处理医患的道德要求.ppt

第四章 处理医患关系的道德要求,哈医大杀医案一审宣判 17岁被告人被判无期,被告：李梦男，出生于1994年5月30日， 10个月大的时候，父母离婚，母亲出走， 三四岁时，父亲因犯罪被判死缓。一直 与爷爷奶奶住在内蒙古呼伦贝尔市鄂伦 春自治旗大杨树镇。11岁时突然腿痛， 开始了漫长的求医之路。 受害人：王浩，28岁，刚刚博士毕业， 实习医生。 被告的爷爷：李禄，煤矿工人，2005年退休时，每月有1300元退休金。4 年后，被查处胃癌，动完手术后，家庭负债。自2005年起陪李梦男四处求 医。 风湿免疫科主任：张志毅 风湿免疫科医师：梅轶芳、张娟、郑一宁、林志国,卫生部、公安部于2012年5月1日联合发布关于维护医疗机构秩序的通告 严打侵害医务人员、患者人身安全犯罪。,信任危机,信任危机,政府和民众间的信任 地方政府的非理性投资使民众对政府的民生政策期望长期无法兑现； “暗箱操作”及更广义的腐败问题； 官员和政府工作人员的私人跋扈行为。 作为国家权力代表的官员不被信任 作为国家权力规则的法律不被信任 作为国家行为具体化的政策不被信任 国家全力控制的主权货币,信任危机,市场利益主体之间的信任,信任危机,一般社会成员间的信任 既包括不同阶层和地区的人之间的信任，也包括家庭、公司、单位和社会组织成员之间的“内部人”信任。 社会转型对信任提出了新的要求 普通人之间的信任危机 职业群体的信任问题,普通人之间的信任危机,见义勇为立法是现代法治精神的彰显还是道德缺失的无奈,职业群体的信任问题,Your topic Goes Here,哪些职业失去操守的现象最可怕？,职业操守底线一再被突破的原因,人们过于注重对利益的追逐，忽略了职业信用的重要性; （73.0%） 缺少法律监管和舆论监督的环境；(52.4%) 是整个社会大环境道德滑坡; （52.3%） 职业操守和职业信用的意识还没有深入人心。 （41.9%）,如何避免职业操守缺失,一旦发现违反职业操守当事人应不能再从事原职业；64.8% 制定严格的职业操守规定和法律法规； 61.1% 建立职业信用等级档案，信用记录伴随每个人一生；59.8% 充分利用舆论监督对违反职业操守行为进行媒体曝光；59.6% 加强职业操守和职业信用的宣传教育； 49.8%,医患间的步步惊心,诚信危机在医患之间的体现 在医患关系中患者被首先冠以弱势群体的地位： 患者和医院掌握的信息不对称，患者对于医疗救治过程信息掌握程度明显低于医院，所以导致了地位的不平等，一旦发生纠纷，很难从医疗专业角度维权。 患者和医院有一定隶属关系，虽然患者是消费者，从法律角度讲和医院一种医疗服务合同关系，但这种特殊的契约关系会让患者和医院形成一定隶属关系，因为患者希望获得救治，有求于医院，大多数患者在整个医疗过程基本上无法做出有意义的选择，只是被动的接受。正如我们中国人常说的一句话，没有人在看病的时候讨价还价，这就充分说明了这种隶属关系。 患者和医院经济力量有很大的差距，绝大多数患者的经济力量都比医院要弱很多，所以在处理医患纠纷时患者一方缺乏经济支持，缺乏自信。,“步步录音”伤了谁,“为什么医患要战呢？谁是谁的敌人呢？患者一开始就想到医生要敛财，医生一开始就想到患者要闹事，这样的病如何治呢？希望矛盾恶化的初期，大家共同关注，大家一起讨论，在医学的问题上，并没有谁赢，也不知道谁输！” “医学是一门不确定科学，谁也不能保证每个病人在穿刺的过程中百分百不出现不可预料的意外，这种意外谁的错？谁来承担后果？医师是应该有一颗对生命敬畏的心，但不应该是揣着如何不被患者讹的心态工作。医患关系日益恶化谁之过？医师？医师难道不是受害者？”,医者仁心,第一节 医患关系伦理,一、医患关系的含义及性质 （一）医患关系的含义 医患关系(physician-patient relationship)是医疗实践活动中客观存在着的以医务人员为一方，以患者及家属为另一方，相互交往的一种双向人际关系。医患关系是医际人际关系的核心，也是医疗道德所要重点调整的对象。 广义的医患关系指医疗单位与患者及家属和单位以及社会之间的关系。 狭义的医患关系指患者本人与给予治疗的医务人员之间的关系。,（二）医患关系的性质 从伦理角度看，医患关系就其本质而言是具有平等权利义务关系和信任托付的契约性质的特殊的服务与被服务的关系。 1、医患关系是平等的权利义务关系 2、医患关系是信任托付的契约关系 3、医患关系是服务与被服务的价值关系,病人与医生的权利,病人享有的权利： 生命权 健康权 身体所有权 平等医疗权 疾病认知权 知情同意权 保护隐私权 因病免除相应社会责任权 诉讼索偿权,医生享有的权利 有权对病人的疾病作出判断，并根据自己的临床经验采取必要的治疗措施； 有权根据病情的需要开具诊断证明，证明病人应适当休息，能够承担或免于承担某些社会或法律责任 有权要求病人或家属配合诊治； 根据治疗的需要，医生还有权对病人的某种合法权利进行必要的“侵害”，如切除某个脏器或截出某个肢体； 干涉权,病人与医生的义务,医务人员的义务 为病人诊治治疗 对社会负责的义务 在医疗工作中树立高度负责的精神,病人的道德义务 保持健康和恢复健康的义务 积极配合医生治疗的义务 支持医学科学研究,2、医患关系是信任托付的契约关系 医患双方以挂号、病例、处方、手术协议书等形式，形成了一种信任托付的契约关系，作为契约，患者就医和医者行医同样受到法律保护。 医患之间的契约关系带有明显的特殊性，契约中有更多的内容不是由双方随机、自由进行约定，而是由国家法律和社会主导道德的相关规范加以约定的。 对于医务人员来说，契约不仅是一种签字程序，契约还是一种伦理精神。 3、医患关系是服务与被服务的价值关系,二、医患关系的内容及模式 （一）医患关系基本内容 1、医患技术关系 指医患双方在医疗技术活动中，建立的行为关系，如治疗方案同患者讨论，诊疗实施前征求患者意见并取得同意等，包括医疗措施的实施与接受。 2、医患非技术关系 指在医疗过程中医患双方在社会、心理方面发生的联系，主要体现在道德关系、经济关系、法律关系和价值关系。 医患关系中非技术方面的内容是顺利实施技术的保证,（二）医患关系的基本模式 萨斯-荷伦德模式：1976年，美国学者萨斯（Szasz）和荷伦德（Herllonder）在医患关系最基本模型中提出医患关系的三种模型，这三种模型依据医生和病人的地位、主动性大小而划分： 1、主动-被动型 2、指导-合作型 3、共同参与型,1、主动-被动型 如同父母与婴幼儿之间的关系 适用于昏迷、休克、严重精神病人、严重智力低下及婴幼儿等一些难以表达主观意志的病人。 2、指导-合作型 如同父母与青少年之间的关系 弱双向性的关系 适用大多数患者，特别是急性病人或虽然病情较重但神智清醒、能够表达病情而与医生合作的病人。 3、共同参与型 如同成年人之间的交往关系 平等双向的关系 适用于患慢性疾病、且具有一定的医学科学知识水平的患者。,三、医患关系发展趋势和道德要求 （一）古代医患关系的特点 1、个体性特征 2、直接性特征 3、稳定习惯特征 4、全面性特征,（二）现代医患关系的特点 1、多元特征 2、间接特征（物化） 3、易变特征,笑话：牙科医生第一次给病人拨牙，非常紧张。他刚把牙齿拨下来，不料手一抖，牙齿掉进了病人的喉咙。“非常抱歉。”医生说，“你的病已不在我的职责范围内，你应该去找喉科医生。当这个病人找到喉科医生时，他的牙齿掉得更深了，喉科医生给他做了检查。“非常抱歉”，医生说，“你的病已不在我的职责范围内，你应该去找胃病专家。”胃病专家用光为病人检查后说：“非常抱歉，牙齿已掉到你的肠子里了，你应该去找肠病专家。”肠病专家同样做了光检查后说：“非常抱歉，牙齿已不在肠子里，你应该去找肛门科专家。”最后，病人趴在肛门科医生的检查台上，摆出一个屁股朝天的姿势，医生用内窥镜检查了一番，然后吃惊地叫到：“天啊！你的这里长了颗牙齿，赶快去找牙科医生！”,（三）现代医患关系的发展趋势与医学道德 1、医患关系民主化趋势及其道德要求 医患关系由传统的“父子型”向“朋友型”转化 (“指导合作型”和“共同参与型”医患模式逐步成为主流) 在医疗过程中，医生如果缺乏对医患关系特点的清晰认识，缺少对患者主体权利的充分尊重，缺少对医患关系改善与医疗纠纷预防的主动意识和行为，就会导致医患之间发生矛盾。 道德要求：一是以人为本；二是平等待患。,医患矛盾的集中体现：医疗纠纷 (1)医疗纠纷的定义 广义的医疗纠纷，一般指病人和家属在整个医疗过程中，因各种原因与医务人员、医疗机构及其各岗位工作人员之间出现的较大的争议和矛盾，并表现为激烈的冲突。 狭义的医疗纠纷，主要指患者一方（包括患者及其亲朋）与医疗者一方（包括接诊的医疗机构内的各方面人员）在诊疗护理过程中，因出现与治疗康复等医疗行为及其后果直接相关的严重分歧而产生的医疗争议和冲突。,（2）医疗纠纷的分类 有过失的医疗纠纷 医源性医疗纠纷 无过失的医疗纠纷 非医源性医疗纠纷,江西省首创医患纠纷专业调解委员会 2008年成立 2008年受理医患纠纷12起 2009年11起 2010年10起 医疗事故鉴定 成员构成缺乏抗衡性，医疗专业机构的成员 谁来监管鉴定机构 鉴定封闭进行缺少透明度,怪现象 医闹成职业 医院聘请警察当副院长 医务人员戴安全帽工作,2、医患关系法治化趋势及其道德要求 世界范围：20世纪中叶 1946年 纽伦堡法典 1949年 日内瓦协议法 我国：1999年 执业医师法 2002年 医疗事故处理条例 2010年 侵权责任法 医德规范与法律相互对应、相互强化 医务人员要学法、知法、守法,侵权责任法,第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,3、医患关系物化趋势及其道德要求 “人（病人）-机(物)-人（医务人员）”交往模式 道德要求：合理地应用医疗仪器设备,制约医患关系的因素,一、制约医患关系的客观因素 （一）政策体制弊端 医疗投入不足、资源分配不均、保障制度不完善 医疗机构的商业化 （二）法律制度弊端： 法律不完善、监管不严 （三）社会整体道德滑坡： 公众价值观偏颇、行业潜规则 （四）媒体推波助澜 （五）奖励机制缺失 二、制约医患关系的主观因素 （一）医务人员的自身素质 医务人员的医德素质； 医务人员个人的技术水平； 医务人员的心理状态； 医院管理水平。 （二）病人方面的因素 病人或其家属需求和期望值的性质、程度；对医学认知不足 病人或其家属的心态； 病人或其家属对具体的医学服务措施的认知能力和水平。,小结,医患模式的转变 当今医患关系正由医生为中心向以患者为中心转变的取向，医患关系中患者地位不断地提高，随着公民权利意识的增强和对自身健康的关注，医患关系中患者的地位和主动性将更加提高。医生必须尊重患