休克(病理生理).ppt

休克（shock）,第一节 概述 第二节 休克的原因与分类 第三节 休克的发展过程及其机制 第四节 休克时的细胞损伤与代谢障碍 第五节 全身炎症反应综合症（SIRS） 第六节 休克时的器官功能改变与多器官功能障碍综合症（MODS） 第七节 休克的防治原则,第一节 概述（introduction),一、概念的引申： “shock”的音译，原意为“震荡”、“打击” 临床表现： 血压下降 面色苍白 皮肤冰冷、出冷汗 脉搏频弱 尿量减少 神态淡漠,休克的研究历史,组织 有效循环血量 血液灌流量急剧,有害因子,细胞 损害,器官 机能紊乱 代谢紊乱 结构损害,急性综合症,（特征） 全身性病理过程,定义：,机体在受到各种有害因子侵袭时所发生的以组织有效循环血量减少，组织血液灌流量急剧降低为特征的全身性病理过程，从而引起细胞损害，出现各种器官机能、代谢紊乱和结构损害的一种急性综合症。 Shock is a state of ciculatory failure in which tissues are damaged as a result of inadequate blood flow.,二、微循环(microcirculation)的结构与调节 微循环的组成 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 直捷通路 真毛细血管 动-静脉吻合支 微静脉后阻力血管 “流”,前阻力血管 “灌”,微循环灌流的调节,调 节 因 素,全身因素,局部因素,血压,血容量,心输出量,神经因素,体液因素,（交感神经）,收缩,舒张,（-受体占优势）,（-受体占优势）,微动脉 后微动脉 微静脉,动-静脉吻合枝,缩血管,扩血管,儿茶酚胺、血管紧张素垂体加压素TXA2、ET-1,组胺、激肽、腺苷、TNF、NO、PGI2、内啡肽、H+、K+,全身局部,前、后阻力血管的生理特性,第二节 休克的原因和分类,第一节 概述 一、概念 二、微循环的结构与调节,一、休克的原因(etiology),2、创伤(trauma),1、失血(hemorrhage)或失液(dehydration) 失血：外伤、消化道溃疡、食道静脉曲张、产科大出血量（20%）、速度 失液：呕吐、腹泻等,3、烧伤(burn),4、感染(infection)：内毒素(endotoxin),5、急性心衰(acute heart failure),6、过敏(anaphylactic response),7、强烈神经刺激(strong neurogenic stimulation),二、休克的分类(classification),分类方法多 按原因分类 按发生的始动环节分类 按血流动力学特点分类、,第一节 概述 一、概念 二、微循环的结构与调节 第二节 休克的原因和分类 一、休克的原因,1、按原因分类 （1）失血性休克(hemorrhagic shock) 、失液性休克 （2）创伤性休克(traumatic shock) （3）烧伤性休克(Burn shock) （4）感染性休克(infectious shock) ：内毒素性休克(endotoxic shock)、败血症性休克 (septic shock) （5）心源性休克 (cardiogenic shock) （6）过敏性休克(anaphylactic shock) （7）神经性休克(neurogenic shock),2、按休克发生的始动环节,2、按休克发生的始动环节,失血性休克 失液性休克 烧伤性休克,失血、失液血容量,心衰心输出量,过敏性休克 神经性休克 感染性休克（部分）,血管床扩张血管容量 回心血量,心源性休克,（1）低排高阻型休克（低动力性休克、“冷休克”）,3、按血流动力学特点,（2）高排低阻型休克（高动力性休克、“暖休克”）,（3）低排低阻型休克,心脏排血量低、外周阻力高 “三低一高”： 心输出量 动脉血压 中心静脉压 外周阻力,心脏排血量高、外周阻力低,心脏排血量低、外周阻力低,第三节 休克的发展过程及其机制 (stage and mechanism),第一节 概述 一、概念 二、微循环的结构与调节 第二节 休克的原因和分类 一、休克的原因 二、休克的分类,20世纪60年代： 休克的组织微循环改变休克的微循环学说,休克的始动因素（血容量、心输出量、血管容量）中，首先主要影响循环系统。 微循环是影响组织血液灌流量的主要因素。休克的发生发展过程微循环的改变过程，即组织血液灌流变化及其机制。,根据微循环变化特点： 休克期 休克期 休克期,一、休克期（休克初期、微循环缺血期、缺血性(ischemic)缺氧期、休克代偿期）,1、微循环状态改变 2、微循环状态改变的机制 3、微循环状态改变的代偿意义 4、临床表现,“少灌少流，罐少于流”,2、微循环改变机制 （1）,交感-肾上腺髓质系统兴奋 血中儿茶酚胺,失血、失液,血容量 血压,窦弓反射,疼痛、创伤,应激,细菌 内毒素,心输出量 血压,回心血量,血管容量,（2）血管紧张素(angiotensin)： 血容量肾素血管紧张素,（3）垂体加压素(antidiuretic hormone)： 血容量容量感受器垂体加压素,（4）TXA2：儿茶酚胺血小板 TXA2,（5）心肌抑制因子（myocardial depressant factors,MDF) 休克时因胰腺缺血、缺氧、酸中毒，使胰腺外分泌细胞溶酶体破裂释放组织蛋白酶，分解组织蛋白，形成小分子肽类MDF。 抑制心脏；收缩血管；抑制单核巨噬细胞。,（6）炎性物质：内皮素（ET-1）、白三烯（LT3）,3、微循环改变的代偿意义(compensatory roles) (1)维持动脉血压(maintaining arterial blood pressure)：,外周阻力 心输出量 回心血量,A-V短路开放 “自我输血”：小静脉收缩（容量性血管） “自我输液”：毛细血管内压组织液回流 循环血量：肾素-血管紧张素-醛固酮、ADH,血管收缩： 皮肤、内脏（尤其肾脏）收缩 受体占优势 脑血管收缩不明显 受体密度低 心脏冠状血管扩张 局部代谢产物：H+、K+、腺苷等,（2）血流重分布(redistribution)，保证心、脑血液供应,4、临床表现(clinical presentation) 皮肤 四肢 脉搏 尿量 血压、脉压 神志 情绪,二、休克期（休克期、微循环淤血期、淤血性(stagnant)缺氧期、休克失代偿期）,1、微循环状态改变 前阻力血管：舒张 对酸中毒（H+）耐受性 后阻力血管：仍收缩 对酸中毒（H+）耐受性,“灌而少流，灌大于流”,2、微循环状态改变的机制 (1)酸中毒：微血管对儿茶酚胺耐受性 (2)局部代谢产物： 组织胺、K+、腺苷、激肽等 (3)内毒素： 感染性和肠源性LPS巨噬细胞、肥大细胞 NO、组织胺、激肽（缓激肽）、补体（C3a、C5a）,2、微循环状态改变的机制 (4) 血液浓缩，粘滞度增大（血液流变学改变） 血浆外渗、血液浓缩、粘稠、血流缓慢、血球压积 红细胞聚集 白细胞滚动、贴壁、粘附、嵌塞（粘附分子） 血小板聚集 (5)体液因子 内啡肽、TNF、IL-1、LTB4、PAF,3、临床表现(clinical presentation) 血压 尿量 皮肤 脉搏 静脉 神志,三、休克期（休克晚期、微循环衰竭期、DIC期、难治期、不可逆期）,1、微循环状态改变 血液浓缩、血管麻痹、微血栓形成、血流停止 （1）微血管反应性 （2）DIC,“不灌不流”,2、微循环改变机制 （1）血液流变学改变 血液浓缩、血浆粘度增大，血流缓慢，血小板、红细胞聚集 高凝状态：酸中毒、单核吞噬细胞系统功能 （2）凝血系统激活 内皮细胞损伤：缺氧、酸中毒、内毒素激活内源性凝血系统 组织因子（因子）入血：激活外源性凝血系统 （3）其它促凝物质入血 红细胞破坏释放ADP血小板释放第三因子 （4）TXA2/PGI2平衡失调,缺氧感染组胺补体,缺氧 酸中毒内毒素,血小板,内皮细胞,TXA2,PGI2,刺激,释放,损伤,合成,3、临床表现（微循环改变的后果） （1）循环衰竭（DIC）,（2）毛细血管无复流（no-reflow）现象 输血补液，血压回升，但仍不能恢复毛细血管血流,（3）器官功能障碍、多器官功能障碍（MODS）、衰竭(MSOF),DIC 全身炎症反应综合症(SIRS),微血管反应性 血压进行性 中心静脉压、静脉塌陷 脉搏细数 出血,DIC微血栓堵塞 白细胞粘着、嵌塞 内皮细胞肿胀,小结,休克各期的区别与联系： 休克期：代偿期 休克期： 休克期：难治期 过敏性休克不经过期； 严重的烧伤、感染等， 期、期不明显，很快进入休克期。,可逆期,不可逆期,第四节 休克时的细胞损伤与代谢障碍 (cellular damage and metabolism disturbances),第一节 概述 一、概念 二、微循环的结构与调节 第二节 休克的原因和分类 一、休克的原因 二、休克的分类 第三节 休克的发展过程及机制 一、休克期 二、休克期 三、休克期,细胞损伤：原发？继发？ 异议： 1、膜电位变化在血压降低之前； 2、微循环灌流恢复后，器官功能并没有恢复； 3、细胞功能恢复可促进微循环恢复，促进细胞功能恢复的药物，抗休克疗效好。 休克的细胞机制 休克细胞,细胞损害是导致休克不可逆的原因。,一、细胞损伤(cellular damage ),缺氧、酸中毒、自由基、溶酶体酶、炎症介质、细胞因子,细胞膜：最早发生损伤部位 通透性、离子泵、膜电位细胞肿胀 载体、膜受体、膜酶功能障碍,线粒体 早期功能：ATP细胞功能 后期结构：肿胀、嵴消失、钙沉积、崩解 氧化磷酸化能量细胞死亡,溶酶体 破裂酶释放血液、组织,二、代谢障碍(metabolism disturbances),1、物质代谢变化 优先利用脂肪优先利用葡萄糖供能 氧耗（缺氧）、分解代谢,2、水、电解质、酸碱代谢 细胞水肿、高钾血症、代谢性酸中毒,糖： 糖酵解酸中毒 糖原分解高血糖、糖尿,脂肪： 脂肪分解游离脂肪酸、脂酰CoA堆积、酮体,蛋白质： 蛋白分解血浆游离氨基酸、尿氮负氮平衡,第五节 全身炎症反应综合症 （systemic inflammatory response syndrome,SIRS）,第一节 概述 一、概念 二、微循环的结构与调节 第二节 休克的原因和分类 一、休克的原因 二、休克的分类 第三节 休克的发展过程及机制 一、休克期 二、休克期 三、休克期 第四节 休克时的细胞损伤与代谢障碍,致休克因子 （感染、非感染） ,发热（T） 白细胞 心率 呼吸, 炎症反应,血浆炎症介质,1991年美国胸科医师学会、危重病医学会：SIRS 因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体失控的、自我放大的和自我破坏的全身性炎症反应临床综合症。 表现为：播散性炎细胞活化、炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症反应。 临床判断标准： 体温38或 90次/min； 呼吸 20次/min或PaCO2 12109或 4 109 ； 具备以上2项或2项以上者，即可诊断。,一、SIRS的原因,任何可引起炎细胞活化的因素 1、感染性因素：腹腔、创面、胆道、肺部、肠源性等 G-内毒素： 大肠杆菌、绿脓杆菌 G+外毒素： 葡萄球菌、链球菌 2、非感染性因素：变性坏死的组织细胞及其产物、缺血、缺氧、酸中毒、免疫复合物等 严重创伤：多发伤、复合伤、多部位伤、多器官伤 大面积烧伤 大手术 大出血 严重休克 出血坏死性胰腺炎 缺血-再灌注损伤,二、SIRS的病理生理变化与发病机制,主要病理生理变化： 高代谢状态：耗氧量 高动力循环：心输出量 炎症介质释放：泛滥失控,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬C激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,炎细胞活化炎症介质释放炎症失控,（炎细胞）,（炎症介质）,（炎症反应）,（致炎因素）,1、炎细胞活化 （1）炎细胞： 吞噬细胞： 单核-巨噬细胞（M）：TNF，IL-1、6、8，PAF，TXA2，LTB4，活性氧，溶酶体酶等； 旁分泌临近组织损伤；入血远隔器官损伤 中性粒细胞（PMN）：TNF，PAF，LTB4、C4、D4、E4，粘附因子（整合素ELAM、L-选择素），活性氧，溶酶体酶等； 滚动粘附释放、穿膜游走损伤 嗜酸性粒细胞：磷脂酶 嗜碱性粒细胞：组胺、 5-HT、PAF 淋巴细胞：IFN、TNF、IL-2 内皮细胞（EC）： TNF，PAF，NO，粘附因子（P、E选择素、 ICAM-1）等； 肥大细胞：组胺、 PAF 血小板：TXA2，PF3、4，ADP，粘附因子（P-选择素）,白细胞的滚动牢固粘附穿血管,活化后白细胞的变化： 形态上： 细胞变形、脱颗粒：如内皮细胞、肥大细胞 代谢上： 呼吸爆发（氧爆发）：粒细胞被激活后出现耗氧，自由基产生 功能上： 分泌炎症介质、表达粘附分子,2、炎症介质泛滥 一般炎症介质只存在于局部，但SIRS时入血 炎症介质是一类参与炎症反应并具有致炎作用的自体活性物质。 分类： 胺类介质：组胺、5-羟色胺、腺苷 脂类介质：花生四烯酸代谢产物（PGs、LTs）、血小板激活因子（PAF） 肽类介质：缓激肽、感觉神经肽、纤维蛋白降解产物、补体裂解物等 自由基：氧自由基、脂性自由基、氯自由基、NO等 细胞因子：IL-1、2、6、8，TNF，INF，粘附因子类等 溶酶体成分：酶类和非酶类,参与SIRS的主要促炎介质及其作用,PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,组织器官损伤： 炎细胞活化炎症介质释放级联放大（瀑布效应）泛滥入血炎症失控组织细胞损伤SIRS,3、促炎-抗炎介质平衡失控,代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS) 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 内源性抗炎介质 抗炎性内分泌激素,参与CARS的主要抗炎介质及其作用,抗炎性内分泌激素： 糖皮质激素：抑制免役功能；抑制TNF、IL-1等释放 儿茶酚胺：抑制内毒素诱导的炎症介质释放,SIRSCARS：细胞损伤、器官功能障碍 SIRSCARS：免疫抑制、感染易感性 SIRS=CARS：不稳定平衡，MARS炎症反应（非特异），特异免疫 混合性拮抗反应综合症（mixed antagonisis response syndrome, MARS） 当SIRS和CARS同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，导致炎症反应和免疫功能更严重障碍，称为。 SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的发病基础。,SIRS与CARS的平衡,第六节 休克时的器官功能改变与多器官功能障碍综合症（MODS）,第一节 概述 第二节 休克的原因和分类 第三节 休克的发展过程及机制 第四节 休克时的细胞损伤与代谢障碍 第五节 SIRS,一、肾功能急性肾功能衰竭（休克肾） 最早、最易受损伤,第六节 休克时的器官功能改变与多器官功能障碍综合症,休克,肾血流,肾小球滤过率,功能性肾功能衰竭,急性肾小管坏死,器质性肾功能衰竭,无细胞损伤等器质性改变,有细胞坏死等器质性改变,（休克早期）,（休克持续）,早期：过度通气低碳酸血症、呼吸性碱中毒 休克持续：急性呼吸衰竭 急性肺损伤(acute lung injury,ALI) 急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS) 严重创伤、休克、SIRS、严重肺炎、脂肪栓塞等 复苏后也可发生急性呼衰,二、肺功能呼衰,第六节 休克时的器官功能改变与多器官功能障碍综合症 一、肾衰,SIRS肺MODS的关系： SIRS时肺最先受累！ 2472小时出现呼吸障碍ALIARDSMODS 原因： 代谢产物、活性物质、血中异物肺内阻留； 活化的中性粒细胞肺内聚集（白细胞扣留） 肺内富含巨噬细胞（尘细胞） 炎症反应,ARDS的病理形态改变呼吸膜（肺泡-毛细血管膜）损伤 肺水肿形成 肺血管内微血栓（肺内DIC） 肺泡萎陷（肺不张） 透明膜形成,结果：进行性低氧血症和呼吸困难。,机制： 内皮细胞受损 PMN粘附、聚集、释放内皮细胞受损肺内DIC（微血栓） 内皮、肺泡上皮受损 通透性 PMN 内皮细胞通透性间质性肺水肿 PMN 内皮、上皮细胞肺泡性肺水肿 型上皮细胞受损表面活性物质肺泡萎陷（肺不张） 血浆蛋白渗出透明膜,心源性休克心衰 非心源性休克：发生率低，早期代偿，晚期可心衰 心功能：心收缩力，心输出量、心指数、,三、心功能心衰,第六节 休克时的器官功能改变与多器官功能障碍综合症 一、肾衰 二、呼衰,休克心功能障碍的机制：,心率,血压,微血栓,酸中毒（H+）,高血钾（K+）,MDF,交感-肾上腺髓质兴奋,心肌耗氧,心脏活动增强,内毒素,冠脉血流,Ca+2摄取,ATPase,低血钙（Ca+2）,四、多器官功能衰竭（MOF）和多器官功能障碍综合症（MODS）,（一）概述 1、定义 严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等过程中，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现2个以上器官系统的功能障碍，称为多器官功能不全综合症（MODS）。 多在休克复苏后发生 病情由轻到重的全过程 发病前器官功能健全 治愈后功能可完全恢复,MODS： multiple organ dysfunction syndrome多器官功能不全综合症 MOF： multiple organ failure多器官衰竭 MSOF: multiple system organ failure多器官系统衰竭,2、发病概况,特征：急、快、重、高 死亡率：30%100%，平均70% 单个器官：15%30% 2个器官：45%55% 3个以上：80% 目前，MODS是临床急诊、危重病、外科、创伤等死亡的重要原因。 休克中以感染性休克发生率最高。,3、历史背景,一战：失血-休克-死亡 二战：抗休克 朝鲜战争：急性肾功能衰竭 越战：ARDS 70年代：序贯性系统衰竭、多器官衰竭、多系统器官衰竭 90年代：多器官功能不全综合症（MODS）,（二）发病经过与临床类型,病因机体MODSMSOF 1、单相速发型： 创伤和休克后迅速发生，常在休克复苏后1236小时发生呼吸衰竭，继之其它器官系统