睾丸肿瘤.ppt

睾丸肿瘤的诊疗,2019年8月12日1时45分,睾丸肿瘤常见于青壮年男性,占男性肿瘤的 1.0%-1.5 %。占泌尿生殖系统肿瘤的 5.0 %。虽然其发病率较低，但是绝大部分为恶性实体肿瘤。 在睾丸恶性肿瘤中生殖细胞瘤约占90%。进入青春期后生殖细胞瘤的发病率明显上升，20岁至40岁为发病高峰期，发病中位年龄约为36岁。,2,流行病学,2019年8月12日1时45分,尽管一个多世纪以来，睾丸肿瘤的发病率一直在较低的水平，呈现略微增长的趋势，且其5年生存率也有较大的改善。 国外学者有流行病学调查表明：睾丸肿瘤的5年生存率已由1977-1975年的 83% 提高到了1996-2004年的 96% ，但由于睾丸肿瘤好发于青年男子(精原细胞瘤发病年龄稍晚，约为40岁)，且治疗过程中手术、放疗、化疗等手段不仅有引起肠麻痹、淋巴瘘、肺不张等并发症的可能，对患者的生育功能、心理等生存质量造成了很大的影响。,3,流行病学,2019年8月12日1时45分,多数睾丸肿瘤无明显症状，大多数患者因无意中发现睾丸肿大，或者两侧睾丸不对称而就医。 肿大的睾丸常常不伴有疼痛，伴下坠感，极个别患者睾丸进行性肿大而出现疼痛，并向腹股沟区放射，此时多考虑为急性肿瘤内出血或梗死，或者并发急性附睾炎而出现局部红肿和疼痛，因为症状不典型，约1/4患者在出现症状后5-6个月方得到诊治。因而延误最佳治疗时间，给肿瘤转移播散有机可乘。 部分隐睾未行下降固定术的患者可出现腹股沟区或腹腔肿物,可伴有胀痛，隐睾恶变。,4,临床表现,2019年8月12日1时45分,大多数有睾丸体积增大，可扣及包块，包块质地较硬，常无触痛，表面光滑，透光试验阴性。 睾丸检查时要用双手触诊，先检查正常一侧，再检查患侧，以便对照两侧的大小、形状和质地。如阴囊空虚，则需注意腹股沟及下腹部有无包块存在。 一般睾丸实性包块绝大部分为恶性，良性病变可为囊性、质软等，可与恶性肿瘤初步鉴别。睾丸肿大、质地坚硬但表面尚光滑的常为精原细胞瘤，如睾丸内有数个增大结节的,多为胚胎癌或畸胎瘤。腹股沟、腋下及锁骨上区浅表淋巴结应检查有无肿大，对术前分期分级有重要指导意义。部分睾丸肿瘤患者常伴有睾丸鞘膜积液，因此对鞘膜积液诊疗时，要考虑睾丸肿瘤可能。,5,临床表现,2019年8月12日1时45分,分类,组织学分类 一、原发性肿瘤 （一）生殖细胞肿瘤： （1）精原细胞瘤： 典型精原细胞瘤；间变型精原细胞瘤；精母细胞性精原细胞瘤。 （2）非精原细胞瘤： 胚胎瘤；畸胎瘤(成熟型,未成熟型,恶性)；绒毛膜上皮癌；卵黄囊瘤（内胚窦肿瘤；胚胎性肿瘤）。 （二）非生殖细胞肿瘤； （1）性腺基质肿瘤：间质细胞瘤；支持细胞瘤。 （2）性腺胚细胞瘤 （3）其他类型肿瘤：睾丸网腺癌，间质性肿瘤，类癌等。 二、继发性肿瘤 网状内皮肿瘤；转移性肿瘤 三、睾丸旁肿瘤 腺瘤样肿瘤；附睾囊腺瘤；间皮瘤等。,6,2019年8月12日1时45分,分类,1、精原细胞瘤是最常见的睾丸生殖细胞肿瘤，约占50%，其发病高峰期为34岁至45岁之间。精原细胞瘤在青春期之前极少发生。大多数患者表现为典型的无痛睾丸增大，男性女乳症和不孕症是罕见的症状。少数患者可能出现转移病灶。只有不到10%的睾丸精原细胞瘤患者累及到精索和附睾，双侧睾丸同时发生精原细胞瘤的概率只有2%。,7,睾丸精原细胞瘤：肿瘤细胞大小一致，圆形多边形，胞浆透明，核仁明显。,2019年8月12日1时45分,分类,2、纯胚胎癌在临床上极为少见，但在生殖细胞瘤中其发病率仅次于精原细胞瘤。然而，超过80%的混合性生殖细胞瘤中含有胚胎癌成分。单纯胚胎癌的发病高峰期在25岁至35岁之间，比精原细胞瘤的发病年龄段提前大约10年。胚胎癌在50岁之后极少发生，更不会出现在婴幼儿期。大多数患者以无痛性睾丸肿块就诊，大约2/3的患者在就诊时就已经出现了腹膜后淋巴结肿大或远处转移。,8,2019年8月12日1时45分,分类,3、卵黄囊瘤是不同于胚胎卵黄囊、尿膜和胚胎外卵黄囊的一种生殖细胞瘤。卵黄囊瘤是婴幼儿期最为常见的睾丸肿瘤，约占青春期前睾丸肿瘤的50%以上。小儿卵黄囊瘤患者常只含纯卵黄囊瘤成分，但是在成人患者中极为少见，其通常含有其他生殖细胞瘤成分，大约40%成人混合生殖细胞瘤患者中发现卵黄囊瘤成分。常以无痛性睾丸快速肿大为主要症状。95%-100%的卵黄囊瘤患者外周血AFP浓度会升高。,9,2019年8月12日1时45分,分类,4、纯线毛膜癌极为罕见，在所有睾丸肿瘤中所占比例不到1%，但是在8%的混合生殖细胞瘤患者中能发现该成分。该病常发生于20至30岁青壮年。绝大部分患者出现咯血、胃肠道出血及神经系统等远处转移症状，由于睾丸生化中心的退化，大多数患者睾丸大小正常，甚至减小。部分患者会出现男性女乳症和甲亢等内分泌混乱症状。,10,2019年8月12日1时45分,分类,5、畸胎瘤可见于儿童和成人患者，但是成人和儿童畸胎瘤的生物学形态完全不同。在成人患者中,纯畸胎瘤并不常见，占所有生殖细胞瘤的2%-3%，但是50%混合生殖细胞瘤中能找到畸胎瘤成分。相反,几乎所有儿童患者都是纯畸胎瘤。其青春期前的发病高峰期在0-4岁，中位年龄为20个月。常以无痛性睾丸肿大为主要临床症状,部分成年患者以远处转移症状就诊。,11,2019年8月12日1时45分,治疗,睾丸根治手术一方面可提供准确的病理诊断和临床分期，同时可有效地控制肿瘤局部进展，对于局限于睾丸内的各类睾丸癌有治愈作用。并且,由于部分睾丸肿瘤侵犯皮肤和淋巴管，经腹股沟切口的睾丸切除术效果明显好于经阴囊切口的手术入径。对于年轻患者，可以于根治性切除术后植入睾丸假体。当前，尽管有很多有关保留生育的能力的部分切除术的研究，但是在当前医疗环境下，对于此类患者均行根治性睾丸切除术是最为推荐的。,12,2019年8月12日1时45分,治疗,同时，当睾丸切除后病理切片如报告为非精原细胞瘤(绒毛膜癌例外)，推荐行腹膜后淋巴结清扫。而对于转移灶体积过于大的患者，可先行放疗或化疗，并于肿块缩小后行腹膜后淋巴结清扫术。而对于精原细胞瘤,如其存在腹膜后淋巴结转移者，且对其放疗、化疗效果不佳，亦可行腹膜后淋巴结清扫术。,13,2019年8月12日1时45分,治疗,近年来，腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术，其与传统腹膜后淋巴结清扫术相比，具有微创,出血少,恢复快、美容效果好等优点。其不足之处为其学习曲线较长，对手术器械和操作技术要求较高，但因其优势明显，腹腔镜下腹膜后淋巴结清扫术甚至机器人手术必将成为未来腹膜后淋巴结清扫术的方向。,14,2019年8月12日1时45分,治疗,精原细胞瘤对放射线高度敏感，术后常规进行放射治疗或辅助性放疗。根治性睾丸切除术后如不放疗，会有15%-20%的I期精原细胞瘤复发。而晚期的精原细胞瘤则应以化疗为主，转移灶较大者，可行化疗后予以腹膜后淋巴结清扫术或放疗等综合治疗。,15,2019年8月12日1时45分,治疗,睾丸肿瘤的病因主要是睾丸在内外界致癌因素的作用下，所携带的癌基因发生突变所致，它的发生是一个多基因参与的过程，目前已知P53、Bc1-2、c-kit和FaS/FaS-L等多种肿瘤相关基因参与这一调控过程。 睾丸丸肿瘤的治疗是综合性的，除了上述的治疗措施外，其他治疗措施还包括：基因治疗、免疫治疗、生物治疗和中医治疗等。 目前临床已经试用的生物治疗因子有：卡介苗、白介素-2、干扰素、肿瘤坏死因子等，这些制剂可