结直肠癌的微创治疗.ppt

,2012年7月,单击此处编辑母版标题样式,1,结直肠癌的微创治疗,普通外科,2,contents,微创外科技术的进步,评估体系的完善,微创理念的扩展,3,从腹腔镜手术到微创外科理念,结直肠癌的微创治疗是指通过微创途径切除结直肠癌，达到根治效果。自20 世纪90 年代开始，经过二十多年的迅速发展，以腹腔镜 内镜外科为代表的微创外科技术已在结直肠癌的治疗中充分展现出微创优势，并逐渐发展成熟。这不仅是微创外科的一场技术革命，而且是日益深入人心的微创外科理念的一次更新。,4,1.1 腹腔镜结直肠癌手术自1991 年Jacobs 施行首例腹腔镜辅助右半结肠切除术以来，腹腔镜在结直肠手术中应用的优势逐渐得到认可。其优势在于术后疼痛减轻、切口愈合、胃肠功能恢复、恢复正常活动较快和自身免疫功能影响较小。针对腹腔镜结直肠癌手术的安全性及疗效研究，国外开展了多个大规模随机对照研究，如美国的COST、英国的CLASSIC、欧洲的COLOR 研究等。研究结果显示，腹腔镜结直肠癌根治术后总并发症发生率与开腹手术差异无统计学意义(表1)。进一步随访发现，腹腔镜结直肠癌根治手术患者术后远期生存率不亚于开腹手术。,1 微创外科技术的进步,5,2009 年我国卫生部医疗服务标准专业委员会也制定了结直肠癌诊断与治疗标准，将腹腔镜结直肠癌手术列为治疗的标准方案之一。 基于循证医学级证据的支持，2010 年版NCCN结肠癌临床操作指南将腹腔镜作为结肠癌根治手术的可选方案之一。,1 微创外科技术的进步,6,腹腔镜手术的进步，客观上促进了解剖学和病理学的再认识，对结直肠的筋膜走行、解剖层面等具有更加深刻的认识，随着手术径路、标本取出等一系列关键问题的逐渐解决，腹腔镜手术逐渐走向成熟。,1 微创外科技术的进步,7,1.2 其他微创技术与开放手术相比，腹腔镜手术的触觉弱势有赖于视觉强化代偿，如联合内镜用于术中定位肿瘤及应用腹腔镜超声探头。内镜外科的发展也是结直肠癌微创治疗的重要方向。结直肠息肉可疑恶性时，可通过腹腔镜辅助内镜下切除或内镜辅助下腹腔镜肠段切除。肿瘤较小、腹腔镜难以探及时，可通过肠镜术前或术中定位，方便腹腔镜根治手术。,1 微创外科技术的进步,8,值得一提的是，根据2012 年NCCN 指南，恶性息肉内镜下切除或经肛门局部切除仅适于预后良好的pT1肿瘤;对于术后病理证实为T2以上，组织学3、4 级分化，血管、淋巴管浸润或切缘阳性的患者，需追加根治手术 。,1 微创外科技术的进步,9,近年出现的经脐单孔腹腔镜手术、经自然腔道内镜外科技术可能是未来外科走向更加微创甚至无创的一种尝试。机器人手术的出现，不仅实现了三维图像，而且通过减少术者震颤从而减少了对操作产生的影响。随着一系列高清数字技术的进步，一体化整合手术室应运而生，新技术在微创外科手术的培训和推广中发挥着重要作用。,1 微创外科技术的进步,10,随着术前3D 影像技术及机器人设备的不断改进，有望通过虚拟外科手术进行手术规划。未来的微创手术，可能通过计算机整合术前重建3D 影像，达到实时增强现实，透视重要血管神经等组织，使手术更精准、微创。,1 微创外科技术的进步,11,对一个手术的评估包括必要性、安全性、手术疗效、生命质量四方面。以腹腔镜手术应用于结直肠癌的外科治疗为例，腹腔镜的优势已回答了手术应用的必要性，以下我们将从手术安全性、手术疗效及生命质量方面进行简单评估。,2 评估体系的完善,12,21手术安全性的评估结直肠癌手术安全性评估体系方面，主要有APHACHE-II、POSSUM、PPOSSUM、Cr-POSSUM、ACPGBI 等，目前尚缺乏比较成熟的专门针对腹腔镜结直肠手术的风险评估模型。在术中出血及实质性脏器损伤方面两组差异无统计学意义。,2 评估体系的完善,13,腹腔镜结直肠手术需把握好适应证，肥胖、腹部手术史和急诊手术可能增加腹腔镜手术的技术难度，甚至中转开腹。,2 评估体系的完善,14,2.2 手术疗效的评估结直肠癌微创手术疗效的评估。1982年Heald 提出直肠系膜的概念及全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则，TME手术可使直肠癌术后局部复发率降至10% 以下。结肠癌手术系膜完整组术后5 年生存率明显高于系膜不完整组及固有肌层暴露组。腹腔镜结直肠癌手术要达到开腹手术的根治效果，首先必须做到TME。,2 评估体系的完善,15,关于腹腔镜远期疗效的评估，除了前面提到的循证医学级证据外，研究认为，腹腔镜直肠癌根治术的远期疗效不亚于开腹手术，已有针对腹腔镜直肠癌根治手术的COLOR研究，尚需大规模随机对照研究进一步证实。,2 评估体系的完善,16,23 患者生命质量的评估生命质量的评估在直肠癌的微创治疗中尤为明显Braga 等以SF36 评估左侧结肠手术患者术后生命质量，发现与开腹组相比，腹腔镜组患者术后6 个月生命质量明显改善，两者差异于术后12 个月消失。,2 评估体系的完善,17,以直肠癌保肛手术及保留盆腔自主神经手术(pelvic autonomic nerve preservation，PANP) 为例，术后患者生命质量评估尤为重要。出于对直肠癌术后泌尿生殖系统功能障碍的关注，1982 年日本学者土屋周二提出PANP，使患者术后排尿功能及性功能障碍率明显下降。这些治疗的进步本身即体现了微创外科的理念。,2 评估体系的完善,18,在以腹腔镜手术为代表的微创技术日趋成熟的同时，微创外科不仅仅只停留在技术层面上，而是成为一种理念逐渐被人们接受。结直肠癌微创治疗的广义内涵是在保证肿瘤根治、手术安全的前提下，实现损伤控制与快速康复，最大程度地减少生理和心理创伤。,2 评估体系的完善,19,3.1 微创与肿瘤根治原则根治手术的改良及扩大一直是肿瘤外科争议的热点，结直肠癌根治手术也不例外。目前结直肠癌的治疗已从单纯追求外科根治走向以外科为主的综合治疗。,3微创理念的扩展,20,追求微创与肿瘤根治有时往往难以兼得。在腹腔镜技术推广的过程中，有的学者对微创理念的认识存在一定误区，如技术上片面追求微创而牺牲手术安全性及肿瘤根治原则。郑民华教授指出，正确的微创理念应该是在获得充分手术安全性和疗效的基础上，使患者获得较小的生理及心理创伤。,3微创理念的扩展,21,3.2 微创与快速康复外科，快速康复外科 ( fasttrack surgery，FTS)最早于1999 年由丹麦Kehlet 提出。作为微创治疗的腹腔镜手术本身可视为结直肠癌FTS 的一项内容。Vlug 等30为评估腹腔镜与快速康复在结肠手术后患者康复方面的作用设计了一项多中心随机对照研究，将结肠手术患者随机分成四组:腹腔镜+ 快速康复组、腹腔镜+ 常规康复组、开腹+ 快速康复组、开腹+ 常规康复组，发现第一组患者术后住院时间最短。,3微创理念的扩展,22,发现腹腔镜+ 快速康复组结肠运输功能恢复时间最快。 eenhof 等 通过观察术后HLADR、IL-6 及C 反应蛋白等表达水平评估术后对免疫功能的影响，结果亦发现影响程度小主要归因于腹腔镜手术，而非其他快速康复治疗。这些研究进一步表明了腹腔镜手术在FTS 中发挥了举足轻重的作用。,3微创理念的扩展,23,3.3 微创与损伤控制外科，损伤控制外科 ( damagecontrol surgery，DCS) 的概念于1993 年由Rotondo正式提出并建议了治疗程序。DCS 理念早期应用于创伤外科，此后广泛用于急诊外科。结肠癌急性肠梗阻早期先解除梗阻择日行确定性手术，一定程度上借鉴了DCS 的策略。这一策略扩展了微创治疗的范围。,3微创理念的扩展,24,总之，微创外科不仅是一项技术，更是一种理念，它与FTS、DCS 理念相互渗透。未来，结直肠癌的微创治疗，不仅仅是外科意义上的微创，也不仅仅是生物学意义