上消化道出血的救治及流程.ppt

上消化道出血的救治及流程,一. 概 念,上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、 十二指肠和胰、胆等病变引起的出血。,胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血亦 属此范围。,屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。,一. 概 念,根据失血量与速度，临床上将消化道出血分 为：慢性隐性出血、慢性显性出血和急性出血。,上消化道大出血是指数小时内的出血量超过 1000ml或循环血容量的20%，常伴有血容量减少 引起的急性周围循环衰竭表现，为临床急症。,二. 分 类,1. 根据上消化道出血的常见病因，可分为：消 化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜 病变和胃癌，占80-90%。,2. 其它：胆道出血、贲门黏膜撕裂、食管肿瘤、 胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒 症等亦可引起消化道出血。,消 化 道 溃 疡,食管胃底静脉曲张,急性胃黏膜病变,胃 癌,三. 临床表现,临床表现主要取决于出血病变的性质、部位、 失血量与速度，与患者的年龄、肝肾功能等全身 情况亦有关。, 呕血、黑便、便血, 失血性周围循环衰竭, 贫 血, 氮质血症, 发 热,四. 诊 断,1. 消化道出血的早期识别,2. 排除消化道以外的出血, 排除口、鼻腔及咽喉部的出血； 排除呼吸道的出血； 排除食物、药物引起的黑便；,3. 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断, 粪便隐血试验阳性，出血量5-10ml/日； 黑便，出血量50-100ml/日； 呕血，胃内积血量在250-350ml； 循环衰竭表现，一次性出血量大于400ml； 出血总量=呕血总量+黑便总量（或血色素下降值血容量）,出血严重程度的临床分级,四. 诊 断,4. 出血是否停止的判断, 是否继续呕血和/或排黑便； 周围循环衰竭的动态评估； RBC、HGB、HCT等指标的变化； 尿量和BUN的变化；,5. 出血病因和部位诊断, 病史与体检； 相关实验室检查； 特殊检查：内镜检查；X线钡剂检查（出血停止和病情稳定的病人）；放射性核素检查；血管造影；吞线试验；剖腹探查；,五. 治 疗,1. 一般治疗, 卧床休息，严密监测生命体征的变化； 观察呕血及黑便情况； 定期复查血常规、BUN等指标的变化； 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息； 大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质；,2. 补充血容量,紧急输血指征：脉搏110次/分，收缩压90mmHg（或较基础血压下降25% ），RBC31012/L，HGB70g/L，HCT 25%，可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。,3. 上消化道大出血的止血处理,五. 治 疗, 胃内降温：10-14水反复灌洗胃腔； 口服止血药：去甲肾上腺素8mg加入生理盐水或冰盐水150ml分次口服，老年人不主张使用； 抑酸药：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂； 内镜下直视止血：喷洒凝血酶、肾上腺素等药物，激光治疗、止血夹等； 食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗：气囊压迫（胃囊内压5070mmHg ，食道囊内压3545mmHg ）；药物治疗，如血管加压素及其衍生物、生长抑素及其衍生物；内镜下硬化剂注射和套扎术；介入治疗；,4. 手术治疗,五. 治 疗, 食管胃底静脉曲张破裂出血： 非手术治疗不能控制出血者，应紧急行静脉曲张结扎术，择期行门腔分流术，严重肝硬化者可考虑肝移植。, 溃疡病出血： 持续出血超过48小时仍不能停止；或24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压；或保守治疗期间发生再次出血者；或内镜下发现动脉活动性出血而止血无效者；或中老年人原有高血压、动脉硬化，出血不易控制者；均应尽早手术。,六. 急性上消化道大出血急救流程,病人出血呕血、黑便、胸闷、心悸等情况，发现血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等,急 救,患者平卧位，头偏向一侧；禁食； 心电监护；吸氧、保暖、备吸引器； 建立两条以上的大静脉通路，配血、补充血容量；,备三腔二囊管，配合插管（适用于门脉高压）,内镜下止血