颅内动脉瘤的诊治与展望.ppt

,欢迎各位专家教授莅临指导,颅内动脉瘤的显微手术与介入治疗的比较研究,研究生：白 鹏 导 师：陈 建 教授 南通大学附属医院神经外科,随着对SAH后病理生理认识的提高、神 经影像学的发展、神经麻醉的进步、显 微神经外科技术以及动脉瘤的相关治疗 设备和器材改善，中小型动脉瘤的直接 手术死亡率已下降到5以下。在我国 颅内动脉瘤的手术已普遍开展，某些医 院正在向国际先进水平靠近。,一、历史回顾： 1761年Morgagni发现颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血。 1809年Travers用颈动脉结扎治疗1例海绵窦段动脉瘤。 1900年前，世界文献仅记载46例49个颅内动脉瘤。 1927年Moniz发明脑血管造影。 1931年Dott 首次开颅用肌肉包裹法治疗颈内动脉分叉动脉瘤。 ,1937年Dandy 首次用银夹直接夹闭后交通支动脉瘤瘤颈，将动脉瘤排除在血循环外。 1950s Schwartz, Mayfield 创制弹性动脉瘤夹。 1951年Malis 将双极电凝引入神经外科手术。 1960s 中期将手术显微镜引入动脉瘤的手术。 近年内镜和神经导航技术的应用，进一步改善了动脉的治疗,二、巨大和复杂动脉瘤的手术 发病率 巨大动脉瘤(直径2.5cm以上) 约占全部动脉瘤的57。 死残率 20左右。 此类动脉瘤的治疗， 是对神经外科医生的一个挑战。,一般巨大动脉瘤手术常用措施 为保护脑功能，防止分离时破裂, 常用: 常温下药物降低血压。 暂时阻断载瘤动脉和主要分枝。 多夹阻闭瘤颈。 切除缝合或夹闭,某些巨大动脉瘤手术要求高的原因 位置深（位后循环）、粘连重，复杂性巨大动脉瘤，需切除后重建动脉； 动脉瘤薄壁，术中破裂的危险性很大； 手术时间长，脑保护要求高； 一般麻醉和显微手术技术，治疗有很大困难。因降压和动脉阻断过久，可导致脑缺血或血管梗塞，加重或带来新的脑损害。,深低温停循环下手术的历史 上世纪六十年代，就曾报道深低温麻醉下治疗颅内病变的实验和临床经验； 1974年，McMurtry等曾报道开胸心停跳下夹闭基底动脉瘤。因当时心肺复苏技术尚存在问题，并发症较多，未能广泛开展。,随着对深低温停循环病理生理知识深 化，心肺分流仪器的完善，心血管外 科积累的丰富经验。自80年代中期以 来，国外神经外科医生，对深低温停 循环下手术处理某些巨大和复杂动脉 瘤，又寄予了很大希望。,深低温停循环手术指征 由三种因素决定。 （1）动脉瘤的特殊因素 粥样硬化的巨大动脉瘤； 部分栓塞的巨大动脉瘤； 与重要穿枝粘连的巨大动脉瘤； 需要切除重建血管的复杂动脉瘤。,（2）载瘤动脉的相关因素 眼动脉或床突上巨大动脉瘤； 椎基底动脉巨大动脉瘤； 大脑中脉和前交通支巨大动脉瘤。 （3）病人的相关因素 动脉瘤显露后常规方法夹闭太困难， 预期1周内采取深低温停循环下手术者； 无深低温停循环手术的禁忌症。,深低温停循环下手术优点 血压为零，脑温18oC，用显微神经外科技术，夹闭或切除重建治疗巨大或复杂动脉瘤，有以下优点 无血、手术野清楚，副损伤少； 脑压缓解好，不需过分牵拉； 动脉瘤张力小，破裂机会少； 脑代谢低，脑保护好。 但循环停止时候间不宜超过60分钟。,深低温停循环的并发症 （1）手术中并发症，有两类： 与分流有关占13； 与夹血管有关占23 （2）深低温停循环固有并发症 血栓静脉炎； 延迟性清醒； 体温不稳定； 凝血病； 液体转移等。,深低温停循环手术效果 （1）Connolly等汇集5个病组共140例 总死亡率13%（两个病组死亡率为0） 病残率21%。 （2） Connolly等在低温停循环下手术55例巨大或复杂性动脉瘤 3个月GOS 、级占75 ； 死亡 9例 （16.4%） 病残18例， 7例好转，11例无改善。,注意事项 Connolly等强调那样，这一技术目前 只能在大的医疗中心进行，即使有量 SAH病人的医院，也仅有15%采 用深低温停循环下进行巨大动脉瘤的 手术。且宜首先选择青年和中年病人 治疗。,三、动脉性SAH后的手术时机 争 议 日本学者， 70年代末即主张早期手术。 倡议 Hunt和Hess、级病例， 72小时内手术 。可预防再出血，有 利清除蛛网膜下腔积血和引流，减少脑血管痉挛。,有人持相反观点，认为早期手术脑水肿、脑肿胀明显，手术损伤大，术中动脉瘤破裂机率高，且不一定能有效防止血管痉挛。Kassell等（1990年）总结3521例颅内动脉瘤，对比早期和延期手术结果发现，二者之间并无明显差别。,近年趋向早期手术的原因 基于： SAH后再出血24h内发生率最高。 显微手术技术的提高。 血管内治疗的应用。 早期手术的效果明显提改善。,Laidlaw(2002y)报道391例动脉瘤性SAH，均在24小时内手术，其中85在12h内手术。作者认为，SAH后最大危险是再出血，因此主张早期手术。本组病例88%手术治疗，Hunt和Hess、级占45，年龄1593岁（70岁以上19%）。,Laidlaw病组随访 （术后3个月GOS） 、级良好者占84， 死亡率9； 、级良好者达40， 死亡45。,国内SAH后3天内手术者报道渐多， 近年两篇报道中，一个病组97例， 术中动脉瘤破裂18例（17.2）， 破裂动脉瘤3例死亡（16.6%）。另 一组84例，术中动脉瘤破裂14例 （16.6%），全组死亡率6（系、 级）。均取得良好成绩。,近年，对早期（SAH后3天内）手 术，在国内外逐渐取得共识 。都 认为Hunt和Hess、级应积极 手术， 、级力争早期手术。,用GDC栓塞治疗急性期动脉瘤，优于手术夹闭。国内一组326例颅内动脉瘤，104例（31.9%）在SAH后3天栓塞，术中仅3例破裂，经致密填塞止血，病人完全康复。101例得到远期随访无死亡。另一病组100例，分别于SAH后37天进行栓塞治疗，死亡5例，2例死于术中破裂出血。,急性期手术方式的选择 直接手术和介入各有优缺点。 血管内治疗适用于： 小型、颈较细的动脉瘤； 后循环动脉瘤； 难以耐受手术的高龄、体弱病人； 经济条件允许。 因属于微创手术，更易为病人接受。,直接手术： 在技术熟练、经验丰富的医生操 作下，无明显禁忌证者，手术夹 闭前循环动脉瘤，同样能取得良 好结果。后循环动脉瘤则应选用 血管内治疗。不论手术与介入均 应向病人及家属说明手术的必要 性和术中可能发生的意外情况， 以求得病人和家属理解和配合。,四、未破裂动脉瘤的治疗 未破裂动脉瘤指颅内其他疾病检 查时偶然发现的动脉瘤，或多发 动脉瘤中未破裂的动脉瘤。 发病率 尸检资料为平均2.7%； 影像学资料平均为0.4%；,人群中的发病率还不清楚 ，如按 未破裂颅内动脉瘤国际研究组织（ISUIA）材料计算（ Wier 2002）， 北美每10人有1个直径10mm未破 动脉瘤。但根据Wier等对3684例 非SAH和动脉瘤病人血管造影，未 破裂动脉瘤为0.65%，相差很大。,未治的动脉瘤年破裂率 ISUIA报道直径10mm未破动脉 瘤年破裂率为0.05%(1998 )；这一 结果曾引发不同看法，Juvela等 （2000）和Tsutsumi （2000）对未破裂 动脉自然史和危险性研究发现，年 破裂率在12。Winn等（2002） 分析4568例血管造影后也认为， 年出血率应在1 2%以内。,破裂动脉瘤直径大小 以往认为动脉直径在6 10 mm易 破裂，但研究发现并非如此， Orz等报道一组1248例破裂动脉 瘤（其中未破动脉瘤310例），破 裂动脉瘤中38%直径6mm；未 破裂动脉瘤中50%为小型动脉瘤。,未破裂动脉瘤的危险性 Juvela等新近报道，对142例（181 个动脉瘤）未破裂动脉瘤，自1950 年代随访至1998年，平均随访19.7 年，平均年SAH发生率1.3%，如按 每10年算头10年15.5，20年为23 ，30年为30.3。,未破裂动脉瘤是一颗定时炸弹，不治有很大危险性，已引起国内外相关医生的重视。有的学者提出，一旦发现未破裂动脉瘤，只要没有禁忌证，不论动脉瘤大小、年龄如何，尤其是有吸烟嗜好的中、青年病人，均应进行治疗（手术或栓塞）。,五、目前尚待注意的几个问题 关于SAH后的病情分级 目前，应用较多者为Hunt和Hess (1974)分级（0 5级）。 Fisher (1980) 根据CT扫描所见SAH和脑 内出血量及部位提出Fisher 分级 （14级）；1995年美国Hopkins 医院将GCS引入SAH分级，亦分5 级，与Hunt和Hess分级相对应。,Hunt和Hess分级 Johns-Hopkins医院分级 o级，未破动脉瘤； 级，无症状，或有轻微头 级（GCS 15分） 痛和颈项强直； a级，仅有固定性神经功能缺失； 级，中或重度头痛和颈项强直； 级（GCS 12 14分） 级，轻度的局限性功能缺损， 级（GCS 9 11分） 嗜睡和精神错乱； 级，昏迷，重度或重度偏瘫， 级（GCS 6 8分） 早期去大脑强直； 级，深昏迷，去大脑强直及濒 级（GCS 3 5分） 死状态。,Fisher (1980)分级: 级，未见SAH； 级，弥漫性薄层出血； 级，局部血块或SAH厚度1mm； 级，脑内、脑室内血块伴弥漫 性SAH。,SAH后对病情分级目的： （1）有利于决定手术时机； （2）对治疗方法做出选择； （3）判断预后； （4）有利于统一评价疗效。 目前，尚无一种分级能完全概括 SAH后的病情。综合考虑不同分 级,可更客观判断病情，制定手术 方案。,动脉瘤残留问题 国外文献报道，术后随访血管 造影发现，无论手术夹闭抑或 栓塞动脉瘤，都不能完全避免 动脉瘤残留，分别有3.8% 21%和14%59%残留 。残留 动脉瘤约有25长大，年再出 血率平均1.9%。,术后动脉瘤残留的原因主要有: （1）瘤颈显露不够充分； （2）术中动脉瘤破裂； （3）选夹不合适； （4）置夹方法不对； （5）夹子质量差，术后滑脱； （6）动脉瘤形状不规则。,预防动 脉瘤术后残留方法： 严格在手术显微镜下操作； 有人主张术中行脑血管造影，如有残留及时纠正夹位； 术中在内镜辅助下置夹； 如瘤颈周粘连重，可暂时阻断载瘤动脉，再分清瘤颈置夹； 国外有人在血管镜辅助下夹闭。,栓塞治疗引起动脉瘤残留： （1）宽颈动脉瘤填塞不全 ； （2）瘤囊中弹簧圈被压缩； （3）弹簧圈嵌入血栓，形成空隙； （4）弹簧圈被血流冲出。,采用篮框技术或支架置入，可减少宽颈动 脉 栓塞不全：,残留动脉瘤的处理 手术指征： （1）残留4mm，或有压迫症状； （2）观察发现残留部分增大； （3）发生再出血，身体状况良好。 治疗：宜先用血管内栓塞， 或联合手术治疗。,改变SAH病人的传统处理 模式