子宫肌瘤(2).ppt

子宫肌瘤,病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体如手拳大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（-）。 问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？,概 说,子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤。由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织。多见于3050岁妇女，以4050岁最多见，20岁以下少见。其发病率较难统计，根据尸检资料，35岁以上妇女约20有子宫肌瘤，因很多患者无症状，或因肌瘤很小，因此临床报道的发病率远较其真实的发病率为低。 中医将本病归属于“癥瘕”，但部分症状与“崩漏”、“月经不调”等病症相关。,中医病因病机血瘀,经期产后,或外邪侵袭,或暴怒伤肝,或忧思伤脾,房事不节 瘀血内停,气血凝滞,气逆血留,气虚而血滞,渐积成癥,血瘀,中医病因病机痰湿,素体脾虚,或饮食不节,健运失职 湿浊内停,痰血搏结 渐积成癥,痰湿下注 聚而为痰,中医病因病机寒湿、热毒,经期产后 余血未尽,外阴不洁 或房事不禁,寒湿、湿热毒 邪与血搏结,结于胞脉 而成癥瘕,病因和发病机制,确切的发生原因尚未最后确定。但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关。 1.多发生在生育年龄妇女； 2.妊娠期或外源性雌激素刺激，肌瘤生长迅速； 3.抗雌激素治疗有效； 4.绝经后肌瘤停止生长或萎缩； 5.肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织。,病理分类,按肌瘤所在部位分为宫体肌瘤（占90）和宫颈肌瘤（占10）。肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分3类。 1、肌壁间肌瘤 肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。占6070。 2、浆膜下肌瘤 肌瘤向子宫浆膜面生长，突起在子宫表面，约占20。 3、粘膜下肌瘤 肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，仅由粘膜层覆盖，称为粘膜下肌瘤。占1015。 子宫肌瘤常为多个性，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤。,各型子宫肌瘤示意图,正常子宫,粘膜下肌瘤与肌壁间肌瘤并存,肌壁间肌瘤,粘膜下肌瘤,病理,二、巨检 肌瘤为实质性球形结节，表面光滑，与周围肌组织有明显界限。虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜，手术时容易剥出。肌瘤呈白色，质硬，切面呈漩涡状结构。肌瘤颜色与硬度因纤维组织多少而变化，含平滑肌多，色略红，质较软，纤维组织多则色较白，质较硬。,病理,三、镜检 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。漩涡状，其间掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。,肌瘤变性,肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性 1.玻璃样变 2.囊性变 3.肉瘤变 发生率约0.5左右。 4.红色变 多见妊娠晚期或产褥期。发生机制尚不明确，可能是由于瘤内小血管发生病变，组织出血及溶血，血红蛋白侵入肌瘤，切面呈暗红色，似半熟的烤牛肉。镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉积。,玻璃样变,囊性变,多发性子宫肌瘤 个别红色变性,临床表现症状,多无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。常见症状有： 1、月经改变 为最常见症状。大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。一旦肌瘤发生坏死、溃疡、感染时，则有持续性或不规则阴道流血或脓血性排液等。 2、腹块 患者常自诉腹部胀大，下腹正中扪及块物，质地坚硬，形态不规则。 3、白带增多 多见于粘膜下肌瘤，如脱出阴道，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。,大的粘膜下 肌瘤阴道口脱出,临床表现症状,4、腹痛、腰酸、下腹坠胀 患者通常无腹痛，浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。 5、压迫症状 肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管可致肾盂积水。压迫直肠可致排便困难等。 6、不孕 压迫输卵管或使宫腔变形，妨碍受精卵着床。 7、继发性贫血 长期月经过多导致继发性贫血。严重时有全身乏力、面色苍白、气短、心悸等症状。,与肌瘤大小、位置、数目以及有无变性有关。 腹部扪诊：肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。 妇科检查：肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则。单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。,临床表现体征,实验室和其他检查,实验室和其他检查,1、B超 可明确肌瘤大小、数目及部位，可排除卵巢实质性肿瘤。 2、诊断性刮宫 若为粘模下肌瘤、宫腔内有凹凸不平感。 3、宫腔镜检查 可鉴别粘膜下肌瘤及内膜异常等。 4、腹腔镜检查 可在直视下正确诊断妇科疾病。能清楚的辨认子宫肌瘤，即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现，并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤，也可同时行输卵管通液了解通畅情况。,诊断,根据病史、症状和体征，以及盆腔B超检查，诊断多无困难。,B超见子宫肌瘤,B超见子宫粘膜下肌瘤,鉴别诊断,妊娠子宫 有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大、质软等；而子宫肌瘤无停经史，有月经改变，子宫增大、质硬、表面不规则、结节状突起。肌瘤囊性变可误诊为妊娠子宫，先兆流产也可被误认为子宫肌瘤。借助尿或血HCG测定、型超声、多普勒超声检查可确诊。,卵巢肿瘤 一般无月经改变，多为偏于一侧的囊性肿块，能与子宫分开。实质性卵巢肿瘤可误认为是带蒂浆膜下肌瘤；肌瘤囊性变可被误诊为卵巢囊肿。应详细询问病史，仔细行三合诊检查，注意肿块与子宫的关系。必要时行探宫腔术测宫腔长度及方向。对鉴别有困难者应用型超声、腹腔镜检查可确诊。,鉴别诊断,子宫腺肌病及腺肌瘤 两者均可使子宫增大，经量增多，但子宫腺肌病时，子宫常均匀性增大，子宫肌瘤则表现子宫有局限性、质硬的结节状突起。腺肌病及腺肌瘤患者多数有继发性痛经，且进行性加重；子宫很少超过月妊娠大小，且有经期子宫增大、经后缩小的特征。两者鉴别有时较困难。,鉴别诊断,盆腔炎性块物 常有盆腔感染病史。块物边界不清，与子宫粘连或不粘连，有压痛，抗炎治疗后症状、体征好转。型超声检查可协助鉴别。,子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即有，无月经改变等。型超声检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影可协助诊断。,治疗中医辨证治疗,辨证要点是按包块的性质、大小、部位、病程的长短以及兼证和月经情况辨其在气在血，属痰湿还是湿热。治疗大法以活血化瘀，软坚散结为主，佐以行气化痰，兼调寒热。但又必须根据患者体质强弱，病之久暂，酌用攻补，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等法，随证施治。并需遵循“衰其大半而止”的原则，不可一味地猛攻、峻伐，以免损伤元气。,中医辨证论治气滞血瘀型,1气滞血瘀 证候 精神抑郁，经前乳房胀痛，胸胁胀闷，或心烦易怒，腹有癥瘕，小腹胀痛或有刺痛；舌苔薄，舌边有瘀点或瘀斑。 治法 益气化瘀，软坚散结。 方药 膈下逐瘀汤（医林改错）。 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 制香附 甘草 若乳房胀痛者，加郁金、橘核络、八月札、路路通；血瘀重者，加三棱、莪术、夏枯草、瓦楞子。,中医辨证论治寒湿凝滞,2寒湿凝滞 证候 月经后期，量少色黯有块，或量多色黯，经期延长，下腹冷痛喜温，四末不温，带多色白清稀，大便不坚。舌质淡紫，苔薄白而润，脉沉紧。 治法 温经散寒，活血消癥。 方药 少腹逐瘀汤（医林改错）加艾叶、刘寄奴、吴茱萸。 肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎 元胡 制没药 蒲黄 五灵脂 赤芍 艾叶 若带多如水，加苍术；若血瘀重，加三棱、莪术、水蛭、桃仁；若经量过多，可用金匮温经汤，炮姜易生姜，加益母草、香附炭。,3痰湿瘀阻 证候 月经后期，经少不畅，或量多有块，色紫黯，或夹有粘稠白带，下腹胀满，脘痞多痰，体形肥胖。舌质胖紫，苔白腻，脉沉滑。 治法 化痰理气，活血消癥。 方药 开郁二陈汤（万氏妇人科）加苍术、丹参、水蛭。 半夏 陈皮 茯苓 青皮 香附 川芎 莪术 木香 槟榔 甘草 若食欲不振，加山楂、内金、以助运消癥；若痰湿眩晕，加天麻、菖蒲以化湿清窍；若大便溏薄，加炒薏苡、炒白术以健脾上泻；若带下量多，加海浮石、制南星、海蛸以化痰止带；经量过多可用四物汤合二陈汤加香附炭、益母草、党参、白术、仙鹤草、阿胶珠等药物治疗，以健脾化痰，和血止血。,中医辨证论治痰湿瘀阻型,4湿热夹瘀 证候 经行量多色红，有血块，经期延长，下腹疼痛，腰骶酸痛下坠，时有发热，带下量多，色黄，秽臭。舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法 清热利湿，活血消癥。 方药 清宫消癥汤（经验方）。 半枝莲 白花蛇舌草 皂角刺 夏枯草 败酱草 石见穿 紫草 莪术 三棱 桃仁 赤芍 丹参 若下腹疼痛较重，加制乳香、没药；带下量多，加贯众、土茯苓；发热不退，加蒲公英、紫地丁、马齿苋；经量过多时去莪术、三棱、桃仁、赤芍，加贯众炭、地榆、槐花、侧柏、马齿苋。,中医辨证论治湿热夹瘀型,中医辨证论治阴虚内热型,5阴虚内热 证候 经行量不多，偶尔崩下，经色黯红，头晕心悸，腰酸，口干咽燥，大便干结；舌红，苔薄，脉细数。 治法 养阴清热，凉血止血。 方药 清海丸(傅青主女科) 熟地 山萸肉 山药 丹皮 五味子 麦冬 白术 白芍 龙骨 桑叶 地骨皮 玄参 沙参 石斛 若出血多者，加大小蓟、槐花、旱莲草、荷叶炭；头晕腰酸者，加女贞子、枸杞子、龟板。,治疗注意事项,子宫肌瘤的治疗应分平时、经期不同时期来用药，平时按上述辨证治疗，经期可按月经过多、经期延长、崩漏来辨证治疗，适当加入益母草、三七、蒲黄等活血止血药。,其他中医疗法,外治法 1. 中药灌肠 桃仁、川芎、三棱、莪术、穿山甲、木通、路路通、陈皮、枳实、昆布、牡砺，浓煎至100ml，保留灌肠。1次日，30天为一疗程。 2中药热敷 穿山甲、当归尾、白芷、赤芍、山茴香、生艾叶，研粗末，装入布袋，放于小腹上，再放置热水袋。1次日，每次20分钟，30天为一疗程。,西医治疗随访观察,治疗必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。 1、随访观察 若肌瘤小且无症状，通常不需治疗，尤其近绝经年龄患者，雌激素水平低落，肌瘤可自然萎缩或消失，每36个月随访一次。随访期间若发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。,西医治疗药物治疗,2、药物治疗 肌瘤在个月妊娠子宫大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，均可给予药物对症治疗。 1）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-） 适用于治疗小肌瘤（2个月妊娠子宫大小）、经量增多或周期缩短、更年期或近绝经期患者以及较大肌瘤手术前应用。 2）其他：如米非司酮 12.5mg，每日一次，连用三个月。,西医治疗手术治疗,3手术治疗 若肌瘤大于2.5月妊娠子宫大小或症状明显致继发贫血者，常需手术治疗，手术方式有： （1）肌瘤剔除术 适用于35岁以下未婚或已婚未生育、希望保留生育功能的患者。 （2）子宫切除术 肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能，或疑有恶变者，可行子宫次全切除术或子宫全切除术。,中西医结合思路,子宫肌瘤的