自发性脑出血患者的血压管理.ppt

急性脑出血的血压管理-INTERACT2研究解读,目录,脑出血的血压管理目标和危害严重 急性脑出血的血压管理研究 ICH ADAPT研究 Interact研究解读,2010AHA/ASA 自发性脑出血指南对ICH患者降压推荐意见,1,SBP200mmHg或MAP150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，需频繁血压监测，5min/次,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,(IIb类, 证据水平C),Morgenstern LB, et al. Stroke. 2010;41(9): 2108-2129.,3,SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内压升高，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压60mmHg,SBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内压升高的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次,大多数脑出血患者血压水平极高,患者比例(%),收缩压,Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 3238.,美国563704例卒中患者,脑出血患者随血压升高，血肿扩大发生率增高,脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血，导致血肿扩大,Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367.,血肿扩大率(%),9%,30%,P=0.025,脑出血患者血压升高与不良预后显著相关,研究纳入266例脑出血患者，22.9%的出现早期神经功能恶化，且收缩压每升高10 mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17%,4. Leira R, et al. Neurology. 2004;63(3):461467.,急性脑出血的血压管理研究,ICH ADAPT研究：脑出血急性降低动脉压试验,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,75例自发性脑出血患者的基线SBP150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP150mmHg组与SBP180mmHg组，随机化后2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的相对脑血流(rCBF),150mmHg组基线SBP：18220 mmHg 180mmHg组基线SBP：18425 mmHg P=0.60,150mmHg组治疗2h后SBP：14019 mmHg 180mmHg组治疗2h后SBP：16212 mmHg P0.001,P=0.19,rCBF(mL/100 g 每分钟),120,130,140,150,160,170,180,190,200,0,15,30,45,60,75,90,105,120,时间(分),收缩压(mmHg),150mmHg,180mmHg,*,*,*,*,*：各时间点两组间比较具有显著差异,结果：强化降压并不影响血肿周围相对脑血流量,ICH ADAPT研究显示，ICH后强化快速降压与血肿外周rCBF变化无相关性,结论：ICH后快速BP降低不减少血肿周围脑组织的CBF，这些生理数据支持ICH后急性和积极降压的安全性,线性回归分析显示，无论SBP150mmHg或180mmHg，均与血肿外周相对脑血流量变化无相关性,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,-150,-100,-50,0,50,收缩压变化(mmHg),150 mmHg,180 mmHg,150 mmHg,180 mmHg,SBP150mmHg与rCBF相关性：R=0.00005；95%CI，-0.001 to 0.001 SBP180mmHg与rCBF相关性：R=0.000；95%CI，-0.001 to 0.001,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,INTERACT1&2研究解读,INTERACT1研究：急性脑出血的强化降压治疗,多中心、开放、随机对照试验 纳入来自中国、韩国和澳大利亚的44家医院的18岁以上的404例经CT诊断的急性脑出血患者，受试者收缩压(SBP)均明显升高(血压测量2次且SBP在150-220mmHg之间，每次记录间隔2分钟)，均在急性脑出血发作6h内接受降压治疗，并于治疗开始、24h和72h接受CT检查，安全性和临床结局的随访为90天 主要终点：24h血肿体积比例变化 次要终点：血肿体积测量，安全性和临床评价持续到90天,Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008; 7(5):391399.,评估急性脑出血的早期降压治疗的疗效和安全性,404例入选,201例随机分配基于指南降压治疗 (62例未接受过降压治疗) 目标收缩压180mmHg,203例随机分配早期强化降压治疗 (4例未接受过降压治疗) 目标收缩压140mmHg,201例疗效和安全分析,203例疗效和安全分析,1例无ICH,172例进行 CT诊断,174例进行 CT诊断,早期强化治疗组急性脑出血发作患者SBP显著降低,基于指南标准血压组者使用乌拉地尔进行静脉注射人数达18% 早期强化降压组患者使用乌拉地尔进行静脉注射人数高达47%,Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399.,收缩压mmHg,基于指南标准血压组 (n=201),早期强化降压组 (n=203),组间差异： 13.3mmHg,95% CI 8.9-17.6mmHg;P0.0001,从随机化后到第1小时,1-24小时,组间差异： 10.8mmHg,95% CI 7.7-13.9mmHg;P0.0001,基于指南标准血压组 (n=201),早期强化降压组 (n=203),收缩压mmHg,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长,基于指南标准血压组* (n=201),早期强化降压组# (n=203),平均血肿增长比例(%),*平均基线体积：12.7mL，SD 11.6 #平均基线体积：14.2mL，SD 14.5,组间差异：22.6%,95% CI 0.6 -44.5%;P=0.04,Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399.,收缩压降低至最低水平(中位数135mmHg)时， 血肿体积增大风险降至最低,基线血压和血肿体积绝对增长值(P=0.26)及血肿增长比例(P=0.12)之间无明显关联； 治疗24h收缩压和血肿体积绝对增长值(P=0.03)及血肿增长比例(P=0.03)之间有显著关联。 INTERACT研究结果首次显示，当急性脑出血患者收缩压降至130-140mmHg，并将该血压水平维持24h时，血肿体积增大风险最低,Anderson CS ,et al. Lancet Neurol. 2008;7(5):391399. Arima H ,et al. Hypertension. 2010;56(5):852-858.,血肿体积绝对增长(mL),血肿体积绝对增长(mL),治疗24h达到的收缩压(mmHg),基线收缩压(mmHg),171 (n=117),171-190 (n=113),190 (n=116),144 (n=116),144-158 (n=114),158 (n=116),治疗24h达到的收缩压(mmHg),基线收缩压(mmHg),171 (n=117),171-190 (n=113),190 (n=116),144 (n=116),144-158 (n=114),158 (n=116),血肿增长比例(%),血肿增长比例(%),关键临床试验结果介绍 欧洲脑卒中大会要点 伦敦 2013 . 5. 29-31 Craig Anderson,资金来源为澳大利亚国家卫生和医学研究理事会(NHMRC),国际合作项目,INTERACT2的 研究人员分布 21 个国家的 144 家医院,急性脑出血强化降压治疗临床研究（二期),主要目的,按治疗策略明确: 早期强化降压组 (目标收缩压 140 mmHg) 依照指南推荐的 标准降压对照组(目标收缩压 180 mmHg) 比较是否能改善急性自发性颅内出血 (ICH)的患者无重大残疾生存情况 标准治疗方案： 由医生选择当地获得的降压药物进行静脉给药 (IV),16,INTERACT2研究单位分布,INTERACT2的 研究单位分布 21 个国家的 144 家医院,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,方案概要 来自INTERACT1 (Lancet Neurol 2008) 和 (Int J Stroke 2010),由CT/MRI证实为急性自发性ICH 发病6小时内 收缩压： 150 - 220 mmHg 无治疗禁忌症,住院的患者体征、 NIHSS、 GCS 和 BP7超过7天以上,强化降压组 SBP 140mmHg,标准降压对照组 指南 SBP 180 mmHg,随机化,18,改良Rankin量表（mRS) 独立评定第90天的结果,2800例样本量得到90%统计效能，结果中绝对下降7%（相对14%）(常规降压组与积极降压组比较：50%vs.43%),患者流程 招募2839 例患者(2008.10-2012.8),1382 例患者(98.5%) 的初步结果,1412例患者 (98.3%)的初步结果,2839例随机化,共评估筛查28,829例,3例无知情同意 1 例无基线资料 2 例失访 3例 撤回知情同意 12例存活但无mRS数据,排除原因 (n=3572) 39% 时间窗之外 16% 判断不可能获益 11% BP在标准以外 8% 计划较早手术 5% 拒绝 21% 其他原因,6411例完成筛选日志,19,强化降压组 1403例,标准降压对照组1436例,5例 无知情同意 1例无基线资料 5例失访 4例撤回知情同意 9例无mRS数据存活,基线人口统计学和临床特征*,20,*均无统计学显著差异,颅内出血患者的治疗,Anderson CS et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1214609,IQR:四分位距,%,22,80%,*P0.001,颅内出血患者的治疗,Anderson CS et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1214609,*止血疗法包括使用新鲜冰冻血浆、 维生素 K 和重组因子 VIIa,（续表）,收缩压时间趋势 1小时 - 14 mmHg (P0.0001) 6小时 - 14 mmHg (P0.0001),收缩压控制 中位数 (四分位数)至治疗时间：强化降压组 4h (3-5)vs.标准降压对照组 5h (3-7),强化降压组达标 (140mmHg) 在1小时：462 (33%) 在6小时：731 (53%),24,主要临床终点 90天时的死亡或严重残疾(mRS 3-6),%,(N=1399),(N=1430),比值比=0.87 (95%CI：0.75 -1.01) P=0.06,25,在幸存者中 比值比=0.85 (95%CI 0.73-0.99) P=0.05,关键次要临床终点 mRS评分(0-6)的序列回归分析偏移,比值比=0.87 (95%CI：0.77 - 1.00); P=0.04,26,健康相关的生活质量 EuroQol EQ-5D 涉及的 任何问题 vs. 无问题,有问题%,P=0.13,P=0.01,27,健康效用 强化降压组与标准降压对照组比较：0.6 vs. 0.55 ; P=0.002,健康相关的生活质量 健康效用(EQ-5D) 使用英国人口作为参考,28,-0.59,完全健康,死亡,可以想象的很差的健康,Cohen 标准 (1988) 0.2-0.5 = 小到中等差异 Walters and Brazier (2005) -0.01-0.14 = 最小重要性差异,0,本资料仅限武田内部学习交流之用，不得在武田外部使用或用于任何医学推广或广告之目的。,29,年龄 65岁 65岁 区域 中国 其他 至随机入组时间 4小时 4小时 基线收缩压 180 mmHg 180 mmHg 高血压病史 是 否 基线NIHSS评分 15 15 基线血肿体积 15 ml 15 ml 基线血肿位置 深部 其他 总体,强化降压组 340 (43.3) 379 (63.6) 431 (45.8) 288 (65.5) 435 (54.3) 284 (48.9) 372 (50.0) 347 (54.4) 524 (52.5) 194 (50.7) 393 (39.8) 324 (82.9) 285 (39.3) 383 (69.1) 568 (53.1) 100 (47.6) 719 (52.0),标准降压对照组 352 (46.7) 433 (65.7) 480 (49.6) 305 (68.7) 465 (56.7) 320 (54.1) 400 (53.8) 385 (57.6) 555 (54.3) 228 (58.9) 440 (44.3) 341 (83.4) 309 (42.0) 416 (73.4) 614 (56.9) 111 (49.8) 785 (55.6),OR (95%CI) 0.87 (0.71 to 1.06) 0.91 (0.72 to 1.15) 0.86 (0.72 to 1.03) 0.86 (0.65 to 1.14) 0.91 (0.75 to 1.10) 0.81 (0.65 to 1.02) 0.86 (0.70 to 1.05) 0.88 (0.70 to 1.09) 0.93 (0.78 to 1.11) 0.72 (0.54 to 0.95)