手术麻醉期心律失常.ppt

手术麻醉期心律失常,张明 2011年7月4日,冲动形成或传导异常,麻醉用药 植物神经平衡失调 电解质紊乱：K+，Ca+，Na+，Mg+ 低温 外科手术操作,原因和诱因,快速性心律失常,paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT 多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。 心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。 发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。 症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。,阵发性室上性心动过速,心室率一般在150220次/min，节律规则； QRS波群形态正常、时限0.12秒； 当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限0.12秒。,PSVT心电图特征,增加迷走神经张力： Valsava动作 刺激咽部，咳嗽 按压眼球 按摩颈动脉窦（颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，位于平甲状软骨上缘处）,紧急处理措施,A、心脏正常，血流动力学稳定者；或伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选受体阻滞剂： 艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50200ug/kg/min维持量滴注4分钟。,药物治疗（1）,B、伴明显低血压和严重心功能不全者： 原则上首选直流电复律或食管心房调搏； 药物选用洋地黄类药物： 西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。,药物治疗（2）,同步直流电复律（吸氧+镇静） 能量选择： 100200J（单相波） 70100J（双相波）,电复律治疗,Atrial flutter, AF and atrial fibrillation, Af 心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。 可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。,心房扑动和心房颤动,P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚； QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形）； 房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250350次/分，房室比例多为2:14:1，有时呈不规则房室传导； 房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，120180次/分。,AF和Af的心电图特征,治疗目标： 恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发 控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血栓栓塞并发症。,AF和Af的药物治疗,当心室率160次/分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。 控制心室率的药物： 西地兰0.4mg+5%GS 1020ml 10分钟内缓慢静注。 控制心室率同时转复窦性心律的药物： 胺碘酮150mg静脉注射 必要时30分钟后重复静脉注射75150mg 之后11.5mg/min静脉维持,同步直流电复律 能量选择： 100200J（单相波） 70100J（双相波） 复律后应用胺碘酮维持窦律。,AF和Af的电复律治疗,需要抗凝的房颤患者是高血栓风险患者 如行眼科白内障手术可不停药 其余则术前5天停用华法令，改用LMWH Q12h 维持INR 2.0-3.0 术前12h停LMWH，查PT+INR（保证INR1.5） 服用阿司匹林的房颤患者根据手术情况决定是否停用阿司匹林,房颤与抗凝,Ventricular tachycardia, VT 室性心动过速（室速）是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症）。,室性心动过速,QRS波宽大畸形，T波方向与主波方向相反，连续3个或以上，节律在120次/分以上。,ECG特征,胺碘酮：负荷量150mg (3mg/kg)，10分钟内静脉注射，若无效以后1015分钟可重复静注75mg150mg (1.53mg/kg)。之后维持量，从1.01.5mg/分钟开始，以后根据病情每612小时以0.5mg/分钟的步距逐渐减量。,药物治疗（1）,利多卡因：首剂量50mg（1mg/kg）5分钟内静脉注射，若无效510分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应。 若终止室速有效，需持续静脉滴注（或静脉泵入）利多卡因13mg/分钟。静脉维持时间一般不要超过3天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和老年人。 利多卡因终止室速的疗效仅有50%左右。,药物治疗（2）,同步直流电复律（镇静+吸氧）。 能量选择： 100J200J360J（单相波） 75J100J（双相波）,VT的电复律治疗,心室扑动(Ventricular flutter, VF)表现为QRS波、T波消失，代之规则、连续、大幅度的“正弦波”型；频率约200次/分。 心室颤动(Ventricular fibrillation, Vf)表现为QRS波、T波消失，代之形态、振幅不规则的基线；频率约150500次/分。,心室扑动、心室颤动,（1）立即进行胸外按压、人工呼吸、供氧。 （2）电复律： 非同步直流电复律 能量选择： 200J200300J360J（单相波） 150J175J（双相波）,治疗（1）,胺碘酮：负荷量150mg，10分钟内注入。需要时可重复使用。维持量11.5mg/min，6小时后减至0.5mg/min，每日总量可达2g。 利多卡因：剂量50100mg静推，无效35分钟可重复，总量3mg/kg，负荷量后可用14mg/min静滴，24小时后应减量，以减少毒副作用。 肾上腺素：当直流电复律无效，室颤波变细颤波形时，给肾上腺素1mg静注，使室颤波变粗大波形时，再次直流电复律。用于心肺复苏时，可每35分钟重复静注，可考虑继以14g/min静脉滴入。,治疗（2）,缓慢性心律失常,Sinus bradycardia 迷走神经张力过高 如颅内压增高、阻塞性黄疸、粘液性水肿、心肌炎以及少数冠心病人。 洋地黄、-受体阻滞剂等亦能引起窦性心动过缓。 健康人则以青年运动员和老年人为多见。,窦性心动过缓,如心室率50次/分，伴有血流动力学异常 阿托品 0.51mg 静脉推注。（伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用） 异丙肾上腺素 0.55g 静脉推注。（伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用） 安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,治疗,Sinus cardiac arrest 多系迷走神经张力过高或窦房结功能低下所致，心脏停搏时间较久，可引起头晕、乏力甚至晕厥，甚至阿-斯综合征。 常见于药物作用（洋地黄、胺碘酮）、高血钾、急性心肌梗死、脑卒中、心肌炎、病窦综合征等。,窦性停搏,ECG表现：窦性P波，一段延长P-P间期内无P波及QRS波，其后出现逸搏心律。 治疗：同窦性心动过缓治疗,一度房室传导阻滞 窦性P波 P-R间期0.2s,房室传导阻滞,I型（文氏型） 间歇性一个P波受阻不能下传心室 受阻前P-R间期进行性延长 II型（莫氏型） 间歇性一个P波受阻不能下传心室 受阻前P-R间期恒定,二度房室传导阻滞,P波与QRS波完全无关，心房率心室率，心室率在3045次/分。 常见于药物作用、高血钾、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。,三度房室传导阻滞,病态窦房结综合征 二度（伴血流动力学症状）或三度房室传导阻滞 三分支阻滞或双分支阻滞合并结下传导延长 有血流动力学症状的RBBB合并左前分支阻滞 有血流动力学症状的RBBB合并右前分支阻滞 交替性左、右束支传导阻滞 先天性长QT综合征或有持续的停搏依赖性室性心动过速病史的高危患者 未经ECG诊断的晕厥 心肌病难治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代偿性心衰的扩张性心肌病患者,PPMs的植入指征,由于窦房结及其周围组织的病变导致起搏和/或冲动传出障碍而引起的一系列心律失常和临床症状。 心电图表现： 持续而显著的窦性心动过缓（HR50bpm） 窦性停搏与窦房传导阻滞并存 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 快-慢综合征,病态窦房结综合征（SSS）,异位搏动,在青年人中多数为功能性，老年人则应考虑是否存在有器质性心脏病。 房性早搏的预后取决于原发疾病及其对血流动力学的影响。,房性早搏,非频发者暂不处理 频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素 血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次510mg,治疗,在正常人群中，室性早搏的发生率可达62.2%。 更常见于器质性心脏病病人，其中以冠心病、严重二尖瓣病变、心肌炎、甲状腺机能亢进性心脏病等较为多见。 洋地黄、奎尼丁等药物的毒性作用及情绪波动、疲劳、过度吸烟和饮酒等，亦可诱发室性早搏。,室性早搏,室性早搏的分级,凡3级以上特别是4A、4B级和5级危险性很大，易于发展成最严重的心律失常心室纤颤。,偶发：加强观察、