硬膜外复合全麻与硬膜外镇痛.ppt

,硬膜外复合全麻与硬膜外镇痛,第二军医大学 东方肝胆医院 俞卫锋,今日主题,硬膜外复合全麻的临床应用 硬膜外复合全麻是理想的麻醉方法 硬膜外镇痛与静脉镇痛比较 硬膜外镇痛为术后镇痛更理想的方法 硬膜外镇痛的药物选择 硬膜外镇痛中选择罗哌卡因更合适,Benefits,further Benefits,Limitation,mechanism,阻滞区域感觉运动神经镇痛肌松 阻滞交感神经通路抑制应激,产生有效的镇痛和肌松作用 抑制手术引起的应激反应,镇静镇痛不全、迷走反射亢进或明显牵拉反应,间接镇静效应，减少镇静药的用量 降低吸入麻醉药的MAC,硬膜外麻醉,硬膜外复合全麻好,Benefits,Limitation,mechanism,吸入或静脉麻醉药镇静 镇痛药镇痛 肌松药肌松,满意的镇静镇痛和肌松作用,不能有效控制应激反应 药物复合造成意想不到的副作用,全身麻醉,硬膜外复合全麻好,硬膜外阻滞,全麻复合硬膜外,只能抑制大脑皮层或下丘脑对大脑皮层的投射系统,只能阻断手术区域伤害性刺激的传入,外周与中枢双重阻滞,不能有效阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导,但患者仍存在心理应激和迷走神经反射,能够有效减低手术应激反应,手术应激的抑制,硬膜外复合全麻好,硬膜外复合全麻的理论基础,1.意识清醒术中知晓 2.呼吸道管理的困难 3.牵拉反应引起不适 4.平面过高呼吸抑制 5.肌松作用难于满意 6,全麻弥补硬膜外麻醉之不足,硬膜外复合全麻好,硬膜外复合全麻的理论基础,硬膜外麻醉弥补全麻之不足,1.需要大量的镇痛药造成苏醒延迟 2.需要大量的肌松药造成延迟性呼吸抑制 3.清醒时常有恶心呕吐及烦躁 4.术后只能选择静脉镇痛 5.拔管时常需拮抗 6.,硬膜外复合全麻好,硬膜外复合全麻,取长补短 相得益彰 应用灵活 得心应手,硬膜外复合全麻好,硬膜外复合全麻的实施,硬膜外为主型 足量高浓度局麻药以维持良好的镇痛与肌松 0.5-0.8MAC吸入麻醉或低浓度异丙酚维持无意识 全麻为主型 1.2-1.5MAC吸入麻醉或高浓度异丙酚辅以肌松药 低浓度局麻药以达到镇痛与控制应激的作用,硬膜外复合全麻好,141 项随机临床试验, n = 9559, 时间到1996年 总死亡率减少 1/3(103/4871 vs 144/4688) 深静脉血栓减少 44 %, 肺栓塞减少50 %, 肺炎减少 39 %, 呼吸抑制 59 %,输血量减少 50 % 减少心梗和肾衰 死亡率不受以下因素影响: 手术过程 阻滞种类 (硬膜外，腰麻) 阻滞vs 全麻阻滞,椎管内阻滞减少死亡率和发病率,益处来自应用局部麻醉并非避免全麻的应用,30天内的随机死亡,Rodgers A et al. BMJ 2000;32:1-12,CH Lu,et al,Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1063-1067,结论: 在听觉诱发电位监测下,硬膜外复合全麻时用明显低于常规浓度的吸入麻醉药即可维持理想的麻醉状态,Luis Casati,et al,Anesth Analg 2002;94:1331-1337,结论: 两浓度水平布比卡因均能减少异氟烷的用量,Luis Casati,et al,Anesth Analg 2002;94:1331-1337,结论: 0.125%罗哌卡因组明显降低MAP,Michael G Rockemann,et al,Anesth Analg 1997;84:600-605,组切皮前65min开始用0.25%布比卡因加舒芬太尼,术后在复苏室才用,Michael G Rockemann,et al,Anesth Analg 1997;84:600-605,结论: 组与组比无论在安静或咳嗽时VAS均低,Tanja A Treschan,et al,Anesth Analg 2003;96:1553-1557,结论: 硬膜外麻醉能明显提高结缔组织的氧的张力，增强组织抗感染能力,Tanja A Treschan,et al,Anesth Analg 2oo3;96:1553-1557,结论: 复合麻醉比单纯全麻更能明显提高结缔组织的氧张力 机制:全麻血管扩张增加组织血流,还可抑制体温调节性血管收缩, 而硬膜外又能阻滞交感神经使被阻滞区域血流增加,Anesth Analg 2001;92:848-854,Vera Von Dossow,et al,结果: 1.双肺改单肺通气 时TIVA组CO升高而TEA组不高 2.单肺通气 时两组肺内分流均增加PaO2下降,但TEA组很快回升(P0.05) 结论: 两组均不影响动脉氧合, TIVA组靠CO升高代偿,TEA靠减少分流实现,故后者更适合胸科麻醉,Tadahiko Ishiyama,et al,Anesth Analg 2005;100:728-732,结论: 硬膜外注入罗哌卡因在清醒相即可降低BIS值,Tadahiko Ishiyama,et al,Anesth Analg 2005;100:728-732,硬膜外注入罗哌卡因在七氟烷麻醉时更能降低BIS值,结论:,Emine Ozyuvaci,et al,Urol Int 2005;74:62-67,结论: CEGA与GA组比术中失血与输血均少,PCA需求更少但VAS评分更低,硬膜外复合全麻优势与特点,40篇有关硬膜外复合全麻的论文荟萃分析(国内) 普外、胸外、高龄和小儿外科手术 减少麻醉药的量 抑制应激 血流动力学波动 提高清醒质量 改善术后镇痛 减少术后恶心呕吐,硬膜外复合全麻好,1.减少麻醉药用量,硬膜外复合全麻,3, 4, 6, 8, 9, 15, 19 ,20, 22, 23, 24 ,27 ,28, 29, 31 ,32 ,33 ,34 ,39 (19),2.抑制应激,1, 2, 5, 7, 10, 12, 16, 17, 23, 25, 30, 35, 36, 37, 40 (15),3.血流动力学波动,2, 3, 6, 8, 9, 11, 13, 14, 18, 19, 20, 21, 23, 27, 31, 32, 37, 39 (18),4.提高清醒质量,3, 6, 8, 9, 11, 19, 20, 23, 24, 27, 29, 32, 39 (13),5.改善术后镇痛,3, 4, 8, 11, 19, 20, 24, 31, 34, 39 (10),6.减少术后恶心呕吐,6, 9, 15, 23, 27, 29, 32, 17 (8),硬膜外复合全麻之优点：,1.减少麻醉药用量 2.有效抑制应激 3.提高清醒质量 4.改善术后镇痛 5.减少术后恶心呕吐,硬膜外复合全麻之缺点：,血流动力学波动 为高容性血液稀释创造了条件,结论,硬膜外复合全麻好,硬膜外镇痛更好,术后镇痛的目的,减轻疼痛,降低死亡率,尽早出院,帮助快速恢复,改善生活质量,改善术后临床转归,硬膜外镇痛更好,疼痛管理中药物选择,nists,PCA用于术后镇痛 系统综述,不良反应 I.v. PCA 对照组 呼吸迟缓(RR10/min) 1.6 % (332) 1.1 % % (367) 低氧血症 (SaO2 90%) 15.2 % (92) 18.2 % (88) 恶心 19.0 % (252) 22.5 % (253) 呕吐 18.1 % (83) 20.5 %(83) 恶心和/或呕吐 30.9 % (440) 31.1% (450) 镇静 25.7 %(261) 30.6 % (258) 搔痒 17.9 (263) 15.1% (284) 尿潴留 17.9 % (220) 19.1 % (220),Walder B et al Acta Anesth Scand 2001;45:795-804,32项RCT静脉PCA vs 阿片类药物皮下、肌注或静注22 吗啡 (n=1139), 5 哌替啶 (n=682), 3氰苯双哌酰胺 (n=184), 1纳布啡 (n=47), 1 曲马多 (n=20),术后硬膜外镇痛,原则: 硬膜外药物应当用于受累的脊椎节段 应当联合应用不同类型的镇痛药物 仔细监测患者、注射药物的疗效和不良反应 最终目标是患者的预后而非镇痛,硬膜外镇痛机制,局麻药阻断运动/感觉/交感 阿片类药激动脊髓的阿片受体,硬膜外镇痛更好,硬膜外镇痛的优点,更好解除疼痛 局麻药阻滞脊髓神经根 可早期活动 交感阻断大于迷走阻断肠功能恢复好 减少阿片用量 减少阿片相关并发症： PONV 深度镇静 便秘,硬膜外镇痛更好,硬膜外镇痛的优点,更理想的呼吸状况 阻断疼痛信号允许深呼吸和咳嗽 IV PCA 大剂量阿片引起深度镇静 呼吸较浅不主动咳嗽 上腹部胸部手术时深呼吸和咳嗽仍诱发疼痛 早期活动缩短住院日 良好镇痛活动自如 肠功能恢复更快 减少呼吸和心血管并发症,硬膜外镇痛更好,哪些证据说明硬膜外 镇痛优于IVPCA?,38篇有关硬膜外与静脉镇痛比较的论文荟萃分析 普外、胸外、矫形外科和妇产科手术 疼痛消除 阿片药用量：PONV和深度镇静 早期活动 呼吸功能 心血管的并发症 住院天数,硬膜外镇痛更好,硬膜外 vs IV PCA,心血管并发症的比较,硬膜外的优势 胸部硬膜外阻滞心交感纤维减慢心率 更好的疼痛控制减少心脏的应激,硬膜外镇痛更好,心血管并发症的比较,硬膜外好 de Leon-Casasola OA, Lema MJ, Karabella D, Harrison P. Postoperative myocardial ischemia: epidural versus intravenous patient-controlled analgesia. A pilot project. Reg Anesth. 1995 Mar-Apr;20(2):105-12. Garnett RL, MacIntyre A, Lindsay P, Barber GG, Cole CW, Hajjar G, McPhail NV, Ruddy TD, Stark R, Boisvert D. Perioperative ischaemia in aortic surgery: combined epidural/general anaesthesia and epidural analgesia vs general anaesthesia and i.v. analgesia. Can J Anaesth. 1996 Aug;43(8):769-77. 无差别 Bois S, Couture P, Boudreault D, Lacombe P, Fugere F, Girard D, Nadeau N. Epidural analgesia and intravenous patient-controlled analgesia result in similar rates of postoperative myocardial ischemia after aortic surgery. Anesth Analg. 1997 Dec;85(6):1233-9. 一篇荟萃分析认为硬膜外可减少心肌缺血和心肌梗塞的发生 (虽然未与 IV PCA 直接比较) Beattie WS, Badner NH, Choi P Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg. 2001 Oct;93(4):853-8.,硬膜外镇痛更好,血栓栓塞,硬膜外的优势 交感阻滞血管舒张 下肢血流更好、减少凝血倾向和保护纤溶功能 局麻药有抑制血小板聚集和稳定白细胞与血管内皮细胞的功能,硬膜外镇痛更好,移植血管的通畅,硬膜外好 Perler BA, Christopherson R, Rosenfeld BA, Norris EJ, Frank S, Beattie C, Williams GM. The influence of anesthetic method on infrainguinal bypass graft patency: a closer look. Am Surg. 1995 Sep;61(9):784-9. Tuman KJ, McCarthy RJ, March RJ, DeLaria GA, Patel RV, Ivankovich AD.Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery.Anesth Analg. 1991 Dec;73(6):696-704. 麻醉不是一个因素 (GA vs EA) Pierce ET, Pomposelli FB Jr, Stanley GD, Lewis KP, Cass JL, LoGerfo FW, Gibbons GW, Campbell DR, Freeman DV, Halpern EF, Bode RH Jr. Anesthesia type does not influence early graft patency or limb salvage rates of lower extremity arterial bypass. J Vasc Surg. 1997 Feb;25(2):226-32 Schunn CD, Hertzer NR, OHara PJ, Krajewski LP, Sullivan TM, Beven EG. Epidural versus general anesthesia: does anesthetic management influence early infrainguinal graft thrombosis? Ann Vasc Surg. 1998 Jan;12(1):65-9.,硬膜外镇痛更好,静脉血栓形成,硬膜外能减少静脉血栓形成的可能 (虽然未与 IV PCA 直接比较) Jorgensen LN, Rasmussen LS, Nielsen PT, Leffers A, Albrecht-Beste E. Antithrombotic efficacy of continuous extradural analgesia after knee replacement. Br J Anaesth. 1991 Jan;66(1):8-12 Nielsen PT, Jorgensen LN, Albrecht-Beste E, Leffers AM, Rasmussen LS. Lower thrombosis risk with epidural blockade in knee arthroplasty. Acta Orthop Scand. 1990 Feb;61(1):29-31. Modig J, Borg T, Karlstrom G, Maripuu E, Sahlstedt B. Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg. 1983 Feb;62(2):174-80. Modig J, Hjelmstedt A, Sahlstedt B, Maripuu E. Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep venous thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement. Acta Chir Scand. 1981;147(2):125-30. Dalldorf PG, Perkins FM, Totterman S, Pellegrini VD Jr. Deep venous thrombosis following total hip arthroplasty. Effects of prolonged postoperative epidural anesthesia. J Arthroplasty. 1994 Dec;9(6):611-6. Hendolin H, Mattila MA, Poikolainen E. The effect of lumbar epidural analgesia on the development of deep vein thrombosis of the legs after open prostatectomy. Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9.,硬膜外镇痛更好,Ballantyne JC, et al. Anesth Analg 1998;86:598612,术后镇痛技术和肺部预后,70项RCTs的荟萃分析 硬膜外、肋间、 伤口浸润与全身给予阿片类药物比较 FEV1, FVC, PEFR, PAO2, 肺不张, 肺部感染, 肺部并发症 结论：术后硬膜外镇痛能够明显降低 肺部并发症发病率,硬膜外镇痛更好,动态疼痛 罗哌卡因 0.2% vs. 布比卡因 0.175%,腹部手术后胸段硬膜外镇痛,硬膜外累积输注量（ml）,Brodner G, et al. Anesth Analg 1999;88:128-33,硬膜外镇痛更好,腹部手术后胸段硬膜外镇痛,术后活动能够行走的患者比例,*,*,*,短时间行走 长时间行走 长时间行走 长时间行走,硬膜外镇痛更好,Brodner G, et al. Anesth Analg 1999;88:128-33,结肠手术和预后 硬膜外镇痛的作用,“评估硬膜外镇痛作为临床快通道方面的随机对照试验虽然均未能观察到住院时间的缩短，但结肠手术后的镇痛效果更好、由肠梗阻恢复更快以及更快达到出院标准。”,Liu SS, Anesthesiology 1995 Carli F, Dis Colon Rectum 2001 Carli F, Anesthesiology 2002 Steinberg RB, J Clin Anesth 2002,Liu SSReg Anesth Pain Med 2004;29:52-57,11-RCTs, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外镇痛 24 h 硬膜外镇痛组 - 术后心肌梗死（PMI）更少 - 胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少 PMI总体发生率 = 6.3 %, 总体死亡率 3.3 %, 组间死亡率无差异 高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用”,Beattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8,硬膜外镇痛减少术后心肌梗死,一项高危手术荟萃分析,:,硬膜外镇痛 vs 术后全身镇痛,硬膜外镇痛的疗效-荟萃分析,硬膜外 (局麻药和/或阿片类药物) vs 肠外阿片类药物1404项研究，包括44项胸段硬膜外镇痛（TEA）和腰段硬膜外镇痛（LEA）,术后硬膜外镇痛的效果明显优于静脉PCA， 术后总体VAS和各天的VAS均值均更低,VAS评分（mm）,在胸部手术的TEA或腹部手术的LEA或TEA中，单用阿片类药物硬膜外镇痛的效果并不优于肠外阿片类药物镇痛,Block BM, Liu SS, Rowlingson BA, et al. JAMA 2003;290:2455-63,299 项RCTs 复合硬膜外镇痛优于静脉PCA (除外硬膜外单用吗啡) 持续输注镇痛效果优于病人间歇PCEA自控镇痛，但PONV 、运动神经阻滞和搔痒较多 硬膜外局麻药阿片优于硬膜外单用阿片 ”总之,几乎无一例外的是，不论何种镇痛药物、硬膜外给药方案及疼痛评估的类型和时间，术后硬膜外镇痛都优于病人自控静脉术后镇痛”,手术后的慢性疼痛 综述,手术 疼痛综合征 发生率 截肢 幻肢痛 30-81% 开胸* 开胸后疼痛 (PTPS) 50% 乳腺手术* 乳腺切除后疼痛 (PMPS) 瘢痕11-57% 幻痛 13-24% 臂,肩 12-51% 胆囊手术 胆囊切除后疼痛 (PCS) 3-56% 腹股沟疝* 腹股沟痛 11.5% (0-37%),* 50例的研究被剔除 * 重度术后疼痛是重要的预警因素,Perkin FM and Kehlet H Anesthesiology 2004;1123-1133,开胸术后长期疼痛综合征的发生率 =50-75% 随机，前瞻性, n=69, 非盲性 术前-TEA组 术前和术中布比卡因+吗啡,术后硬膜外PCA 术后-TEA组 仅采用同上的术后镇痛方案 i.v.-PCA组 仅采用静脉PCA (2 mg吗啡注射,锁定时间15 min) 随访6个月*: 静脉PCA组的疼痛发生率（及强度） 最高 (78%) vs 术前-TEA (45%). 术后-TEA=63%,疼痛强度通常为轻度，不影响日常生活能力,Anesth Analg 2002;94:11-5,?,硬膜外镇痛,利 出色的镇痛效果 早期活动 降低并发症 缩短住院时间？,弊 创伤性技术 不良反应 监测费用 神经学并发症,结论,在疼痛消除、呼吸功能和意识状况方面硬膜外优于IV PCA，硬膜外在防止血栓形成和心肌缺血方面也有优势 在术后N&V、早期活动和早期出院等方面，虽然没有得到所有文献的支持，但硬膜外优势也是显而易见的 （起码不比 IV PCA 差） 所以，硬膜外镇痛是心肺疾患病人及下肢手术后镇痛的首选,硬膜外镇痛更好,罗哌卡因更合适,罗哌卡因更合适,硬膜外镇痛药物,局麻药 左旋布比卡因 布比卡因 罗哌卡因 丁卡因 其他辅助用药 可乐定 吗啡 氯胺酮 芬太尼 新斯的明 丁丙诺啡 咪唑安定 舒芬太尼 曲马多,氯胺酮咪唑安定虽可延长镇痛时间但有潜在的神经毒性,两药均比布比卡因低毒低运动阻滞,经典的局部麻醉药由3个部分组成，即芳香环、中间链和胺基基团,局麻药化学结构,罗哌卡因更合适,罗哌卡因的化学结构,罗哌卡因更合适,局部麻醉药的生化特性,脂溶性越高，油/水分配系数越大，则局麻药的效能越大 蛋白结合率越高，则作用时效越长 pKa越大，阻滞神经的起效时间越长,弥散性能越差,罗哌卡因更合适,普鲁卡因 1.7 6 8.9 1 短 慢 丁卡因 221 76 8.5 8 长 慢 利多卡因 43 64 7.6 2 中 快 布比卡因 346 96 8.1 8 长 中 罗哌卡因 115 94 8.2 6 长 中,分配 系数,蛋白 结合率,pKa,常用局部麻醉药的生化特性,相对 效能,时效,起效,罗哌卡因更合适,感觉和运动分离阻滞程度更大 心脏毒性较低 有血管收缩作用，无需加肾上腺素 对子宫胎盘血流无影响,罗哌卡因更合适,罗哌卡因的特点,罗哌卡因是一与布比卡因有同样效果、但毒性较小的局麻药,罗 哌 卡 因,低毒性、高效能 良好的阻滞效果 感觉、运动阻滞差异 术后镇痛,分娩镇痛,罗哌卡因更合适,推荐剂量,罗哌卡因更合适,孙雪峰等测定硬膜外罗哌卡因用于下肢手术后镇痛的最低运动阻滞浓度为0.403%(EC50),孙雪峰等,中华麻醉学杂志2004;24:311,23 RCTs, n = 1043 (罗哌卡因), n = 1031 (布比卡因) 阴道分娩或其他任何预后的发生率无差异 ”我们的结论是两种药物对于任何产科或新生儿的预后均无显著统计学差异”,1. Equal concentration of l.a. in 19/23 studies 2. In studies using PCEA no difference in volumes used 3. No differences in incidence of ambulation (many confounders),罗哌卡因更合适,41例大肠手术病人,Rop芬太尼PCEA与吗啡IVPCA,RB,Steinberg,et al.J. Clin.Anesth 2002;14:572,Rop芬太尼PCEA与吗啡IVPCA,RB,Steinberg,et al.J. Clin.Anesth 2002;14:572,罗哌卡因更合适,41例大肠手术病人,40例3岁以下上腹部手术,罗哌卡因更合适,Rop可乐定PCEA与可乐定PCEA,JG,Klamt,et al.J. Clin.Anesth 2003;15:510,RopPCEA与Rop舒芬太尼PCEA,罗哌卡因更合适,62例胸科手术病人,RopPCEA与Rop舒芬太尼PCEA,罗哌卡因更合适,62例胸科手术病人,0.125左旋布比、布比和0.2%罗哌PCEA,A Casati,et al.J. Clin.Anesth 2003;15:126,45例全髋置换病人,罗哌卡因更合适,0.1和0.2%罗哌卡因切口PCA,E Zohar,et al.J. Clin.Anesth 2004;16:399,40例全子宫加双附件切除病人,罗哌卡因更合适,0.1和0.2%罗哌卡因切口PCA,E Zohar,et al.J. Clin.Anesth 2004;16:399,40例全子宫加双附件切除病人,罗哌卡因更合适,足部大手术, n = 52 (n = 32 1-6 yr, n = 20 7-12 yr) 持续性腘神经阻滞(CPNB) 罗哌卡因 0.2 %, 0.1 mL/kg/h 硬膜外镇痛(EDA) 0.2 %, 0.2 mL/kg/h (48 h) 术后镇痛和运动阻滞相似(出色), 硬膜外镇痛的不良反应更多(尿潴留 33 % vs. 4 %, PONV 41 % vs. 12 %, 技术问题 22 % vs. 8 %) 患者满意度：EDA 86 %, CPNB 100 % ”我们建议CPNB作为1-12岁儿童足部大手术后的理想镇痛方案”,Anesth Analg 200