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神经症及癔症,神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疑病症或神经衰弱症状的精神障碍.,主要内容,一、概述 二、恐惧症 三、焦虑症 四、强迫症 五、躯体形式障碍 六、癔症,第一节 概 述,神经症的共性 1、起病常与心理社会因素有关； 2、病前多有一定的素质和人格基础； 3、症状没有相应的器质性病变为基础； 4、一般没有明显或持续的精神病性症状； 5、社会功能相对完好； 6、一般自知力完整，有求治要求。,神经症的分类,1、恐惧症 （phobia） 2、焦虑症 （anxiety neurosis） 3、强迫症 （obsessive compulsive disorder） 4、躯体形式障碍（ somatoform disorders） 5、神经衰弱 （neurasthenia） 6、其他或待分类的神经症,神经症的流行病学资料,国、内外调查均显示是一组高发疾病。 国内： 1990年调查结果：总患病率1.5% 国外： 总患病率5%,主动求治 以焦虑、抑郁、恐惧、疑病、神经衰弱症状为主诉，或表现为多种躯体不适症状 体检和必要的辅查却又找不到相应的器质性疾病的证据 确诊 需符合神经症的诊断标准。,可能为神经症,诊断,1.症状标准： 恐惧 躯体形式症状 强迫症状 躯体化症状 惊恐发作 疑病症状 焦虑 神经衰弱症状 至少有上述1项,CCMD-3诊断标准,2.严重标准: 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦,促使其主动求医。 3.病程标准： 符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定(1月3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月),4.排除标准： 神经症的症状在精神症状中特异性最差，几乎可以发生于任一精神疾病和一些躯体疾病中，因此在作出神经症的诊断之前，须排除以下疾病。 器质性精神障碍 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 各种精神病性障碍，如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。,1.器质性精神障碍 感染、中毒、内脏疾患、内分泌或代谢障碍及脑器质性精神障碍均可出现神经症的症状，尤其是在疾病的早期和恢复期。 特点： 生物源性的病因； 脑器质性精神障碍的症状，如意识障碍、智能障碍、记忆障碍、人格改变等； 精神病性症状，如幻觉、妄想、情感淡漠等。 病史、体格检查、实验室检查可鉴别,2.精神病性障碍和心境障碍 分裂症早期常表现为神经症样症状，易误诊为神经症。 鉴别要点 分裂症 神经症 淡漠自身症状， 对症状感到痛苦和无能为力 缺乏治疗要求或 求治心不强烈； 主动求治 缺乏现实检验能力 现实检验能力不受影响 社会功能损害相对较重， 社会功能相对完好 幻觉、妄想 没有明显或持续的精神病性 等阳性精神症状更易鉴别 症状,心境障碍： 以抑郁（或躁狂）为主要临床相，其他症状大多继发于抑郁（或躁狂），情感症状程度严重，社会功能受损明显。 人格障碍 自幼人格发展的偏离常态，没有正常与异常的明显分界。 神经症的发生与发展常经历一个疾病过程，健康与疾病两个阶段明显不同。,不同类型都可受益 不但可以缓解症状、加快治愈过程，而且能帮助患者学会新的应付应激的策略和处理未来新问题的技巧。 对消除病因、巩固疗效至关重要,药物治疗所无法到达。,心理治疗,系对症治疗，药物种类较多（如抗焦虑药、抗抑郁药以及促大脑代谢药等），可针对症状选药。 优点：控制靶症状起效较快，尤其是早期与心理治疗合用，有助于缓解症状，提高患者对治疗的效果与患者的遵医行为。 用药前一定要向患者说明所用药物的起效时间及治疗过程中可能出现的副作用，使其有充分的心理准备，以增加治疗的依从性，以免中断、放弃治疗或频繁变更治疗方案。,药物治疗,（一）恐惧症的概念 恐惧症(phobia)是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。,第二节 恐惧症,每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，三年见绳惊”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。,病人明知这种恐惧是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。 恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。 病人极力回避所害怕 的客体或处境，或是 带着畏惧去忍受。,特征,患病率为0.59（中国，1982） 终生患病率：广场恐惧6.7%，社交恐惧13.3%，特殊恐惧11.3%。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁、15岁。（美国，1996）,流行病学,临床分型,广场恐惧症（agoraphobia）,社交恐惧症（social phobia),特殊（单一）恐惧症（specific phobia）,场所恐惧症（agoraphobia）,是对露天空间的恐惧，在恐惧症中最为常见。多起病于25岁左右，女性多于男性。表现为：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所。害怕进入商店、剧院、车站或乘坐交通工具等。患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐惧，担心自己无法逃避或得不到帮助，因而回避这些环境。害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具(如拥挤的船舱、火车车厢)等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口,社交恐惧症（social phobia）,是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社场合下担心被人审视，或害怕自己会出丑和行为窘迫。多在17-30岁期间发病，女性多于男性。主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交。常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。,社交恐惧症（social phobia）,(1)害怕对象主要为社交场合(如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等)和人际接触(如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等)； (2)常伴有自我评价低和害怕批评；,特殊恐惧症（specific phobia）,是指对特殊物体或情景引起不合理的恐惧,如接近某些动物，登高、雷雨、黑暗、外伤或血，害怕接触某些疾病等,都是特殊恐惧症常见的症状。特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症中动物恐惧通常起于儿童，登高、黑暗、雷雨等恐惧则起于青年或成年。病人在接触特殊的恐惧对象和场合时感到焦虑，甚至出现惊恐发作，可伴有某些植物性神经症状如心跳、出汗、头晕等。病人通常有回避恐惧情境的习惯。,附：典型病例,某男，33岁，高中文化，电工，已婚，汉族。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极力回避社交半年。 10年前因母亲病危住院，日夜伺候操劳数日，身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。,恐惧对象日渐增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们的邀请，自知毫无道理，也知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视。与人讲话时总是眼望别处，以免眼睛对视，与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑为“黄花闺女”。家中来客，就要托词走开，自知无礼，会引起客人误会，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子，以至于与妻子讲话要熄灯，自觉问题严重，担心患了精神病，而来就诊。,体查无特殊。 精神状况检查：神清、合作，与医生讲话不太恐惧，但仍是低头多，抬头少。说自觉苦恼，上课注意力不集中，又不敢问同学。一再声明自己是结了婚的人，以前并不胆小，思想亦不封建，还曾做过共青团的组织工作，但苦于不知何故如今却不敢见人，尤其是年轻女性。未查获精神病性症状。,诊断：恐惧症(社交恐惧),病因与发病机制,（一）遗传因素 恐惧症具有家族遗传倾向。 （二）生化因素 社交恐惧症患者血液中去甲肾上腺素的水平要高 ，生长激素的缺乏可以引起社交训练的减少从而引起社交恐惧症和其它一些焦虑障碍或抑郁等精神症状。 （三）心理社会因素 恐惧症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，回避行为则阻碍了条件化的消退。,单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺； 三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明； SSRI类：如帕罗西汀、氟西汀； 苯二氮卓类：如阿普唑仑,氯硝西泮； -受体阻断剂：如普萘洛尔。,药物治疗,可采用系统脱敏法和暴露冲击疗法。 消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系； 对抗回避反应。,心理治疗,第三节 焦虑症,是一种以焦虑情绪为主的神经症。 主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。 焦虑症的焦虑症状是原发的。 凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。 其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。,患病率：（prevalence rate） 中国12个地区（1982） 1.48, 男：女=1：2； 美国（1994） 广泛性焦虑症： 男 2%，女 4.3%： 惊恐发作： 男1.3%，女 3.2% 发病年龄： 20-40岁,（一）生物学因素（Biology factors） 1 遗传因素（genetic factors） 惊恐障碍一级亲属中约有15%类此病，为一般居民的10倍。 单卵双生子同病率45%， 双卵双生子同病率15%. 2乳酸盐增高,病因和发病机制,3中枢 去甲肾上腺素能（NE），5-羟色胺（5-HT）活动 抑制性氨基酸如-氨基丁酸（GABA）的功能不足 与焦虑发生有关。 4苯二氮卓受体与焦虑发生有关（探讨）,（二）心理社会因素（Psychosocial factors） 紧张性事件感到自已躯体或心理会受到威胁（认知）5-HT、NE 焦虑发作是工作学习获得的对可怕情境的条件反应。,惊恐障碍,是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。 这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。 惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。,症状,发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状； 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验； 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。,病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。 排除标准 (1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作； (2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。,诊断,广泛性焦虑,指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。 病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。,病程标准 符合症状标准至少已6个月。 排除标准 (1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑； (2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。,诊断,焦虑症的治疗,1、药物治疗 (1)多虑平25mg100mg/天， 硝基安定510mg/晚， 安定，心得安 (2)中药 枣仁15，川芎6，知母9 云苓15，甘草6， 龙骨30（先煎）,心理治疗 (1)放松疗法、生物反馈疗法、音乐疗法 (2)认知疗法 (3)精神分析疗法 (4)运动治疗：每天跑步、做操、打太极拳2030分钟,焦虑症的治疗,附：典型病例,杨X，女，38岁，高中文化，已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。 首次发病年月不清，患者只记得素来性急气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。,一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头鼠窜，最后死死抱住一根电杆，浑身战栗、大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患者事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。 此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现频死感，抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了!”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大躯体疾患史。,病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，一儿一女均健。 家族病史不详，自称一家都是急性子。 体检：体温37.1、脉搏90次分、呼吸20次分、血压12084毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。 精神检查：神清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有口吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯”、“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自知力充分。 实验室检查无特殊发现。,诊断：1.广泛性焦虑症；2.惊恐发作,第四节 强迫症,指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦； 病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制； 病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。,症状,(1)以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；或以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； (2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； (3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。,43.3 强迫症,病程标准 符合症状标准至少已3个月。 排除标准 (1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等 (2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,治疗,1、药物治疗 氯丙咪嗪50200mg/d 阿米替林25100mg/d 百忧解20mg/d 奋乃静212mg/d,心理治疗 (1)森田疗法 对强迫观念：采取不怕、不理、不对抗、顺其自然的态度 (2)行为疗法 对强迫动作：系统脱敏，对抗 (3)认知治疗：如矫正不良性格，要求做到：大事清楚，小事糊涂；不要“难得糊涂” (4)环境治疗：有条件者可适当改变工作或学习环境,治疗,第五节 躯体形式障碍,是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征。 病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。 即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。 经常伴有焦虑或抑郁情绪。 尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。,躯体形式障碍的分类,43.41 躯体化障碍 43.42 未分化躯体形式障碍 43.43 疑病症 43.44 躯体形式自主神经紊乱 43.45 持续性躯体形式疼痛障碍,躯体化障碍,(1)以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主： 胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便； 呼吸循环系症状，如：气短；胸痛； 泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物； 皮肤症状或疼痛症状，如：肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感；,(2)体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，不能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释； (3)对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑；,躯体化障碍,严重标准 常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年。 排除标准 排除精神分裂症及其相关障碍、心境障碍、适应障碍，或惊恐障碍。,躯体化障碍,1、药物治疗 多虑平25mg100mg/天， 硝基安定510mg/晚， 安定，心得安 阿米替林25100mg/d 百忧解20mg/d ， 舒必利300500mg/d,治疗,心理治疗 (1)森田疗法 (2)行为疗法 (3)认知疗法 (4)精神分析疗法 (5)运动治疗,治疗,附：典型病例,某男，26岁，机修工，高中文化，未婚。因感觉左侧头颈痛，左半身不适，伴心慌、失眠、烦恼7个月入院。 7个月前，患者因其兄精神病复发外走不归，四处寻找，感到精神压力很大，也极劳累，一日晚，突然感到“一股热气从胸部往上冲，直达头顶部”。顿时头痛、心慌，又觉得左颈活动受限、左手足发麻、左侧睾丸牵扯样痛。当时患者认为可能是“脑冲血”或“心脏病”，前往某医院内科就诊，体格检查与心电图、胸透均未发现异常。患者仍不放心，回家后查阅医学书籍，但一无所获。,几天后上述表现一直存在，头颈痛、胸痛加重，怀疑是“心脏病”或“癌症”，再次前往医院就诊。在患者反复要求下作钡餐透视、脑电图、脑超声波检查，仍无异常发现。患者对检查结果还是不放心，虽一直坚持上班，但总为左胸与头颈部痛而烦恼，工作效率降低。时感不安、紧张，且因“查不出病来”而心绪不佳，几个月来奔波于市内多家医院，寻找名医看病，反复作超声波、心电图、纤维胃镜、甲状腺功能、血尿常规、肝功能等检查。检查结果除乙型肝炎表面抗原为阳性外无其他异常发现，病情一直未见好转。,精神检查：意识清，定向好，年貌相当，交谈主动合作。未发现幻觉与妄想，思维中联想与逻辑结构未见异常。明显的疑病观念，交谈一开始就讲自己可能患了“脑冲血”、“心脏病”。先拿出笔记本，其中详细记录了自己种种不适的感觉，又拿出厚厚的一迭装订整齐的检查报告单和相关的医学书籍，从中引经据典，对号入座。然后反复询问为什么多次的心电图检查结果不完全一样?为什么有的医生不下诊断?为什么不同医生开的处方不完全相同?虽然医生耐心解释，仍难释疑。患者害怕自己患病，担心自己患病，却又不相信医生下的无大病”的结论。 因而呈明显烦恼、苦闷、紧张的心情。,诊断：疑病症,第六节 癔症（hysteria）,又称歇斯底里,系由于明显的心理因素（如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等）作用于易感个体引起的一组病症。 症状没有可以证实的器质性病变为基础。 症状具有做作、夸大或富有情感色彩等 特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。,患病率报告不一，普通人群 3.55(1982)，国外资料女性36，男性少见。近年有下降趋势，原因不明。 多数学者认为： 文化落后地区发病率较高，首发年龄以2030岁最多。一般预后较好，6080%可在1年内自发缓解。,1. 遗传 ：遗传学研究结果至今尚无定论。 2. 心理社会因素 ： 一般认为心理社会因素是癔症的重要病因。,病因,多在精神因素的促发下急性起病，并迅速发展到严重阶段。 癔症性精神障碍 (分离性障碍) 癔症性躯体障碍（转换性障碍) 癔症的特殊表现形式,临床表现,癔症性精神障碍 指对过去经历与当今环境意识和自我身份的认知部分或完全不相符合，是癔症较常见的表现形式。 意识障碍 情感爆发 癔症性痴呆 癔症性遗忘 癔症性精神病,意识障碍 周围环境意识和自我意识障碍。 周围环境意识障碍（意识改变状态）： 主要指意识范围的狭窄，以朦胧状态和昏睡 较多见，严重可出现癔症性木僵，有的表现 为癔症性神游。 自我意识障碍（癔症性身份障碍）： 包括交替人格、双重人格、多重人格等。,意识障碍 周围环境意识和自我意识障碍。 周围环境意识障碍（意识改变状态）： 主要指意识范围的狭窄，以朦胧状态和昏睡 较多见，严重可出现癔症性木僵，有的表现 为癔症性神游。 自我意识障碍（癔症性身份障碍）： 包括交替人格、双重人格、多重人格等。,癔症性痴呆 为假性痴呆的一种 表现为对简单的问题给予近似回答者Ganser综合征。 表现为明显的幼稚行为时童样痴呆。,癔症性遗忘 阶段性遗忘或选择性遗忘。 遗忘往往能达到回避的目的。 表现为遗忘了某阶段的经历或某一性质的事件，而那一段事情往往与精神创伤有关。,癔症性精神病 为最严重的表现形式 通常在有意识朦胧或漫游症的背景下出现行为紊乱、思维联想障碍或片段的幻觉妄想以及人格解体症状，发作时间较上述各种类型长，但一般不超过3周，缓解后无遗留症状。,（二）癔症性躯体障碍（转换性障碍） 是指精神刺激引起的情绪反应以躯体症状的形式表现出来。 特点： 多种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性损害。 运动障碍 感觉