协调运动与平衡功能的评定.ppt

协调运动障碍的评定,江苏省人民医院康复科,协 调 运 动,定义：指在中枢神经系统控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。 特点：适当的肌力，适当的速度、节奏，准确的距离和方向。 分类：粗大运动：大肌群参与的身体姿势的保持、平衡等，如翻身、坐、站、行走；精细活动：由小肌群实施的动作，如手指的灵巧性、控制细小物品的能力等。,人体各种动作的完成及正常姿势的维持，是在大脑皮质运动区、小脑、前庭器官、深部感觉、视觉等锥体系统和锥体外系统的精细控制下，由骨骼肌、肌肉、关节紧密配合，协调活动来实现的。 人体任何一种正确运动，必须依赖主动肌、对抗肌、协同肌和固定肌等四组肌肉的相互解调才能完成。运动的协调是通过小脑、深感觉、前庭系统及锥体外系的共同作用。,协调运动障碍,包括： 以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动； 不随意运动； 肌肉痉挛、肌肉肌腱挛缩等造成的运动异常。 是由于中枢神经系统不同部位（小脑、基底节、脊髓后索）的损伤所致；前庭迷路系统、本体感觉与视觉的异常也可造成。,纹状体系统：分为老纹状体（苍白球、红核、黑质）和新纹状体（壳和尾状核）两部分。,它包括小脑本体及传入与传出的有关各束。小脑本体包括小脑两半球和中央的蚓部，以上、中、下三个脚与脑干联系。上脚（结合臂）与中脑联系、中脚（脑桥臂）与脑桥联系、下脚（延髓绳状体）与延髓联系。,脊髓后索：包括楔束、簿束。前者主管上肢和上半躯干的深感觉及精细触压觉，后者主管下肢和下半躯干的深感觉及精细触压觉。,老纹状体损伤引起静止性震颤； 新纹状体损伤引起肌张力减退和不随意运动，最常见的是手足徐动症和舞蹈样运动。 小脑系统本身不引起动作，但对动作起共济协调作用，可以调节肌紧张、控制躯体姿势和平衡，协调感觉运动和参与运动学习过程。 在学习精细运动过程中，大脑皮质和小脑之间不断进行环路联系，同时小脑不断接受感觉传入冲动信息，逐步纠正运动中的偏差，达到精细运动的协调。,锥体系的功能,主要是调节脊髓前角运动神经元和中间神经元的兴奋性，易化或抑制由其他途径引起的活动，特别是在快速随意控制肌肉的精细运动中起基本作用。 锥体束任何部位损害，临床上表现随意运动功能的丧失、肌张力低下、手的精细运动功能丧失。,锥体外系的功能,不经过延髓锥体，作用不能直接迅速抵达下运动神经元，不能引起肌肉的随意收缩，只是影响运动的协调性、准确性。 通过影响肌张力来维持人体的正常姿势；对大脑皮质呈反馈作用的环路联系。,锥体外系是在锥体束的管理下活动的，并支持锥体束的随意运动。只有在锥体外系使肌肉保持适宜的紧张度和协调的情况下，锥体束才能完成肌肉的精细活动。 有些活动，开始时由锥体束发动起来，但活动成为习惯的自律性运动时，便处于锥体外系的管理之下。大脑皮质的运动冲动沿着上述两条通路下行，二者互相协调，完成有机体整体性的复杂随意运动。,协调障碍的相关因素,肌力低下：肌肉不能有效收缩，常过度用力，不能产生姿势与运动的协调。 关节活动范围减小：运动的自由度受限。 肌张力异常：影响运动的效率与准确性：肌张力低下收缩无力；张力高则运动阻抗增高，动作僵硬刻板，出现异常的姿势。 感觉障碍：躯体运动觉/感觉障碍使患者不能维持肌肉收缩，运动发动缓慢，运动速度缓慢，肌肉不能协同收缩，运动的准确性与效率降低。 适应性降低：CNS病损，不能控制精细运动，不能作不同速度的协调运动。,评定目的,评定肌肉或肌群共同完成一种作业或功能活动的能力 帮助制定治疗计划和确定治疗目标 为制定改善协调的运动疗法方案提供依据 帮助确立一些适应活动的方法 帮助选择能够促进行为或改善活动安全性的适应仪器 确定药物或其他治疗方法对协调运动的效果,评定内容,检查对抗肌群间逆转运动的能力 检查肌群共同协调的完成运动控制的能力 评估测定或判断运动的速度和距离的能力 检查将肢体保持在某一位置上的能力 评定维持平衡和保持身体直立姿势的能力,评定的适应证和禁忌证,除意识障碍或精神障碍所致的协调功能异常外，任何引起协调运动障碍的疾患均需评定。 感觉性运动失调：传导本体感觉的纤维受损； 小脑性运动失调：小脑及其向心或远心径束的损害； 前庭性运动失调：前庭器官、神经和核的病变； 额叶性运动失调：额叶前部的损伤； 锥体外系运动失调：基底神经节的损害。,各种协调运动障碍的特征,共济失调： 指随意运动的平稳性、动作的速度、范围、力量及持续时间的异常。 上肢重于下肢，远端重于近端，精细动作较粗大动作明显。 特征：ADL受限；醉汉步态；震颤：意向性、姿势性、静止性；轮替运动障碍；辨距不良；肌张力低下；书写障碍：书写控制不良、画线试验（+）、字体大小改变；模仿画线异常；协同运动障碍：起身试验、立位后仰试验；其他：眼球震颤、构音障碍。,共济失调的类型,小脑共济失调：肌张力降低、眼球震颤、动作性震颤等。 感觉性共济失调：患者对动作的幅度、力量和方向判断不足，闭目后或在黑暗场所协调障碍加重。闭目难立征阳性。主要见于脊髓痨（晚期神经梅毒、后根和后束有变性），也可见于亚急性脊髓联合变性和多发性神经炎。,前庭性共济失调：多由内耳迷路受温度或旋转的刺激或由内耳的急性疾病引起。 迷路的急性刺激性病变可引起偏斜误指试验+，闭目难立征+。 急性小脑病灶也会出现眩晕和一侧性共济失调。 前者伴耳鸣、耳聋；眼震慢动相朝向患侧，快动相朝向健侧。,大脑病变的共济失调： 额叶病变可引起对侧肢体的轻度共济失调，多无眼球震颤。 丘脑病变也可引起对侧上下的共济失调，伴对侧感觉障碍，但共济失调与感觉障碍的程度不相称，即感觉障碍并不严重，不足以解释共济失调。此可能由于小脑半球通过骨骼的畸形、骨、关节、肌肉、血管等病变引起步态的异常。,不随意运动： 指姿势保持或运动中出现不自主和无目的的动作，运动不正常和运动时出现无法预测的肌张力变化。 特征：震颤：固定姿势时明显，随意运动时可被抑制；精神紧张时加重，睡眠时消失；“搓丸样”动作；舞蹈样动作；手足徐动：为一种间歇性、缓慢、不规则的手足扭转运动；情绪紧张时加重，睡眠时消失；偏身投掷症：“打鞭样”动作，见于脑血管意外；舞蹈样徐动症；肌阵挛。,评定方法与步骤,协调运动的评定： 分为非平衡性和平衡性试验， 非平衡性协调试验（NCT）：是评定身体不在直立位（站）时静止和运动的成分，这类试验包括对粗大和精细运动的检查 平衡性协调试验（ECT）：是评定身体在直立位时的姿势、平衡以及静和动的成分。 一般检查：观察病人穿衣、扣钮、端水、写字、步态等动作的准确性。,非平衡协调性检查的常用方法,指鼻试验 指指试验 交替指鼻和对指 对指 粗大抓握 轮替试验（前臂旋前/旋后） 反弹试验：常见于小脑损伤患者,交替足跟至膝和足趾：小脑性共济失调易出现测距过远和动作分解等表现 跟膝胫试验：小脑病损者睁眼、闭眼均异常；深感觉障碍者闭眼不稳 足趾触检查者手指：评测被检者变换方向、距离的情况和运动的力量 固定或保持肢体位置：上肢坠落试验、下肢坠落试验 躯干运动失调 画线试验：小脑受损者（+） 振子试验：小脑受损者（+）,试验评分,5分正常。 4分轻度障碍，能完成指定的活动，但速度和熟练程度比正常稍差。 3分中度障碍，能完成指定的活动，但协调缺陷极明显，动作慢、笨拙和不稳定。 2分重度障碍，只能发起运动而不能完成。 1分不能活动。,平衡性协调试验常用方法,在正常舒适的位置上站着 两足并拢站着（窄支撑面） 足趾碰及另一足足跟的站着 单足站 站着，上肢的位置交替的放在身旁、头上方、腹部等 出其不意的使患者离开平衡点 站着，交替的前屈躯干和返回原位 站着，向每侧侧屈躯干,沿直线走，一足跟直接在另一足足趾之前 沿直线行走，或沿地上的标记走 向侧方走和向后走 操正步走 行走时变换速度 行走中突然停下和开始 环形行走和变换方向 用踵或趾行走 正常站位，观察患者开眼和闭眼时的反应，如患者开眼能站闭目则不成，意味着本体感丧失。闭目不能保持直立位为Romberg征阳性。,评分标准,4分能完成活动。 3分能完成活动，但为保持平衡需要较少的身体接触加以保护。 2分能完成活动，但为保持平衡需要大量的身体接触加以保护。 1分不能活动。,粗大运动的评定： 仰卧位俯卧位： 正常：颈部屈曲、旋转躯干旋转调整反应； 小脑性/偏身共济失调：颈部和躯干伸展运动； 帕金森病：躯干和双下肢对称性过度屈曲样动作似球状； 偏瘫：无法自患侧向健侧翻身运动。 仰卧位坐位： 正常：颈部屈曲、旋转躯干旋转腹肌和屈髋肌、伸髋肌收缩髋、膝关节轻屈、肩屈、肩胛带前突 小脑性共济失调/偏瘫：患侧下肢过度屈髋、上抬,坐位保持与坐位平衡： 正常：调整重心，恢复躯干稳定位置 小脑受损：重心移动后，身体的摆动随之增大至倾倒 端坐位躯干协调功能检查： 无外力作用时躯干摇摆轻度功能失调 受力后明显摆动，可恢复稳定位置坐位平衡能力低下 受力后无法恢复稳定位置坐位平衡能力明显低下 端坐位时，在外力作用下分别进行伸膝、屈髋、抬上肢动作，观察躯干肌的协同运动与稳定性。,站立动作： 俯卧位站立： 正常：俯卧位双膝跪位单膝跪位站起 协调运动功能低下：四肢支撑、髋关节肢位双手扶床，躯干伸展身体重心后移、离床站立 端坐位站立： 协调运动功能低下：身体晃动幅度增大，膝关节屈曲,立位保持与立位平衡： 静态立位保持：睁眼、闭眼（Romberg征），30秒 静态立位平衡测量（训练） 立位平衡反应及立位姿势调节反应 立位时身体侧方移动 立位躯干屈曲、伸展时伴骨盆、下肢的协同运动 小脑性共济失调：躯干屈曲向前的平衡能力下降，向后伸展不能，呈现过度后倾至跌倒,步行、上下楼梯： 协调运动障碍：单腿支撑时急速膝屈曲，平衡破坏 2m直线步行：评价膝屈曲的发生、辅助下膝屈曲步行情况、中间位的稳定性 跟-趾行走、侧向走、倒退走、原地踏步、变换步行速度、突然停步或起步等检查 上下楼梯的检查要求患者可以单足站立 步行轨迹测试：星形步迹检查,精细运动的评定： 手的准确性检查： Jebsen-Taylor手功能检查：检查手的粗大运动的协调性：写一句话；模仿翻书；捡拾小件物品；模仿进食；堆叠积木；拿起大而轻的物品；拿起大而重的物品。 Purdue pegboard测试：检查手的精细动作的协调性：左手插细铁柱；右手插细铁柱；双手同时插细铁柱；装配。 上肢准确性测试：同心圆打点；缺口连线。 帕金森病患者上肢的协调性检查,用直径为6CM的圆，让患者用铅笔在离开纸面上方10CM对准中心画点，肘要悬空，每秒一点，画50点（预定50秒），左右各一次，记下准确的点数和偏离圆心落在内5圈的点数。如不能用铅笔时可用签名笔等（但要记明）。,寻迹图大小为820cm左右，要求患者用笔由左至右通过垂直线的撕开处画连续的曲线，肘不要摆动，越快越好，且不应碰及垂线。上栏为右手用，正常应在1116s内完成，错仅02处；下栏为左手用，正常应在1421s完成，错02处。,手的灵巧性检查： Crawford灵巧性检查：是为青少年和成人设计的手-眼协调性和手操作小工具能力的检测。 手灵巧度测定：用于20岁以上成人精细动作灵巧性的测试。9孔插板试验。 Erhardt抓握发育评定：用于测定06岁儿童手功能的技巧动作发育。 Grooved木钉试验 盒与木块试验：用于正常79岁儿童、成人及伴有神经肌肉异常的成人的手操作灵巧性的测试。 简易上肢功能检查法（日本）：用于3岁儿童至80岁以上老人手及上肢功能的检查。由10个规定动作组成。,日常生活动作检查： 主要对与上肢及手功能有关的ADL进行观察，了解完成每项活动的技能水平，有否附加动作，不协调运动的分布情况，完成一次活动所需要的时间，影响因素及安全水平等。 评定量表：Barthel指数、Katz指数、Kenny自理评定、PULSES、FIM等。,评定注意事项,评定所需条件： 环境 用品 患者的情况 选择适当的评定方法： 非平衡性协调运动的评定：非站立姿势下进行，包括粗大运动和精细动作。 平衡性协调运动的评定（日常生活基本动作）：在移动、站立时进行，主要是粗大运动。,掌握评定时观察的内容： 运动是否可准确、直接、交替进行 完成动作的时间是否正常 进行活动时身体有否无关运动 在要求运动速度增加时，运动质量变化的情况 睁眼与闭眼、静止与运动时的姿势比较 不协调运动及受累肢体的情况 了解增加或减少不协调运动的体位或情况,结果分析,粗大协调运动评定 非平衡性协调功能障碍评分 平衡性协调功能障碍评分 Carr-Shepherd评定（坐位平衡、坐位至站立） 步行结果 精细运动评定 非平衡协调测验 平衡协调测验,平衡功能的评定,概 述,平衡：指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势及维持人体重心（COG）在支持面上方的能力。 平衡是人体保持姿势与体位，完成各种转移动作、行走及跑、跳等复杂运动的基本保证。 支持面：指人在各种体位下所依靠的表面，即接触面。支持面的大小、稳定性和质地均影响身体平衡。 稳定极限（LOS）：指人站立时身体能够倾斜的最大角度。在此范围内，COG能安全移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。,平衡功能正常时，能够 保持体位 在随意运动中调整姿势 安全有效地对外来干扰作出反应,平衡功能的分类,静态平衡：指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力。 动态平衡：指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力，反映了人体随意运动控制的水平。 反应性平衡：当身体受到外力干扰而使平衡受到威胁时，人体做出的保护性调整反应以维持或建立新的平衡。,维持平衡的生理机制,适当的感觉输入 中枢神经系统的整合作用 运动的控制,感觉系统,躯体感觉系统： 包括：触、压觉感受器，肌梭、关节内的本体感受器； 触、压觉体重的分布情况和身体重心的位置 本体感受器随支持面的变化（面积、硬度、稳定性和表面平整度）而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向； Romberg征 截肢,视觉系统： 主要提供头部相对于环境的物体位置的变化及头部相对于环境的定位的信息。 视觉信息影响站立时身体的稳定性； 当躯体感觉被干扰或破坏时，视觉系统即发挥重要作用； 视觉系统通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到直立位，从而获得新的平衡。,前庭系统： 半规管内的壶腹嵴：为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动的角速度变化所引起的刺激。 前庭迷路内的椭圆囊斑、球囊斑：感受头在静止时的地心引力和头的直线加速度运动刺激。通过头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置。 躯体感觉和视觉系统正常时，前庭冲动控制COG的作用很小。,骨骼肌协同运动模式：即多个肌群在一起工作所产生的合作性动作。 正常的协调性运动是将多种不同的协同动作组织和编排在一起的结果。 姿势协同动作： 踝关节动作模式：COG以踝关节为轴前后钟摆运动，固定组合的肌群按由远端近端顺序依次兴奋收缩。 髋关节动作模式：通过髋关节屈伸调整COG和保持平衡。肌群按近端远端的顺序依次兴奋。 跨步动作模式：通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点。,保护性伸展反应,跨步及跳跃反应,正常人： 平衡干扰小，站立支持面适宜踝关节动作模式 干扰大，支持面小髋关节动作模式 重心偏移过远，达稳定极限跨步模式+平衡反应 中枢神经系统的整合作用： 支持面和环境稳定躯体感觉输入 支持面被破坏视觉输入 支持面和视觉均被破坏前庭系统输入 如果两个感觉系统同时出现问题，平衡控制将受到影响。,与平衡有关的感觉作用,与平衡有关的运动控制系统,评定目的,确定是否存在平衡障碍 确定障碍的水平或程度 寻找和确定平衡障碍的发生原因 指导制定康复治疗计划 监测平衡功能障碍的治疗和康复训练的疗效 跌倒风险的预测 特殊职业选拔需要,平衡评定方法,临床观察（observation） 采用量表评定(scale) 实验室评定 平衡测试系统 (Balance evaluation system, BES ),适应证和禁忌证,适应证： CNS损害 前庭功能损害 肌肉骨骼系统疾病或损伤 禁忌证： 严重的心肺疾患 下肢骨折未愈合,临床观察,Romberg检查法： 1851年由Romberg制定 受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况，又称为“闭目直立检查法”。 强化Romberg检查法：1966年由Gragbiel开始使用 受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒。,自发姿势反应： 受检者取中立位站立，他人用轻或中等强度的力量在其胸骨或骨盆处向后推，然后再在背部（两肩胛骨之间）或骨盆处用力向前推，分别观察在不同方向的推力下受检者身体平衡有无丧失（即能否站住不倒），分正常、良好、一般、差、不能5级。 功能性前伸试验,活动状态下能否保持平衡 如坐或站立时移动身体 在不同条件下行走 脚跟碰脚趾行走 走直线 走圆圈 绕过障碍物行走,跌倒危险指数（姿势应力试验）： 主要用于老年人检查，让其站立位下，腰部系一皮带，在腰部皮带处向后拉一根绳通过滑轮，在绳的另端施加一定的重量（分别为体重的1.5%.3.0%.4.25%），分别取不同的重量在规定的高度自然落下，造成对受检者突然向后的拉力，观察其反应，得分0-9分,量表评定平衡,Fugl-meyer平衡测定 PASS平衡评定 Berg量表 (Berg Balance Scale) Tinnetti量表 (Performance-Oriented Assessment of Mobility) “站起-走”计时测试 (The Timed “Up & Go” test),Berg平衡量表,由Berg等人设计，发表于1989年，广泛用于临床，有较好的信度、效度和敏感性； 为综合性功能检查量表，通过观察坐、站位下的动静态平衡来评价患者重心主动转移的能力。,Berg平衡量表评定标准,包含14个动作项目，每个项目均分为04分五个等级。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。,从坐位站起 无支持站立 无支持坐位 从站立位坐下 转移 闭目站立 双脚并拢站立,上肢向前伸展并向前移动 从地面拾起物品 转身向后看 转身360 将一只脚放在凳子上 两脚一前一后站立 单腿站立,结果分析,020分：提示平衡功能差，患者需坐轮椅； 2140分：提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行； 4156分：平衡功能较好，患者可独立步行； 40分：提示有跌倒的危险。,Fugl Meyer平衡评定,0 1 2 无支撑坐位 不能保持 不少于5分钟 5分钟 健侧展翅反应 肩无外展肘 反应弱 反应正常 无伸 患侧展翅反应 评分同上 支撑站立 不能站 他人扶持站 稍扶持站1分钟 无支撑站立 不能站 站立1分钟 健侧站立 10秒 患侧站立 同上,定量评定,用力台技术通过连续测定和记录身体作用于力台表面的垂直力位置来确定身体摆动的轨迹。,静态平衡功能： 方法：重心移动，摆动测定。 评定内容： 站立位：双足站（60秒）；单腿站（10秒）；足尖对足跟站（60秒） 坐位,参数： 重心移动类型：球心型、前后型、左右型、弥漫型、多中心型 重心移动轨迹：总轨迹长、单位面积轨迹长 重心摆动的范围：可以判定平衡障碍的程度 移动中心点的偏移距离：反映COG偏移方向及程度 Romberg率：视觉障碍、迷路障碍及脊髓后索障碍时，Romberg率显著增加。,注意事项,测试时保持环境安静，不要说话或提示 下肢骨折未愈合，严重心血管疾病患者不宜进行平衡测试 受试者不能完全独立完成所要求动作时，要注意予以保护以免摔倒，必要时给予帮助,静态平衡测试,SMS: Balance Pe