外科学总论第7章麻醉.ppt

第七章 麻醉 Anesthesia,高元丽 临床麻醉学教研室,1,第一节 绪论 （ Introduction ）, 基本概念 ,目的要求,1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。 2、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期间常见并发症及处理。 3、掌握气管插管的适应症。 4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方法。 5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并发症的预防及处理。 6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。,2,麻醉（Anesthesia） 运用药物或其他方法使人体局部或 全身暂时失去感觉 镇痛（Analgesia） 运用药物或其他方法使病人减轻或 消除疼痛 麻醉学（Anesthesiology） 是一门研究临床麻醉、生命机能调 控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学,3,临床麻醉,麻醉学,重症监测治疗,疼痛诊疗,急救医学,4,19世纪中叶以前解决手术疼痛的办法,冷冻； 转移注意力； 放血和休克； 棒击； 酒精中毒； 按压外周神经和血管； 中药和针灸；,5,A.“上臂手术”: 分散注意力 (1205年),B.酒精麻醉 (中世纪),后汉书 华佗传公元200年 华佗（“麻沸散”）,1842年3月30日： Crawford W. Long 家庭医师在美国Jefferson, Georgia为James M. Venable 吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。,现代麻醉学的发展,Ether Day: 1846, 10, 16,William T. G. Morton (1819-1868),吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端, 迄今162年,6,临床麻醉方法分类,全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻 局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、 区域阻滞、神经阻滞。 椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉 复合麻醉 基础麻醉,7,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药 Preanesthetic Preparation and Medication,一、麻醉前的病情评估： ASA(American Society of Anesthesiologists )分级与手术风险的关系。,8,二、麻醉前准备事项,一）、纠正或改变病理生理状况： 贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上） 、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调； 心 衰； 肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）； 高血压（SBP180mmHg,DBP100mmHg较安全）； 糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于+，尿酮体阴性）等。,二、麻醉前准备事项,二）、心理方面的准备： 术前访视，请心理学专家会诊 三）、胃肠道的准备： 成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水 2-3h。急诊手术按饱胃处理。,9,二、麻醉前准备事项,四）、麻醉设备、用具及药品的准备,全能麻醉机,麻醉车,10,三、麻醉前用药,(一)、麻醉前用药的目的 1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑 2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁 3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱 4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品,（二）、药物选择：,（1）全麻病人：镇静药、镇痛药抗胆碱药。 （2）椎管内麻醉：镇静药抗胆碱药。 （3）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。 （4）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；,（5）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。 （6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。 （7）术前用药一般于术前30-60分钟肌注，术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。,（三）、常用药物,（1）安定镇静药： 具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。 地西泮：5-10mg肌注。 咪达唑仑：肌注0.4-0.08mg/kg。,（三）、常用药物,(2)催眠药： 具有镇静、催眠、抗惊厥作用， 苯巴比妥：肌注0.1-0.2g,（三）、常用药物,（3）镇痛药： 具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应。 吗啡：肌注0.1mg/kg； 度冷定（哌替定）：肌 注1mg/kg,（三）、常用药物,（4）抗胆碱药： 阻断M胆碱能受体，抑制腺 体分泌，解除平滑肌痉挛和 迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。 阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。 东莨菪碱：0.2mg-0.6mg肌注。,11,第三节 全身麻醉（General Anesthesia）,概念 全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,12,一、全身麻醉药,（一）、吸入麻醉药 Inhaled anesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。 Inhaled anesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。,吸入麻醉药分类（Classification),1） 挥发性吸入麻醉药： 烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚 卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。 卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。 2） 气体吸入麻醉药： 氧化亚氮、乙烯、环丙烷。,13,1.理化性质与麻醉性能： 分配系数 ( partition coefficient）,是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。 油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。 血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。,Cg,Cb,blood,gas,14,Minimum Alveolar Concentration： 指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 MAC 是吸入麻醉药比较的效价指标。,最低肺泡有效浓度（MAC),15,不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数,2.3,30,55,52,36,61,62,49,脂肪/血,1.4,19,53.9,94,98.5,825,224,65,油/气,0.46,0.42,0.63,1.4,1.91,13,2.3,12.1,血/气,105,7.25,1.71,1.15,1.68,0.16,0.77,1.92,MAC (%),氧化亚氮,地氟烷,七氟烷,异氟烷,安氟烷,甲氧氟烷,氟烷,乙醚,16,2.影响肺泡药物浓度的因素,通气效应 浓度效应（FI） 心输出量（CO） 血/气分配系数（） 麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V),3.代谢和毒素,主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。 衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。,17,4.常用吸入麻醉药的优缺点,乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。 氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。 甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。 七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。,18,吸入麻醉药的优缺点,地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。 安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。 氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用.,19,（二）、常用静脉麻醉药,1、硫喷妥钠（sodium pentothal） 超短效巴比妥类静脉全麻药 作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。 麻醉诱导:（5mg/kg） 麻醉维持：每次50-100mg、少用。 抗惊厥： 脑保护：30-40mg。,20,2、氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。 作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统。 分离麻醉 静脉1-2mg/kg, 肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。,21,3、依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。 常用量：0.150.3mg /kg 适用于年老体弱和危重病人的麻醉。 副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能,22,4、咪达唑仑 (midazolam): 唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。 药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。 常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。,23,5、丙泊酚(propofol) 是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。 静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为2-5g /ml，血药浓度在1.5g /ml以下转为苏醒。 可用于顽固性失眠的治疗。 可能的担忧：滥用、成瘾。,常用静脉麻醉药的比较,（三）、肌肉松弛药,1.肌松药的作用机制和分类 （1）去极化肌松药 特点：a.使突触后膜呈持续去极化状态； b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果； c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果 d.反复用药有脱敏感现象（相阻滞） 代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline) (案例美国护士杀婴儿案）,（2）.非去极化肌松药 竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药阻滞 阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人 泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾排泄，部分经胆汁排泄 维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大 9,24,2.常用肌松药,25,应用肌松药的注意事项,应进行辅助或机控呼吸 应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。 严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。 吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。 有神经肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药 非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。,26,吗啡（morphine): 镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。 哌替啶（pethidine) 镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。 芬太尼 (fentanyl): 其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50g/kg）。 注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。 瑞芬太尼(remifentanil): 超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注， （0.025-1.0g/kg/min）。,（四）、 麻醉性镇痛药,27,二、麻醉机的基本结构和应用,气源 挥发罐 呼吸环路系统 开放式 半开放式或半紧闭式 紧闭式 麻醉呼吸器,28,三、气管插管术(intubation),适应症： 保持呼吸道通畅 人工或机械通气 吸入麻醉 呼吸骤停的抢救,29,（一）、经口腔眀视插管：示意图,30,（一）、经口腔眀视插管：模型练习,（一）经口腔眀视插管：实际操作,30,（二）经鼻腔盲探插管,注意事项： 收缩鼻腔粘膜血管 作鼻腔表面麻醉 保留自主呼吸： 据呼出气流判断导管口位置。,31,（三）口鼻结合的气管插管法,32,（四）纤支镜气管插管法,33,（五）判断导管在气管内的方法,按压胸部导管口有气流 人工通气时，双侧胸廓起伏对称，听诊双肺呼吸音清晰。 导管呼气时可见白雾。 呼末PETCO2曲线。,34,（六）气管内插管的并发症,损伤：牙齿、粘膜损伤 浅麻醉下的心血管反应 气管导管本身引起的并发症 气管导管插入过深、过浅引起的并发症 最严重的并发症：误入食管,35,四、全身麻醉的实施,全麻四要素 镇静 镇痛 肌松 拮抗应激反应,36,（一）全身麻醉的诱导,1.吸入诱导： 开放点滴； 面罩吸入法: 浓度渐增法、 高浓度吸入法； 一口气法。,37,（一）全身麻醉的诱导,2.静脉诱导： 什么是经典的快速诱导？ 药物：硫喷妥钠司可林 具体步骤：静推硫喷妥钠，病人意识消失之后按压环状软骨以压闭食道入口，立即静推司可林，肌颤消失后即插管，套囊充气，再给予其它静脉麻醉药，机控呼吸。整个诱导过程中不准挤压呼吸囊。 硫喷妥钠可被氯胺酮、丙泊酚、依托咪脂、乳化吸入麻醉药代替。,38,（二）全麻的维持,目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。 维持方法： 全凭静脉麻醉 （total intravenous anesthesia, TIVA) 吸入麻醉维持 静吸复合麻醉维持,39,全麻维持期间应注意的问题,镇静、镇痛、肌松药的合理选择 密切配合手术进程 加强气道管理 防止苏醒延迟 及时处理术中可能出现的问题,40,（三）麻醉深度的判断,乙醚麻醉深度分期： 第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。 第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去 控制。此期禁止任何手术。 第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（4级）。 第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免,41,临床麻醉深度应综合判断： 血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、 吞咽反射、体动等 麻醉深度监测： BIS (bispectral index)： AEP (auditory evoked potential). 10060清醒；6040意识逐渐消失；4030适宜的麻醉深度；30以下较深麻醉,（三）麻醉深度的判断,通用临床麻醉深度判断标准,42,（四）全麻并发症及处理,（1）反流误吸(countercurrent; aspiration ) （2）呼吸道梗阻(airway obstruction) 上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等 下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等,上呼吸道梗阻处理： 头后仰，托下颌，置入口咽或鼻咽通气道，清理异物，喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素，严重者应行紧急气管切开。 喉痉挛可加压给氧，仍不缓解者行环甲膜穿刺和气管插管。 下呼吸道梗阻处理： 检查导管，清理、调整导管；如为支气管痉挛，则应加深麻醉，给于扩张支气管药物和抗过敏药。,43,（四）全麻并发症及处理,（3）通气不足(hypoventilation) （4）低氧血症(hypoxemia)：吸空气时SpO290， PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg. （5）低血压(hypotension)：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30% 或绝对值低于80mmHg者。 （6）高血压(hypertension)：舒张压100mmHg，或收缩压基础值30%。 （7）心律失常(arrhythmia) （8）高热、惊厥和抽搐(fever, convulsion),44,第四节 局部麻醉,Local Anesthesia 局部麻醉 也称部位麻醉，是指在病人神志清醒的状态下，局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保留完整或同时有程度不等的被阻滞状态。,45,一、局麻药药理,（一）、局麻药分类： A、酯类：普鲁卡因、丁卡因，易过敏。 B、酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗派卡 因，不易过敏。,46,一、局麻药药理,（二）、理化特性：与麻醉性能有关 A、解离常数（pKa）： pKa值愈大，非离子部分愈小，局麻药不易透过组织，弥散性能差，起效时间延长。 B、脂溶性：脂溶性逾高，麻醉效能愈强。 布比和丁卡因脂溶性高，利多中等，普鲁卡因最低。罗派略低于布比。 C、蛋白结合率：游离部分起作用，结合部分暂时失去活性，结合率高者，作用时间长。,47,（三）、吸收、分布及代谢,1、吸收：与药物剂量、注药部位、局麻药性能及血管收缩药有关。 2、分布：肺、心、脑、肾，再分布到肌肉、脂肪和皮肤，布比和罗哌蛋白结合率高不易通过胎盘。 3、代谢：酯类经血浆假性胆碱酯酶水解，酰胺类被肝线粒体酶水解。少量以原型经肾排出。,48,（四）、局麻药的不良反应,1、毒性反应： 常见原因：愈量，误入血管，注入血管丰富部位， 高敏反应（hypersusceptibility). 中毒表现：CNS和心血管系统，先兴奋后抑制，以抑制为主。,预防：,a.不超限量用药 b.注药前先回吸有无回血 c.根据具体病人的病情酌情减少用药量 d.局麻药内加入肾上腺素，减缓吸收 e.应用安定或巴比妥类药，提高毒性反应的阈 值,治疗,a.立即停止用药，吸氧。 b.轻度毒性反应时，静脉注射安定5-10mg。 c.已发生抽搐时，硫喷妥钠1-2mg/kg。 d.若抽搐不止也可静脉注射琥珀胆1mg/kg，但必须行气管插管，人工呼吸。 e.如出现低血压可静注麻黄碱，心率慢可静注阿托品。 f.一旦发生心跳停止，应立即进行心肺脑复苏。,2、过敏反应：要与肾上腺素反应相区别 肾上腺素反应: 表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压增高。,49,（五）、常用局麻药,50,二、局麻方法,1、表面麻醉：topical anesthesia，将渗透作用强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称之为表面麻醉。 常用于下列手术： 1、眼科手术 2、鼻腔手术 3、咽喉、气管及支气管表面麻醉 4、环甲膜穿刺 5、尿道检查。,眼部表面麻醉,口腔表面麻醉,和利多卡因,51,2、局部浸润麻醉：local infiltration anesthesia,定义：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢。 适应症：体表手术、内镜手术、介入性检查。 注意事项： 1、逐层浸润，肌膜、腹膜下、骨膜处药量大，肌肉药量少。 2、改变穿刺针方向时，应退针至皮下。 3、注药前必须抽吸，注药不得超过极限量。 4、感染及肿瘤部位不宜用局部浸润麻醉。,局部浸润麻醉,52,3、区域阻滞 field block,定义: 围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。 主要优点： 避免穿刺病理组织，适合门诊小手术。,区域阻滞,53,4、神经阻滞 nerve block,（一）颈神经丛阻滞 由C1-4脊神经前支组成。 颈浅丛：胸锁乳突肌后缘中点进针至皮下。 颈深丛：C4一针法阻滞。,54,颈神经丛阻滞并发症,（1）高位硬膜外阻滞或全脊麻 （2）局麻药毒性反应 （3）膈神经阻滞 （4）喉返神经阻滞 （5）Horners syndrome: 颈交感神经阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红无汗等症状，短期内可自行缓解。 （6）椎动脉刺伤后出血，血肿形成。,55,（二）臂神经丛阻滞 brachial plexus block,臂神经丛主要由C5-8及T1脊神经前支组成，可有C4及T2脊神经前支分出的小支参与。,56,臂丛阻滞入路,1、肌间沟法 2、锁骨上法 3、腋路法,57,（三）肋间神经阻滞：阻滞点在肋骨角或腋后线处进行。,（四）指（趾）神经阻滞 在指根部或掌骨间进行。,58,90,根据注药部位的不同分为： 蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block） 硬膜外腔阻滞 (epidural block) 腰硬联合麻醉 (combined spinal-epidural block),第五节、椎管内麻醉,59,一、椎管内解剖,1、脊柱和椎体：脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓组成，中间为椎孔，所有椎孔连接成椎管。有四个生理弯曲。,60,椎体解剖图,61,3、脊髓三层被膜 软膜（piamater） 蛛网膜（arachnoid mater） 硬膜（dural mater）,2、三条韧带(Ligaments) 脊上韧带、脊间韧带、 黄韧带,62,4、骶管：是硬膜外腔的一部分 5、脊神经，31对：C8、T12、L5、S5、Co1 注意：！ 穿刺层次：穿刺针经过皮肤，皮下组织、棘上韧带棘间韧带、黄韧带，即进入椎管内的硬膜外腔。如果经过硬脊膜和蛛网膜，即进入蛛网膜下腔。 脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2上缘儿童位置较低，新生儿在L3下缘。,63,二、椎管内麻醉机制及生理,脑脊液量：成人120-150ml，60-70ml于脑室，35-40ml于颅内蛛网膜下腔，25-35ml于脊椎蛛网膜下腔。 PH7.4，比重1.003-1.009。平卧脑脊液压10cmH2O，侧卧7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。,（二）麻醉机理,腰麻机理： 直接作用于脊神经根和脊髓表面 硬膜外麻醉机理： 椎旁阻滞 经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、 “延迟”的脊麻。,（三）麻醉平面,脊 神 经 的 体 表 分 布,（四）椎管内麻醉对生理的影响,1.对呼吸系统的影响： 取决于阻滞平面的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只要膈神经（C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。,2.对循环的影响,3.对其他系统的影响： 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。 肝肾功能可无明显影响。 骶神经被阻滞易发生尿潴留。,三、蛛网膜下腔阻滞,1、定义 蛛网膜下腔阻滞系把局麻药注入到蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，简称脊麻。,常用局麻药,2、局麻药阻滞顺序,血管舒缩神经纤维寒冷刺激温感消失慢痛快痛触觉消失运动麻痹压力感觉消失本体感觉消失。 消退顺序与阻滞顺序相反。 交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2-4节段，感觉消失平面比运动神经阻滞平面高1-4节段。,3、蛛网膜下腔阻滞的临床应用,A、适应证 下腹部手术：阑尾、疝气；肛门及会阴部手术；盆腔手术：妇产、泌尿；下肢手术。 B、禁忌证 不能合作者；严重低血容量者；凝血功能障碍者；穿刺部位有感染者；中枢神经系统疾病（脊髓及脊神经根病变、颅内高压）；脊髓外伤或有严重腰背痛病史。腹内压明显增高者。,4、麻醉平面的调节,穿刺间隙 病人体位 注药速度 药物比重,5、并发症,术中并发症： 1）血压下降、心率减慢。 血压下降先快速静脉输液200300ml，以扩充血容量。如无效，静脉注射麻黄素15mg,或肌注麻黄碱30mg。遇心动过缓可静脉注射阿托品0.3-0.5mg。 2）呼吸抑制 由麻醉平面过高、低血压、全脊髓麻醉等因素造成。症状为胸闷气短、咳嗽无力、说话费力、如全脊麻则呼吸停止。可吸氧、面罩下给氧辅助呼吸，气管内插管人工呼吸。,5、并发症,3）恶心呕吐 a.低血压和呼吸抑制造成脑缺血缺氧而兴奋呕吐中枢、 b.迷走神经亢进胃肠蠕动增加、 b.牵拉腹腔内脏、 处理： 针对原因采取治疗措施。,术后并发症: 1)头痛:主要由于低颅压引起。平卧对症处理。 2) 尿潴留:针刺穴位、热敷膀胱区、卡巴胆碱或导尿。 3).化脓性脑脊膜炎： 加强无菌操作可预防,4).腰麻后神经并发症： a.颅神经麻痹： 给予维生素B，并采取对症处理。 b.粘连性蛛网膜炎： 严格的无菌操作和药物的正确使用可避免。 c.马尾综合症：,6、腰麻的适应症和禁忌症,适应症 2-3h以内的下腹部、盆腔、 下肢和肛门会阴部手术。,禁忌症 中枢神经系统疾患 休克 穿刺部位或附近有皮肤感染 败血症 脊柱畸形、外伤或结核 急性心衰或冠心病发作 小儿、精神病患者除非先基础 麻醉，一般不用腰麻。,四、硬膜外麻醉,Epidural Anesthesia,定义：将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外阻滞 （一）、硬膜外穿刺术： 穿刺针经过皮肤、皮下组织、棘上韧 带、棘间韧带、黄韧带到达硬膜外腔。 有直入法、侧入法。 方法：单次法、连续法,（ 二）、常用的局麻药和注药方法： 1、常用局麻药：,（三）麻醉平面的调节,容量和浓度：质与量的关系 注药速度：不可靠 体位：关系不大 身高：视情况而定 年龄：20岁前药量与年龄成正相关，之 后成负相关 妊娠：硬膜外间隙有效容积减少 动脉硬化：易引起广泛阻滞,（四）、硬膜外阻滞的临床应用,1、适应证和禁忌证 适应症： 最常用于横膈以下的各种腹部、盆腔、腰部和下肢的各种手术。不受手术时间限制。也可用于颈部、胸壁和上肢的手术，但麻醉操作和管理技术复杂，采用时要慎重。,禁忌症： 基本同腰麻。凡穿刺点皮肤感染，凝血机制障碍，休克，脊柱结核或严重畸形，中枢神经系统疾患应为禁忌。老年、妊娠、贫血、高血压、心脏病、低血容量等病人应非常谨慎，使用时减少用药量，加强病人管理。,2、常用局麻药 利多卡因：1-2%，最大量400mg 丁卡因：0.25-0.33%，最大量60mg。 布比卡因：0.5-0.75%，最大量200mg。 罗派卡因：0.5-1%，最大量200mg。,（五）、应用局麻药的注意事项,加用肾上腺素问题 浓度选择 局麻药混用问题：短效与长效混合 注药方法：试验剂量3-5ml、追加剂量为首剂的1/3-1/2,（六）、硬膜外穿刺术,1、体位与穿刺点的选择,五、硬膜外穿刺术,2、穿刺术： A、直入法 B、侧入法 3、硬膜外间隙的确定： 阻力突然消失 负压现象：颈胸段明显 试探性置管,4、硬膜外置管方法： 调整斜口方向、确定置入长度、困难 置管的处理 5、置管注意事项：操作轻柔、退管及回血处理,（六）、阻滞平面的调节,1、导管位置和方向 2、药量及注药速度 3、体位 4、病人情况：年龄、妊娠、病理因素等,七、硬膜外阻滞失败,1、阻滞范围达不到手术要求： 穿刺点选择不当、硬膜外间隙分隔粘连等 2、阻滞不全： 容量和浓度不足，导管进入椎间孔，导管偏离预期方向 3、完全无效： 导管脱出或误入静脉，打折或阻塞，硬膜外穿刺判断错误,四、硬膜外阻滞并发症,1.术中并发症： 1).全脊髓麻醉： 原因：硬膜外阻滞所用的麻醉药全部或大部注 入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉。 处理：应立即行人工呼吸，迅速气管插管后人 工通气。如血压下降显著可静注血管收 缩药以升高血压。,四、硬膜外阻滞并发症,2）.局麻药毒