诊断学-胸部体检.ppt

LOGO,,第二篇 体格检查 第五章 胸部检查,CHEST EXAMINATION,胸部检查,重庆市第九人民医院 重庆医科大学北碚附属医院 呼吸内科 廖渝蓉,LOGO,,胸部检查,胸部:颈部以下和腹部以上。 胸廓:12个胸椎、12对肋骨、锁骨、胸骨 胸腔内器官:肺、心脏 胸部物理检查:视、触、叩、听 体检注意事项:环境、暴露部位、体位、顺序、对称,LOGO,,第一节 胸部的体表标志 目的要求，熟悉： 骨骼标志（胸骨角、剑突、肩胛下角、第七 颈椎棘突等） 垂直线标志（锁骨中线、腋前线、腋中线、肩胛线等） 自然陷窝（腋窝、锁骨上窝等）和解剖区域 （肩胛下区、肩胛间区） 肺和胸膜的界限（肺尖、肺上界、肺下界）,胸部的体表标志,LOGO,,一、骨骼标志 胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 腹上角 剑突,胸部的体表标志,LOGO,,胸骨角（又称Louis angle） (柄体) 标志 与第二前肋骨连接， 为计数肋骨顺序标志 气管分叉 心房上缘 上下纵隔交接部 第五胸椎水平,骨骼标志,LOGO,,第七颈椎棘突 肩胛下角（平7或8后肋）,骨骼标志,LOGO,,肋骨 肋间隙 肋脊角,骨骼标志,LOGO,,二、垂直线标志,1.前正中线 2.锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线,胸部的体表标志,LOGO,,3.腋前线 4.腋中线 腋后线,垂直线标志,LOGO,,5.肩胛线 后正中线,垂直线标志,后正中线,肩胛线,LOGO,,三、自然陷窝和解剖区域(左、右) 1、自然陷窝 胸骨上窝(气管) 锁骨上窝(肺尖上部) 锁骨下窝 腋窝,胸部的体表标志,LOGO,,2、解剖区域 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区,自然陷窝和解剖区域,LOGO,,四、肺和胸膜的界限,LOGO,,胸部的体表标志,肺尖 肺上界 肺下界,LOGO,,胸膜_脏层胸膜 壁层胸膜,胸部的体表标志,LOGO,,小 结,一骨一棘带四角 还有三区和四窝 外加九条垂直线,胸部的体表标志,LOGO,,胸壁、胸廓与乳房,第二节 胸壁、胸廓与乳房 目的要求 熟悉： 胸壁静脉、胸壁压痛、肋间隙的检查方法、皮下气肿及其产生原因 胸廓的正常形态、胸廓异常的常见种类及临床意义 乳房：视诊、触诊、,LOGO,,胸壁、胸廓与乳房,一、 胸壁 chest wall 1、静脉： 正常时不明显，上、下腔V受 阻时充盈 、曲张 方法： 上腔静脉：血流从上 下 下腔静脉：血流从下 上 意义： 腔静脉梗阻,LOGO,,2、皮下气肿： 触诊捻发感或握雪感 意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气体 逸出至皮下组织 3、胸壁压痛：触诊 意义：肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质的侵犯, 注意：胸骨叩、压痛白血病 4、肋间隙： 回缩：呼吸道阻塞 膨隆：胸水、气胸、肺气肿等,胸壁,LOGO,,二、胸廓 chest shape 1、 正常： 成人： 呈椭圆形 前后径：左右径 = 1:1.5 小儿、老人：呈圆柱形 前后径左右径,胸壁、胸廓和乳房,LOGO,,2、病理类型： (1) 扁平胸 特点： 前后径:左右径1:2 。 意义：瘦长形； 慢性消耗性疾病：肺结核,胸廓,LOGO,,胸廓,(2) 桶状胸 特点：前后径 左右径，呈桶状。 意义：阻塞性肺气肿矮胖型； (3）老年,LOGO,,(3) 佝偻病胸 （多见于儿童） 佝偻病串珠 肋膈沟 漏斗胸 鸡胸: 前后径 横径 意义：佝偻病,胸廓,LOGO,,胸廓,LOGO,,佝偻病串珠,漏斗胸,胸廓,LOGO,,(4) 胸廓单侧或局限性变形 隆起 单侧： 气胸、胸腔积液 局限：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤 或胸壁肿瘤 塌陷 ： 肺不张、肺间质纤维化、 胸膜粘连、胸部手术,胸廓,LOGO,,(5) 脊柱畸形 脊柱畸形(前凸、后凸、侧凸或侧后凸)所致胸廓不对称 意义：脊柱结核、发育畸形、类风湿脊 柱炎、佝偻病等,胸廓,LOGO,,胸廓,LOGO,,(6) 腹上角及肋脊角增大 意义：腹上角肺气肿、腹水、腹腔肿瘤 肋脊角肺气肿 (7) 胸廓局部突起 意义：肋软骨炎、肋骨骨折,胸廓,LOGO,,胸壁、胸廓和乳房,三、乳房 breast 正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈圆柱形，乳晕及乳头有色素沉着。,LOGO,,(一)视诊 1.对称性： 不对称：发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤 2.表观情况： 皮肤红肿：炎症 淋巴水肿，毛囊下陷：橘皮状（乳腺癌） 溃疡、瘢痕及瘘管,乳房,LOGO,,3.乳头 位置内陷：乳腺癌 分泌物：血性：癌 清亮变黄绿：慢性囊性乳腺炎 乳晕色素变化：（加深，深棕色 ) 妊娠，肾上腺皮质功能减退 4.皮肤回缩(癌),乳房,LOGO,,(二) 触诊 palpation 方法：分为四个象限（外上外下内下内上）； 滑行触诊：手指、手掌平置于乳房上，由浅 入深触摸整个乳房； 先健侧，后患侧。 注意：红肿、热痛、包块、乳头硬结、弹性、分泌物 右 左,乳房,LOGO,,1.不同时期乳房质地不同： 青年：软、均一性 老年：纤维、结节感 月经期：紧张感 妊娠期：柔韧感 哺乳期：结节样感 2. 压痛：炎症,乳房,LOGO,,3.包块： 部位 大小 外形(光滑、规整) 质地 压痛 活动度,乳房,LOGO,,4.腋窝及锁骨上窝、颈部淋巴结,乳房,LOGO,,异常体征及临床意义： (1) 乳房红、肿、热、痛：急性乳腺 炎、脓肿 (2) 乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、 结核 (3) 乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌 (4) 乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、 结核、乳腺增生等。 良性：质软、界清、多发,乳房,LOGO,,第三节 肺和胸膜 目的要求 掌握肺的视诊、触诊、叩诊、听诊方法 掌握正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音的临床意义 熟悉呼吸频率、呼吸节律的临床意义，熟悉肺部正常叩诊音。,肺和胸膜,LOGO,,一、视诊（Inspection） （）呼吸运动 （二）呼吸频率 （三）呼吸节律,LOGO,,(一)、呼吸运动 ：（2种形式） 男性、儿童：膈肌运动为主 腹式呼吸为主 胸廓下部、上腹部动度大； 女性：肋间肌运动为主 胸式呼吸为主。,肺和胸膜 视诊,LOGO,,呼吸运动异常 1. 呼吸运动减弱或消失： 单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、 不张、胸膜炎等 双侧：肺气肿、中枢神经病变等 2. 呼吸运动增强：高热、酸中毒,视诊 呼吸运动,LOGO,,3. 呼吸困难： 吸气性呼吸困难： 上呼吸道梗阻“三凹征” 呼气性呼吸困难： 下呼吸道阻塞、肺泡弹性减弱 混合性呼吸困难： 肺组织广泛病变、大量胸腔积液、气胸 端坐呼吸 充血性心衰,视诊 呼吸运动,LOGO,,4. 呼吸形式异常 胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、肋骨骨折 腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、 腹腔肿瘤,视诊 呼吸运动,LOGO,,(二)、呼吸频率respiratory rates 正常人（静息状态） 1220次/分 R ：P = 1:4,肺和胸膜 视诊,新生儿44次/分,LOGO,,肺和胸膜 视诊,1. 呼吸过速（20次/分）： 意义:发热、贫血、甲亢、 心功能不全、胸 水、气胸等,LOGO,,2.呼吸过缓( 12次/分) 意义：镇静剂过量、麻醉剂过量、 颅内压升高（水肿、出血、肿瘤等),视诊 呼吸频率,LOGO,,3. 呼吸深度变化 浅快 意义：肺部疾病肺炎、胸水、气胸等 腹水、肥胖 深快 意义：剧烈运动、情绪激动等,视诊 呼吸频率,LOGO,,深慢(Kussmauls呼吸) 意义：尿毒症、酮症酸中毒等,视诊 呼吸频率,LOGO,,肺和胸膜 视诊,(三)呼吸节律 正常:均匀 异常: 1.潮式呼吸(Cheyne-Stokes) 意义:(1)严重中枢神经疾病(脑炎、脑膜炎、颅 高压) (2)中毒(糖尿病酮症、巴比妥) (3)老年人深睡时(脑动脉硬化),浅慢-深快-浅慢,LOGO,,2. 间停呼吸（Biots呼吸） 特点：呼吸数次 暂停 呼吸数次 暂停 ,周而复始。 意义: 同潮式呼吸,但较之更为严重, 提示呼吸中枢功能严重障碍, 常见于临终前,视诊 呼吸节律,LOGO,,3.抑制性呼吸 剧烈胸痛引起吸气相中断，呼吸暂时抑制 见于:胸膜及胸壁疾病 叹气样呼吸(sighing) 正常节律中插入一次深大呼吸，伴叹气声 多为功能性：神经衰弱、紧张,视诊 呼吸节律,LOGO,,二.触诊 (Palpation) （一）胸廓扩张度 （二）语音震颤 （三）胸膜摩擦感,LOGO,,（一）胸廓扩张度 方法:医师两手平放在被检查者胸部的两侧对称部位嘱病人深呼吸、观察两手活动是否对称。 减低意义： 单：肺炎、不张、气胸、大量胸水等 双：肺气肿、双侧胸腔积液及胸膜增厚等,肺和胸膜,LOGO,,（二）语音震颤（触觉震颤） 方法：医师两手掌尺侧缘或掌面轻放在胸壁两侧的对称部位，被检查者发“Yi-” 先上后下 左右交替 先前后背,肺和胸膜 触诊,LOGO,,注意： 1. 受诸多因素的影响： (1) 发音强弱，音调高低（低则强） (2) 胸壁厚薄 (3) 支气管与胸壁距离 （肩胛间区，左右胸骨旁1，2肋间隙最强） 2.正常人双侧基本相等，变异： 男 女 瘦 胖 成人儿童 前上 前下 右上 左上,触诊 语音震颤,LOGO,,4.触觉语颤的变化及临床意义 (1) 减弱或消失 肺泡含气过多：肺气肿 支气管阻塞：肺不张 大量胸腔积液、气胸 胸膜肥厚、粘连 胸壁皮下气肿,触诊 语音震颤,LOGO,,(2) 语颤增强 肺实变：大叶性肺炎 大片肺梗死 肺内大空腔：空洞性肺结核 肺脓肿,触诊 语音震颤,LOGO,,(三) 胸膜摩擦感 特点 活动大的部位易触到下前侧， 吸气末呼气始易触到。 意义 急性胸膜炎,肺和胸膜 触诊,LOGO,,三、叩诊 (Percussion) (一) 叩诊的方法 1.间接叩诊法（最普遍） 注意：板指平贴肋间隙与肋骨平行，查肩胛间区板指与脊柱平行。按上下顺序,左右对比,依前-侧-背顺序检查。 2.直接叩诊法,肺和胸膜,LOGO,,(二) 影响叩诊音的因素 1. 胸壁组织增厚：肥胖、水肿 2. 胸廓骨骼支架改变 3. 肺泡含气量，弹性张力的变化,肺和胸膜 叩诊,LOGO,,（三）胸部叩诊音的分类,肺和胸膜 叩诊,LOGO,,（四）正常叩诊音 1. 正常胸部叩诊音-清音 正常胸部叩诊音生理变异 （1）上比下浊； （2）左侧心缘处较右浊； （3）右上比左上浊； （4）背较前浊； （5）右下近肝处浊； （6）左前下近胃泡处鼓。,肺和胸膜 叩诊,LOGO,,2.肺界的叩诊 （1）肺上界（肺尖的宽度，Kronig峡） 方法：,肺和胸膜 叩诊,斜方肌前缘中央部,清,浊,浊,LOGO,,正常范围：5cm 左右 右肺尖稍低； 右肩胛带肌肉发达 意义: 变浊或缩小：肺结核、肺纤维化 变清或增宽：肺气肿,肺界的叩诊 肺上界,LOGO,,(2) 肺前界： 相当于心脏的绝对浊音界 右肺：胸骨线 左肺：胸骨旁线46肋间隙,肺界的叩诊,LOGO,,两肺前界之间的浊音区扩大： 心脏扩大、心包积液、 主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大 两肺前界之间的浊音区缩小： 肺气肿,LOGO,,(3 ) 肺下界：（清实） 两侧大致相同 正常范围 (平静时) 锁骨中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛线 10肋间隙 体形影响 矮胖:高1肋间隙 瘦长:低1肋间隙 临床意义 降低：肺气肿等 升高：肺不张、腹水等,肺界的叩诊,LOGO,,肺下界 inferior,Infer.(6th),(8th),LOGO,,(10th),肺下界,LOGO,,3.肺下界移动范围 （膈肌最大移动范围） 方法：平静呼吸深吸气、屏气深呼 气、屏气，（肩胛线上叩诊） 正常范围：68cm,肺界的叩诊,LOGO,,LOGO,,肺下界移动度减弱：4cm 1、肺组织弹性减退: 肺气肿 2、肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 3、局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 4、肺组织炎症、水肿 5、大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚（消失） 6、膈肌麻痹（消失）,肺界的叩诊,LOGO,,（五）胸部异常叩诊音 正常清音区 病理性 浊音、实音、鼓音、过清音 小、深不易发现 大、浅易发现,肺和胸膜 叩诊,LOGO,,1. 浊音或实音 （1）肺组织含气减少：肺不张、肺 炎、结核、梗塞 （2）肺内不含气病变：肺肿瘤、 肺包囊病、脓肿未穿破 （3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚 （4）胸壁病变：水肿、肿瘤,叩诊 胸部异常叩诊音,LOGO,,2.鼓音 气胸、浅而大的空洞 3.空瓮音 意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸 机理：鼓声+金属性回声,叩诊 胸部异常叩诊音,LOGO,,4.过清音 意义：肺气肿 机理：肺泡含气量多 5.浊鼓音 意义：肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水 肿 机理：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少,叩诊 胸部异常叩诊音,LOGO,,四、听诊（Auscultation） 呼吸时，气流进出呼吸道、肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。,肺和胸膜,LOGO,,肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。 听诊注意的几个问题: 1、体位：坐位或仰位 2、顺序 (1) 由肺尖开始，自上而下 (2) 前胸 、侧胸 、背部 (3) 左右对比，上下对比 3、患者作呼吸运动（深呼吸、咳嗽）,肺和胸膜 听诊,LOGO,,肺部听诊音 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 罗音( 湿罗音、干罗音) 语音共振 胸膜摩擦音,肺和胸膜 听诊,LOGO,,(一) 正常呼吸音 1.气管呼吸音（临床意义不大） 胸外气管上听及 机理：空气进出气管,肺和胸膜 听诊,LOGO,,2.支气管呼吸音： 机理:声门、气管、 主支气管湍流 特点:呼气强高长 “ha-ha” 部位:喉部、胸骨上窝、 6.7颈椎、1.2胸椎附近,听诊 正常呼吸音,LOGO,,3.支气管肺泡呼吸音 吸气音似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同 部位：胸骨旁1.2肋间、肩胛间区3.4胸椎水平,听诊 正常呼吸音,LOGO,,LOGO,,4.肺泡呼吸音 机理:肺泡弹性的变化 气流的振动 特点:吸气长强高 “fu-fu” 部位:大部分肺野,听诊 正常呼吸音,LOGO,,影响肺泡呼吸音的因素： 呼吸深浅 肺组织的弹性 胸壁的厚薄 年龄 性别,听诊 正常呼吸音,LOGO,,LOGO,,(二) 异常呼吸音 1 .异常肺泡呼吸音,肺和胸膜 听诊,LOGO,,(1) 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限：胸痛、肋骨切除 呼吸肌疾病：重症肌无力、膈麻痹 支气管阻塞：肺气肿 胸膜疾病：胸水、气胸 腹腔疾病：腹水,呼吸运动 通气量 肺泡弹性,听诊 异常肺泡呼吸音,LOGO,,(2) 肺泡呼吸音增强 运动后 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 健侧肺代偿,呼吸运动 通气量 肺泡弹性,听诊 异常肺泡呼吸音,LOGO,,(3) 呼气音延长 机理：下呼吸道痉挛、阻塞 肺泡弹性降低 意义：哮喘、肺气肿,听诊 异常肺泡呼吸音,LOGO,,(4) 断续性呼吸音（齿轮呼吸音） 机理：小的炎症灶或小支气管狭窄，空气不能均匀 进入肺泡， 使呼吸音不连续、短促的不规则间歇现象。 意义：肺炎、肺结核,听诊 异常肺泡呼吸音,LOGO,,(5) 粗糙性呼吸音 机理：支气管不光滑或狭窄，气流进出 不畅 意义：支气管炎、肺炎的早期,听诊 异常肺泡呼吸音,LOGO,,2. 异常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为（管状呼吸音）,听诊 异常呼吸音,LOGO,,肺组织实变 强弱与病变大小、部位、深浅有关 意义：大叶性肺炎实变期 肺内大空腔 意义：肺脓肿，肺结核空洞 压迫性肺不张 意义：胸腔积液的上部（弱而远）,听诊 异常支气管呼吸音,LOGO,,3.异常支气管肺泡呼吸音 机理：实变范围小与正常肺组织混合 实变部位深被正常肺组织遮盖 意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺 炎的初期、压迫性肺不张,听诊 异常呼吸音,LOGO,,(三) 罗音（crackles，rales) 呼吸音以外的附加音,肺和胸膜 听诊,LOGO,,1.干罗音 机理：气道狭窄、部分阻塞，空气进出时发 生湍流 特点：持续时间较长的带乐性的呼吸附加 音，音调较高，呼气相明显，变化快 分类：哨笛音(高调干罗音)：小气道 鼾音(低调干罗音)：大气道,听诊 罗音,LOGO,,听诊