识。 护理措施 评估病人对疾病的了解程度和学习能力，选择适合的健康教育计划和方法，对家属一起进行宣教。 讲解房颤、胰腺炎、糖尿病的相关知识。 讲解药物作用和方法。 指导病人和家属掌握糖尿病饮食和运动原则。 指导病人掌握疾病并发症的诱因、临床表现和自救方法。 评价 01-20 患者家属掌握疾病知识5条。,护理措施,P11潜在并发症：动静脉栓塞、上消化道出血、低血糖、酮症酸中毒 护理目标：患者住院期间出现的并发症及时发现并得到有效救治。 护理措施： 严密监测病人生命体征，心律，ECG，意识，血糖 ，饮食，排泄，足背动脉，实验室检查及器械检查报告等。 经常巡视病房，倾听病人主诉。发现病情变化及时汇报医生配合处理。 讲解常见并发症病因、诱因、特点、注意事项等。 对病情变化有预见性，做好相关预防的宣教。 评价 01-26 患者再次出现低血糖反应得到及时发现。,相关知识复习,1.房颤的心电图特点 2.胆囊结石诱发胰腺炎的机制和护理观察要点 3.低血糖反应的原因,定义：由于心房内多处异位起搏点发出 极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤,仅次于早搏的常见心律失常,病因： 持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见 阵发性房颤： 正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起,房颤,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊： 心律绝对不规则 S1强弱不等 心率脉率，脉搏短绌,危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,房颤,房颤,ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分； R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常,房颤,治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰，可单独或与CCB合用 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）,胰腺炎相关知识,胰腺消化酶被激活后对胰腺本身自身消化，引起的水肿、出血、坏死的化学性炎症。 轻症急性胰腺炎（MAP)有胰腺水肿，表现为腹痛、恶心、呕吐等。 重症急性胰腺炎(SAP)胰腺发生坏死或出血，可出现休克和腹膜炎，病情凶险，死亡率高。本病好发年龄为2050岁，女性较男性多见。,病因,1.胆道疾病：为我国最常见的病因，占5080，可用“共同通道学说解释”。据统计约三分之二人群中胆总管和胰管共同汇合于乏特氏壶腹，汇合后进入十二指肠，胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，加之胆囊收缩，胆管内压力升高，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，导致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外胆石、胆道感染等疾病尚可造成Oddi括约肌功能障碍，引起十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶诱发急性胰腺炎。,2.嗜酒、饮食不当 3.胰管梗塞 4.外伤、手术 5.感染 6.内分泌及代谢障碍 7. 药物 8.其他：十二指肠球后溃疡穿孔等,临床表现,1.腹痛：最重要。特点：大多为突然发作，常于饱餐和饮酒后12小时发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放散，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。当有腹膜炎时，疼痛弥漫全腹。,2.恶心、呕吐、腹胀：起病时有恶心、呕吐、有时较频繁，呕吐物为当日所进食物，剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，多同时伴有腹胀。出血坏死型伴麻痹性肠梗阻则腹胀显著。 3.发热、黄疸：大部分患者有中度发热。急性水肿型的发热在35天内可自退;出血坏死型呈高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感染。,4.低血压、休克：仅见于急性出血坏死型胰腺炎。休克可逐渐发生或突然出现。休克的原因除呕吐使大量的消化液丧失，或麻痹性肠梗阻时大量消化液积于肠腔、腹腔及胰腺后间隙造成低血容量外，血管通透性增加，周围血管扩张，大量的渗血、出血可使循环血容量更为不足。此外胰腺还可能分泌一种抑制心肌的多肽亦与休克有关。 5.水、电解质、酸碱平衡及代谢失调：脱水、低血钾、代谢性碱中毒、低血钙、高血糖。,体征,急性水肿型可有腹胀及上腹部压痛。 出血坏死型患者上腹压痛显著，出现腹膜炎时，压痛可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛。 并发肠麻痹时则明显腹胀，肠鸣音减少而弱。 胰液渗入腹腔或经腹膜后途径进入胸导管时，可出现胸腹水，呈血性或紫褐色，淀粉酶浓度显著增高。,严重病例渗出物透过腹膜后途径渗入腹壁，可见胁腹皮肤呈灰紫斑（GreyTurner征）或脐周皮肤青紫（Cullen 征）。 患者如有低血钙，可引起手足抽搐。低血钙的发生是由于脂肪坏死时分解的脂肪酸与钙形成脂肪酸钙所致，此外胰腺炎可使胰高糖素释放，刺激甲状腺分泌降钙素也有关。,治疗,轻型： (1)禁食 (2)胃肠减压 (3)静脉输液 (4)止痛治疗 (5)抗生素 (6)抑酸治疗,低血糖反应,定义 一般以血浆血糖浓度低于2.8mmol/L， 儿童低血糖诊断标准比成人值低1.11mmol/L 糖尿病患者血糖浓度低于3.9mmol/L，即为低血糖 2.表现 交感神经和肾上腺兴奋症候群：典型临床表现，发生低血糖时病人可有大汗淋漓、无力、饥饿感、肢体发抖、心悸、心慌等症状，查体可发现血压轻度升高，心率加快。这种情况多见于糖尿病病程较短，使用短效胰岛素过量、 血糖下降速度过快时，由于临床预警症状较明显，容易被及时察觉。 中枢神经系统障碍症候群：是由于血糖过低，脑细胞缺乏能量供应而出现的一系列脑功能紊乱症状。可有注意力不集中、头晕、嗜睡、发应迟钝。言语含糊不清，视力模糊或眼前一过性发黑。有的病人可出现精神失常，如幻觉、躁动、行为怪异、思维混乱，甚至神志不清，抽搐。肢体瘫痪、大小便失禁、昏睡、昏迷等 特殊临床类型： 睡眠中发生低血糖：病人可突然觉醒，皮肤潮湿多汗 相对性低血糖（低血糖反应）：指患者实际血糖处于正常或正常偏高水平，而有低血糖症状,低血糖常见原因,（一）与降糖药物的使用有关 1.用药时机不合适 忘记用药，想起来后再补 用药后不进食或进食太少，或者