危重病人液体治疗.ppt

危重病人液体治疗,Outline,人体正常的体液分布 临床常见液体的比较 病人液体状况的评估和处理 关于液体选择的思考 早期目标导向治疗（EGDT),ISF 11 L,3 L,体重 70kg,体液分布,水可以在细胞内外、血管内外自由流动 电解质可以在血管内外自由出入，但不能在细胞内外自由流动 正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,Outline,人体正常的体液分布 临床常见液体的比较 病人液体状况的评估和处理 关于液体选择的思考 早期目标导向治疗（EGDT),用于维持循环容量的常用溶液,晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 5%GS,天然胶体 全血 新鲜冰冻血浆 人白蛋白溶液,人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉,林格氏液、生理盐水与细胞外液的比较,RL液和细胞外液的成分十分相似,晶体液特点,补充功能性细胞外液 增加肾小球滤过率 补充电解质 价廉 时效短,.,.,.,临床常用的胶体溶液,血浆 白蛋白 羟乙基淀粉 明胶制剂 右旋糖酐,胶体溶液的特点,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 过敏 、价格比较昂贵,使用胶体液的理由,输入量少 组织水肿少 快速充分地恢复全身循环和微循环的血流动力学，更好地改善组织氧合,.,Question,病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？ 计算公式 补充液体量,已丢失量该液体分布容积,血桨容积,用5%GS补充,当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡，其分布容积为42L。,细胞内液,血浆,组织间液,补充5%GS液体用量,5%GS用量=,已丢失量该液体分布容积,血桨容积,其中 已丢失量 = 0.5 L 水的分布容积 = 总体液量 = 42 L 血桨容量 = 3 L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L（7000ml),用RL补充,RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L。,血浆,细胞内液,细胞外液,RL,补充RL液体用量,RL用量=,已丢失量该液体分布容积,血浆容积,其中 已丢失量 = 0.5 L RL分布容积 = 细胞外液 = 14 L 血桨容量 = 3 L,RL用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L(2300ml),白蛋白补充时的用量,1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水， 25 g 14 15 ml = 375 ml 病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml,三种液体结果比较,5%GS需要输注7000ml RL液需要输注2300ml 25%白蛋白130ml 采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,Outline,人体正常的体液分布 临床常见液体的比较 病人液体状况的评估和处理 关于液体选择的思考 早期目标导向治疗（EGDT),.,基本生理液体满足以下生理需要： 机体细胞的新陈代谢 呼吸 皮肤蒸发 尿量 禁食禁饮的体液丢失 生理需要量提倡采用晶体溶液,基本生理液体功能,第1个10kg需要量 100ml/kg 第2个10 kg需要量 50ml/kg 第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg 60 kg体重的病人一天生理需要量 10100 = 1000 ml 10 50 = 500 ml 40 25 = 1000 ml,每日液体生理需要量计算方法,2500 ml,生理需要量用什么液体补充？,毫无疑问，用晶体液补充 临床最常用的是RL和葡萄糖溶液 问题： 在术中，补充生理需要量时可以用5%GS溶液吗？为什么？ 答案：一般不补充5%GS液，除非是儿童和低血糖。,已有液体损失量,来源于 消化系统、泌尿系统丢失：呕吐、腹泻、利尿等 伤口水肿、胸腹水丢失、毛细血管渗漏 其它液体丢失：脱水 出血和血管扩张,消化道丢失,胃液丢失应补充0.9%生理盐水，腹泻液丢失应补充含有碳酸或乳酸的盐水，如RL液等,伤口水肿和胸腹水丢失,伤口水肿液和胸腹水中富含白蛋白，是否需要补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压？ 不需要 可以补充人工胶体液以提高血浆胶体渗透压,其它液体丢失：脱水,高渗性脱水：等张或低张晶体液 等渗性脱水：等张晶体液 低渗性脱水：等张晶体液+人造胶体溶液 如果病人同时存在低血容量、电解质紊乱和酸碱平衡失调，应该首先纠正哪一种生理紊乱？,危重病人病人失血,出血 术后渗血、渗出液 可能存在的溶血,危重病人血管扩张,感染，毒血症 体温升高 血管活性药物的使用 其它因素如复温综合症,失血和血管扩张所造成的液体损失量，可以采用胶体溶液补充,Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156,标准Berne成分容量治疗计划,首先目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和维持内环境稳定,低血容量治疗的一般程序,全血不应单纯用于扩充血容量,全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965） 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 病原体传播：HCV, HBV, HIV 免疫抑制 多一份血制品，多一份风险 健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品,Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990,首要目标：循环容量维持,单纯晶体液难以改善脏器微循环灌注,输液量明显减少 水肿更少 更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合,胶体液 扩容治疗的有益选择,第二目标：保持血氧携带能力,继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（Hct值） 第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液,不同程度血液稀释治疗时的氧供变化,氧供DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO2,前负荷,心肌收缩力,后负荷,CO (心排血量),SV,Hb,HCT CO CaO2 DO2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态 根据需要补充血小板制剂 应同时给予1:1的FFP和浓缩红细胞,要维持良好的组织灌注，应避免低血容量,Outline,人体正常的体液分布 临床常见液体的比较 病人液体状况的评估和处理 关于液体选择的思考 早期目标导向治疗（EGDT),液体的选择：晶体液,分布容积明显大于胶体液 达治疗终点时的用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿（组织间液积聚） 难以维持稳定的容量扩张,Stein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 临床何时使用高渗晶体液？1、严重低钠血症且在需控制液体量时使用；2、除非出于临床试验目的，不要采用高张盐水用于液体复苏。 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31,等渗与高渗晶体液,胶体液：白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充？ 危重病人低蛋白血症是否应该治疗？,危重病人常见的低蛋白血症,肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规,赞成不用者的理由：白蛋白的有害作用,引起液体过负荷 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害?,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）,白蛋白的Meta-分析,1998年BMJ发表Meta-分析（32项随机对照研究、1204例患者）结论：危重病人使用白蛋白增加死亡率。据此，FDA发出白蛋白使用警告，全球白蛋白处方量明显减少。 2003Wilke等Meta-分析（55项随机对照研究、3504例患者）结论：应用白蛋白对于低蛋白血症病人有益，白蛋白液体复苏并不增加死亡率。,澳大利亚、新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究 目的：解决液体复苏晶体液与白蛋白之争论 N = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497） 创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例 脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例 ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例,SAFE - Study,N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22),Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL),P0.001,P=0.026,P0.001,Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day),两组病人血浆白蛋白水平的比较,两组病人28天的存活率（P0.87）,Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: With trauma 1.36, without trauma 0.96 P=0.04 (Test for common relative risk),Trauma with and without brain injury (TBI),伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！,新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评,Is Albumin Safe? 盛赞SAFE-Study是液体治疗领域研究的里程碑 但是，该研究不能终结有关白蛋白问题的争论，并引发大规模晶（包括等渗、高渗）、胶（包括明胶、HES、白蛋白）对比的研究 临床医师关于使用白蛋白的问题将更加与下列因素相关：医师的喜好、安全性、价格与花费,N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22): 2294 - 2296,白蛋白的临床使用,并不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 临床主要用于纠正低蛋白血症 25-30g/L，可反射性引起肾脏、胃肠道等脏器血管收缩，影响血供和氧供，应适当补充。 25g/L，导致明显循环功能障碍和组织水肿，必须大量补充，通常20-40g/L。,人工合成的胶体,快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性,常见人工胶体特点,欧洲危重症协会胶体共识,推荐白蛋白可用于严重脓毒症的液体复苏治疗。 推荐颅脑损伤液体治疗应除外白蛋白；建议颅脑损伤或颅内出血不要使用人工胶体。 建议HES130/0.4应用于严重脓毒症和其他AKI或出血风险患者，仅出于试验性治疗而不是常规治疗。 建议除非出于临床试验目的，不要采用高张盐水用于液体复苏。 建议除非出于临床试验目的，不要对存在AKI或出血高风险的患者使用明胶。 建议除非出于临床试验目的，不要对器官捐献者使用HES或明胶。 建议新的胶体应用于临床只能在以患者自身为主的安全参数确立之后，而不是建立在血流动力学参数基础之上的一些小规模的临界性研究。 建议对现存HES剂量限值重新评估。 严重脓毒症不推荐相对分子量200和/或取代级0.4的HES ；不推荐在ICU具有AKI风险患者使用HES。,Intensive Care Med,2012:2,Outline,人体正常的体液分布 临床常见液体的比较 病人液体状况的评估和处理 关于液体选择的思考 早期目标导向治疗（EGDT),早期目标导向治疗（EGDT）,一旦诊断严重感染立即开始液体复苏并达到以下复苏目标：1、CVP 8-12mmHg；2、MBP65mmHg；3、