闭塞性动脉硬化详解.ppt

闭塞性动脉硬化,大头医生,编辑整理,英文名称,arteriosclerosis obliterans,别名,闭塞性动脉硬化症；atherosclerosis obliterans；闭塞性动脉粥样硬化,类别,老年病科/老年人心血管病/老年人周围血管病,ICD号,I70.9,概述,闭塞性动脉硬化(arteriosclerosis obliterans)是一常见的老年性动脉系统疾病，其病理过程缓慢而隐匿，临床表现以缺血性肢痛、间歇性跛行为特征。,流行病学,本病在老年人中多见，尤其在欧美国家，国内老人中也日渐增多。据国外报告，在50岁以前发病率低于1%，6070岁人群中发生率达7.3%。据一组192例报告，年龄最小为30岁，最大为90岁，平均为64.5岁，70岁以上者52例占27.1%。性别分布男女比例为6191。闭塞部位分布，主动脉、髂总和胫前动脉闭塞最为常见。本病多见于糖尿病、高血压和高脂血症患者中，并随患者年龄与病程而增加，合并高血压者达35%40%，合并糖尿病者达20%，糖尿病患者较正常人群发生率高23倍。,病因,周围血管闭塞性动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，其病因和危险因素与其他部位的动脉硬化的危险因素相似，年老、高血压、血脂异常和糖尿病为主要病因。在衰老过程中，动脉内膜在损伤因子作用下，内皮细胞损伤剥离，在此基础上反复血栓形成，同时伴有大量脂蛋白等渗入淤滞，加上内皮细胞增生、纤维形成、引起动脉硬化。,发病机制,本病的发生机制现在尚难以一种学说阐明，但可以是各种因素引起血管内皮损伤学说、脂质渗入学说、血栓形成学说等结合解释。分子生物学研究证明，血管壁的细胞与血液中有形成分相互影响在发病中起主动作用。如内皮损伤、血浆中含胆固醇的低密度脂蛋白量增高并渗入内膜中，而后刺激平滑肌从动脉中层向内膜迁移、增生，是最重要的发病因素。 病理表现为病变呈节段性，累及大的和中等动脉。动脉内膜下层粥样硬化斑块形成，内膜中结缔组织基质增加和类脂质沉积，引起内膜细胞增生，管腔狭窄。,发病机制,当内膜破坏，斑块坏死和溃疡，引起血栓形成，导致管腔闭塞，造成肢端缺血。血栓机化后再通，并在闭塞的两端产生侧支循环。此外，管壁钙质沉积，少致病例因动脉扩张成为动脉瘤。闭塞性动脉硬化多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉，上肢动脉较少受累，偶尔可发生在锁骨下动脉近端和尺动脉。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病变可先发生在较小的动脉，如胫前和胫后动脉。病变后期动脉常扩张、变硬，呈条索状或不规则扭曲。,发病机制,患肢的缺血程度取决于动脉闭塞的部位、程度、范围、闭塞发生的速度，以及侧支循环建立的代偿程度。臂部动脉循环闭塞时，因为颈部、肩胛带和肘部的丰富侧支网可能足以防止缺血症状。臂部的症状通常由靠近主动脉弓的锁骨下动脉和头臂动脉的阻塞性病变所致。血管狭窄不到75%通常不影响肢体静息时的血流，血管狭窄60%在运动时才会发生肢体缺血。患肢组织缺血后皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失而由纤维、结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，并出理缺血性神经炎。,发病机制,后期可出现坏疽，坏疽常从患肢的末端开始,可以局限在脚趾，也可扩展到足部或小腿，但很少超过膝关节，糖尿病患者易导致坏疽和组织的感染。,临床表现,1.症状及体征 主要是患者的缺血性改变。(1)症状： 肢体发凉，麻木及间歇性跛行，行走时运动肌肉疼痛、紧张无力，休息后可迅速缓解(5min之内)，疼痛呈挤压感多发于腓肠肌。(2)体征： 皮肤苍白，体表温度降低，动脉搏动减弱或消失。(3)营养性改变： 皮肤干燥、脱屑脱毛、趾甲增厚、肌肉萎缩。(4)坏疽： 严重缺血时肢端干性坏疽，并发感染后组织溃烂坏死。2.临床分期(1)亚临床期： 动脉粥样硬化初期。,临床表现,表现患肢动脉搏动减弱，无临床症状或仅有发凉感。(2)间歇跛行期： 下肢缺血早期。小腿部疼痛为间歇跛行常发部位。(3)静息痛期： 下肢缺血中期。当病变进展，间歇跛行的距离日渐缩短，直至不走路也痛，为“静息痛”。这种疼痛常局限性在趾及(或)足，夜间尤甚，下垂患肢可缓解。(4)坏疽期： 下肢缺血症的晚期。当动脉闭塞发展至严重供血障碍时，缺血趾端干枯变黑，呈干性坏疽；继发感染后呈湿性坏疽，创面溃烂久治不愈。,并发症,并发血管源性阳痿、微循环栓塞、动脉瘤、坏疽期并发感染后组织溃烂坏死。,实验室检查,1.血脂测定，血中三酰甘油和胆固醇常增高。脂蛋白分型显示90%以上患者为或型高腊蛋白血症。 2.血糖、尿糖和糖耐量试验检查常有阳性发现。,其他辅助检查,1.节段性动脉压测定 节段性动脉压测定是指测量肢体各平面的动脉收缩压，包括末端的指、趾收缩压。经计算上下肢收缩压的比值，从而判断下肢缺血的范围和程度。现多采用多普勒超声诊断仪，也可用钟型听诊器听诊测定。(1)踝部血压测量法： 袖带环绕踝部后，用多普勒仪测胫前动脉或胫后动脉踝区血流，也可用听诊器听诊踝/臂指数(Ankle/Brachial index，A/B指数)： A/B指数是指测踝部胫后动脉压与同侧上臂肱动脉压之比值。,其他辅助检查,正常值1.0。测A/B指数的临床意义在于： 判断下肢缺血的严重程度。指数降低的程度一般与下肢缺血的严重性是一致的，如间歇跛行时A/B指数为0.50.8，静息痛与坏疽时指数0.5。观察动脉旁路移植后的效果。(2)节段性动脉压绝对值测定： 测定节段性动脉收缩压绝对值的临床实用价值为： 判断缺血性坏疽的趋向。一般踝动脉压8.0kPa(60mmHg)，肢体存活率为86%；踝压8.0kPa时，存活率为77%。选择截肢平面参考。,其他辅助检查,动脉压6.7kPa(50mmHg)可膝下截肢；未探到动脉血流时，应选膝上截肢。节段性动脉压同时测相应段血压差，或两侧肢体对称部位血压差2.7kPa(20mmHg)时，提示测定局部的近端动脉狭窄或闭塞。2.经皮氧分分压测定 通过测定局部组织的氧分分压，可间接了解局部组织血流灌注情况。可在静息状态、体位改变及运动反复检测对比分析。有助于间接了解局部供血情况，指导临床确定截肢水平，判断手术伤口愈合趋向及旁路手术后效果。,其他辅助检查,3.多普勒超声检测 彩色多普勒超声可直接观察肢体动脉管径大小，血流情况以及动脉搏动传导时间变化等，从而确定病变的部位和严重程度。4.磁共振显像检查 MRI可清晰显示主动脉及髂动脉部位凸入腔内的粥样硬化斑块。管腔的狭窄和阻塞，以及做血管手术后的并发症，如血管瘤、动脉扩张等。但较难显示股动脉以下较小分支的狭窄病变，也难显示钙化的斑块。因此，MRI尚不能完全代替手术前的血管造影。5.周围动脉造影 经皮穿刺股动脉插管可按需要达腹主动脉的肾动脉分支以上，作双侧或单侧下肢动脉造影。,其他辅助检查,动脉造影能明确病变部位、范围和严重程度，是确定需否、能否和如何手术治疗的依据。但血管造影不能对局部组织的灌注做出定量分析。因此临床需根据局部动脉压和氧分分压等检测结合起来，才能做出更准确的判断。 6.眼底检查 直接观察有无动脉硬化，并确定硬化程度和进展速度。,诊断,由于动脉硬化系一全身性疾病，疾病可能不限于下肢。对任何这种患者都必须详细地询问病史和进行体格检查，有时能作出诊断，但为了判断建立的侧支循环是否足够，了解病变的确切部位和程度以及并发症情况。还需作进一步的检查： 1.行走试验 在规定时间内嘱患者作一定速度的原地踏步，直至出现跛行为止。根据肌肉酸痛、疲劳等出现的部位和时间可以初步提示病变部位和程度。 2.患肢抬高及下垂试验 将患肢抬高12min，观察足底皮肤颜色改变。,诊断,在无血管病变患者，足底保持粉红色；若为动脉硬化性闭塞并有侧支循环不足者。足底为苍白色；如运动后转为粉红色说明病变不太严重。再瞩患者坐起后肢体下垂，观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人的静脉充盈时间在20s以内，发红时间在10s以内。若侧支循环不足时，静脉充盈时间及发红时间均将延长。如肢体发红时间在15s内不恢复者为中度缺血，30s内不恢复者为明显缺血，60s内不恢复者为重度缺血。此试验应在暖室中进行。,诊断,有静脉曲张者则无价值。 3.诊断要点 (1)男性患者，年龄在中年以上。 (2)根据动脉搏动减弱或消失，收缩期吹风样杂音出现部位，通常可作出病灶定位的诊断。 (3)由静息痛、趾端感觉异常或麻木等可作出休息时缺血的诊断。 (4)根据毛发脱落、趾甲变形、皮下或肌肉组织萎缩以及肢体远端的环死、溃疡等可判断动脉病变部位、范围和闭塞程度。,鉴别诊断,在老年人中需注意与动脉栓塞相鉴别。血栓闭塞性脉管炎及多发性大动脉炎常见于青年人，鉴别多无困难。,治疗,1.一般治疗 低胆固醇、低动物性脂肪饮食，控制脂肪代谢紊乱疾病。戒烟，适当运动，控制高血压，避免应用缩血管药物等。 2.根据病情选用降血脂、降血压和血管扩张药物。 3.手术治疗 这种患者是否需要手术治疗。需按其病情发展、缺血程度、年龄及是否并发其他重要脏器损害等进行全面分析后才能确定。若间歇性跛行进行性发展，缺血性疼痛不止，并严重地影响生活以及有缺血性溃疡和趾端坏疽等，可分别进行人造血管或大隐静脉旁路移植或动脉内膜剥脱术以及扩创与截肢等。,预后,预后与其病情发展、缺血程度、年龄及是否并发其他重要脏器损害等有关。缺血程度虽轻而持续存在，则引起皮肤和皮下脂肪组织萎缩、汗毛脱落、趾甲变形和骨质稀疏等；如缺血显著，则趾、足或小腿发生干性坏疽或溃疡。,预防,1.患者应避寒冷，勿在冷水中洗浴或游泳。2.冬天要穿着暖和，经常行走以促进血液循环。3.绝对不要加热脚部，避免脚部和小腿的太阳照射，用温水(接近体温)洗脚，要彻底擦干。4.避免足部损伤，鞋袜要清洁舒适，勿赤脚走路，若发现足部有皮肤裂开、伤迹或颜色改变伴或不伴疼痛，均应看医生。,基本概述,疾病名称：闭塞性动脉硬化 其他名称： 疾病编码：ICD-9:440.901 ICD-10:I70.902 所属部位：下肢, 所属科室：普通外科,血管外科 闭塞性动脉硬化多见于老年人，发病年龄多在5070岁之间，男性多于女性，女性仅占8%10%。患者中20%伴有糖尿病，糖尿病患者发生本病者比无糖尿病患者高11倍，且发病年龄更早，更易影响较小口径和较远侧部位的动脉。约35%患者伴有高血压。,症状,1 闭塞性动脉硬化的症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致。 2 最早出现的症状是患肢发凉、麻木和间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞，行走时整个臀部和下肢均有酸胀、乏力和疼痛，且可有血管源性阳萎表现；症状发生在小腿，则可能为股动脉或腘动脉闭塞；如症状累及足或趾时，可能有低达踝部的动脉闭塞。下肢动脉硬化也可表现下肢间歇性跛行。 3 由于“脑窃血综合征”可出现耳鸣、眩晕、构语障碍、复视、双侧视力模糊、单侧或双侧感觉缺失，甚至昏厥。,症状,4 随着病情的发展，缺血程度加重，出现下肢持续的静息痛，常在肢体抬高位时加重，下垂位时减轻，疼痛在夜间更为剧烈。 5 患肢皮肤苍白、温度降低、感觉减退、皮肤变薄、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲增厚变形、骨质稀疏。后期可产生趾、足或小腿的干性坏疽和溃疡。糖尿病患者常有湿性坏疽和继发感染。 6 患肢动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出；上肢病变时两臂血压相差可20mmHg。患肢动脉如部分阻塞，则在狭窄动脉区可听到血管的收缩期吹风样杂音，此时常指示管腔减少70%；少数可扪及动脉瘤，多见于腘窝或腹股沟韧带以下的股动脉部。,症状,7 患肢颜色改变，特别是足和趾在抬高时苍白，下垂时潮红、发紫，提示微循环水平的动脉缺血；两侧肢体皮温不同，患侧足变凉、变冷；“充血膝征”：在股浅动脉远端或腘动脉近、中段阻塞时，患侧膝比健侧温暖，两膝温差可达25F。此征指示有来自股深动脉的膝周侧枝循环。 8 两下肢可同时受累，常伴有高血压、糖尿病或其他内脏如脑、心、肾、肠系膜等动脉粥样硬化的临床表现，浅表动脉如颞浅动脉多有扭曲现象。,病理,闭塞性动脉硬化是全身动脉粥样硬化的一部分，其病因与发病机制尚未完全阐明。涉及的因素很多，但目前已有充分资料说明，脂质代谢的紊乱、血流动力的改变、动脉壁的功能障碍以及凝血和纤溶系统的紊乱是其重要因素。某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化是本病发病的基础。在血管分枝或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力可导致内膜细胞损伤和增殖，故其节段性病变常出现于颈总动脉分出颈内动脉和主动脉分出髂动脉的分叉处；立位时，下半身血压较高可能是下肢受累多于上肢的原因。,病理,闭塞性动脉硬化多见于腹主动脉下端、髂动脉和股动脉，上肢动脉较少受累，偶尔可发生在锁骨下动脉近端和尺动脉。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病变可先发生在较小的动脉，如胫前和胫后动脉。病变后期动脉常扩张、变硬，呈条索状或不规则扭曲。 患肢的缺血程度取决于动脉闭塞的部位、程度、范围、闭塞发生的速度，以及侧支循环建立的代偿程度。臂部动脉循环闭塞时，因为颈部、肩胛带和肘部的丰富侧支网可能足以防止缺血症状。,病理,臂部的症状通常由靠近主动脉弓的锁骨下动脉和头臂动脉的阻塞性病变所致。血管狭窄不到75%通常不影响肢体静息时的血流，血管狭窄60%在运动时才会发生肢体缺血。患肢组织缺血后皮肤萎缩变薄，皮下脂肪消失而由纤维、结缔组织所替代，骨质稀疏，肌肉萎缩，并出现缺血性神经炎。后期可出现坏疽，坏疽常从患肢的末端开始，可以局限在脚趾，也可扩展到足部或小腿，但很少超过膝关节。糖尿病患者易导致坏疽和组织的感染。,临床诊断,1 医技检查 1.1 一般检查：包括血脂、血糖测定，心电图和运动试验检查等。 1.2 行走试验：令患者在规定时间内做一定速度的原地踏步，直到出现跛行症状为止。根据肌肉酸痛、疲劳及紧固感出现的部位及时间，可初步提示病变的部位及严重度。闭塞性动脉硬化症1.3 患肢抬高及下垂试验：在暖室中，把肢体抬高到水平位以上12分钟，以观察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉红色；患肢侧支循环不足时，则足底呈苍白；如果运动后转为苍白，说明病变不太严重。,临床诊断,然后令患肢下垂，观察足背静脉充盈时间及足部发红时间。正常人静脉充盈时间20秒，发红时间10秒。一般认为肢体发红时间在15秒内不恢复为中度缺血，30秒内不恢复为明显缺血，60秒内不恢复者为重度缺血。 1.4 毛细血管充盈时间：正常时压迫甲床或趾跖侧（指掌侧）软组织后颜色立即恢复，如果颜色恢复2秒应考虑为有缺血。患肢颜色恢复时间显著延长。 1.5 超声血管检查：测压法：患肢踝/肱指数1，0.4提示患肢有明显缺血。,临床诊断,如患肢症状典型，而足部血压接近臂部血压，则应在患肢运动后再测血压。正常人运动后约30秒内血压可略降低，随后上升至比运动前略高。但有动脉阻塞或狭窄者，患肢运动后血压降低，5分钟后才逐渐恢复到运动前水平。如果踝部收缩压在60mmHg以下，提示该肢体有明显缺血；如果为30mmHg以下，则为严重缺血，患肢将很快出现静息痛及肢端缺血性溃疡或坏疽。彩色超声多普勒检查：可直接检出血管的狭窄程度和动脉粥样斑块的病变状况。,临床诊断,1.6 阻抗性容积描记术：此法在鉴别正常、间歇性跛行与静息痛肢体时很有价值。尤其在下肢反应性充血期测定动脉血流量峰值ml/（s100ml组织），正常人24.81.6，间歇性跛行者10.51.3，静息痛者5.30.5。 1.7 经皮组织氧张力测定（PtcO2）：此法是通过测定局部氧释放量来了解组织血液灌注情况。正常人PtcO2值为（60.77.48）mmHg，在站立位时平均增加10mmHg，运动时再增加4mmHg，而后缓慢下降，10分钟后回复到静息时水平。,临床诊断,间歇性跛行者静息时PtcO2值接近正常，但运动后明显下降。静息痛者运动前PtcO2仅为（4.384.52）mmHg。 1.8患肢平片检查：可发现动脉处有不规则的钙化斑，该处常提示为闭塞病变的部位。如动脉上看到有弥散而均匀的薄层钙化，或动脉边缘呈齿状钙化影，则提示为动脉中层钙化。踝部或足部摄片可能显示有骨质稀疏。对有溃疡或坏疽者可以确定有无骨萎缩、骨髓炎或关节破坏。 1.9 动脉造影：可了解患肢动脉的阻塞部位、范围和程度，以及侧支循环建立的情况。,临床诊断,1.10 核磁共振：对颈动脉内膜斑块、腹腔较大动脉分支均能显像，特别能识别夹层动脉瘤和移植血管的通畅度。 2 诊断依据 2.1 多见于老年男性，常伴有高血压、高血脂、冠心病或糖尿病。 2.2 早期患肢发凉、麻木、易疲乏及间歇跛行，后期趾、足静息痛。 2.3 患肢营养障碍，肤色苍白，皮温降低，感觉减退，趾甲增厚变形，动脉搏动减弱或消失，沿动脉可闻及收缩期杂音。重者肢端坏疽、溃疡，肌肉萎缩。,临床诊断,2.4 肢体节段测压、动脉波形分析有助诊断。X线片显示动脉壁内有斑片状钙化阴影者，均应怀疑本病的可能。多普勒超声检查、动脉造影可明确诊断。 3 容易误诊的疾病 本病尚需与其他慢性动脉闭塞性病变相鉴别，包括血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎和结节性多动脉炎等。,保健,1 闭塞性动脉硬化食疗方： 1.1 大蒜粥：粳米100克，紫皮大蒜30克。蒜去皮后，置沸水中煮1分钟后捞出，将粳米入蒜水中煮成稀粥，再入蒜，同煮为粥。每日晚间食用。本方具有温阳活血化瘀之效，用于阳虚寒凝、瘀血阻络者，瘀热阻滞者慎用。 1.2 楂梨膏：肥山楂、甜梨各10千克。均去核，共捣取汁，入锅煎熬，加炼蜜120克收膏。任意服之。本方用于各证型之闭塞性动脉硬化。 1.3 赤小豆粥：赤小豆适量，浸泡半日后，同粳米100克，煮粥。,保健,每日1次。 1.4 萝卜粥：新鲜萝卜250克，粳米100克。将萝卜切碎，同粳米同煮成粥。每日1次。 1.5 乌杞汤：首乌、枸杞、泽漆各30克。每日煎水至300毫升，每日2次，每日1剂。本方具有滋阴补肾之效，用于肾阴阳俱虚或肾阴不足者。 1.6 人参银耳汤：人参5克，银耳1015克。先将银耳用温水浸泡12小时，洗净。人参切成小片，用文火煮熬2小时，再入银耳煮熬1小时。分早晚2次服。本方具有益气补血之效，用于气血两虚者。,保健,1.7 桃仁粥：桃仁10克，粳米50100克。桃仁煮熟去皮尖，取汁和粳米同煮粥食。每日服1 次。本方具有活血化瘀之效，用于瘀血阻络者。 1.8 双耳汤