蛛血与动脉瘤刘建民.ppt

1,蛛网膜下腔出血与 颅内动脉瘤,上海长海医院神经外科 刘建民,2,发生率,尸检发现率 0.2-7.9%（1-2%） 临床发病率 8-24例/10万人/年 我国以8例/10万人计算 10万人/年 得到治疗不足5% (美国67-75%),3,颅内动脉瘤得不到及时治疗的原因,病情危重 地区医疗条件及经济水平的限制 蛛网膜下腔出血是否需明确诊断？ 脑血管造影的风险？ 动脉瘤的自然史？ 动脉瘤是否需手术治疗？ 手术治疗的时机？ 手术治疗的方法？疗效及风险？,4,颅内动脉瘤的分类,囊状 梭形 夹层,5,颅内动脉瘤发生的原因,血流动力学因素：解剖变异 动脉壁中层缺陷 动脉硬化及高血压（与动脉瘤多发及破裂有关） AVM （12%患者合并有动脉瘤） 感染（约占5%，多由链球菌性心内膜炎并发） 肿瘤（与动脉阻塞狭窄及破坏有关） 创伤 遗传,6,动脉瘤的部位,前循环 后循环,7,颅内动脉瘤的常见部位,8,动脉瘤大小与症状的关系 Symptom and size of aneurysm,25mm 2%,9,10,Age and Sex distribution of patients with ruptured aneurysm,11,诱发动脉瘤破裂的相关因素,破裂时的活动 重体力劳动 情绪激动 咳嗽 大小便 吸烟 大量饮酒 1/3病人无明确诱因,12,破裂动脉瘤的临床表现,破裂前症状与体征 (动脉瘤增大、微量出血) 头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损 动眼神经麻痹、癫痫 破裂后临床表现 (SAH 颅内血肿 脑积水 血管痉挛) 脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛 意识障碍、神经功能障碍、 全身症状及并发症,13,未破裂动脉瘤的临床表现,远端脑梗塞部分血栓形成动脉瘤中常见 占位效应 大或巨大动脉瘤 颅神经受压后交通及海绵窦段动脉瘤多见 头痛 癫痫发作,14,蛛网膜下腔出血的分级,Hunt-Hess分级 I 级 无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。 II 级 中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外， 无其他神经功能缺失。 III 级 嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失 IV 级 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹， 去脑强直及植物神经系统功能障碍。 V 级 深昏迷，去脑强直，濒死状态。 Botterell分级 世界神经外科医师协会分级,15,破裂动脉瘤的并发症,神经系统并发症 再出血 血管痉挛 颅内压增高 脑积水 癫痫发作 全身并发症 感染、水电解质紊乱、应激性溃疡、 脑性低盐耗综合征等,16,破裂动脉瘤的自然病史 Natural history of ruptured aneurysm,24 hours 8-32% 1 week 27-43% 1 month 49-60% 6 months above 60% 2 years above 85%,第一次出血死亡率 20-40%,第二次出血死亡率 85%以上,17,非动脉瘤性蛛网膜下腔出血,动静脉畸形 高血压和/或动脉硬化 创伤 感染 肿瘤 全身出血因素 不明原因(桥脑周围),18,辅助诊断,腰椎穿刺 30-50% CT 24h 90% 24h-1w 50% CTA (93%)、 MRA(87%) DSA脑血管造影（并发症0.03-0.2%）,19,SAH的CT影象,出血的表现 - 出血量 - 范围、分布 - 并发症（脑积水、脑水肿等） (7天阳性率 50% ，9天阳性率20% ),20,SAH的MRI影象,选择最好的序列 - 急性 (FLAIR) - 亚急性(T1W) 优于 CT ( 4-14 days阳性率 80% ，14 days 阳性率100%),21,治疗目的,防止动脉瘤再出血 防治脑血管痉挛、脑积水 清除颅内血肿,22,治疗方法,保守治疗（H-H级） 开颅手术治疗 载瘤动脉结扎术 (Horsley 1885) 动脉瘤包裹术 (Egas 1927) 瘤颈夹闭术 (Dandy 1937) 动脉瘤孤立术 (Hermann 1937) 动脉瘤颈结扎术 (Dott 1942) 动脉瘤术中栓塞术(Callagher 1962) 动脉瘤电血栓术 (Mullan 1964) 颅内外搭桥+动脉瘤切除,23,手术夹闭 优点： 术中清楚显示动脉瘤载瘤动脉 夹闭率高、稳定性好 可同时清除颅内血肿 缺点： 创伤大，需开颅、对脑及血管操作、 分离动脉瘤时有破裂可能， 手术总体危险大,24,血管内治疗,球囊栓塞（Serbinenko 1973） MDS栓塞（Hilal 1988） GDC栓塞（Guglielmi 1991） （长海医院 1998） 血管内支架（Higashida 1997） (长海医院 2000 ) ONYX液体不粘胶（Mawad 2000）,25,治疗方法的选择,夹闭 介入GDC （球囊MDS） 欧洲 10% 90% (5%) 美洲 40% 60% (5%) 长海 5% 95% (5%),26,血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）,瘤体/颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗。 后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；无法夹闭者。 全身情况差（如Hunt-Hess分级-级）或高龄患者，不允许开颅手术者； 开颅手术夹闭不全或未夹闭者；,27,血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）,各种颅内动脉瘤 囊状（窄颈 宽颈） 梭形 夹层,28,临床表现（1998.6-2002.8）,破裂动脉瘤 586例 颅内血肿 125例 高血压病史 152例 动眼神经麻痹 47例,29,H-H分级： 级 163例 级 171例 级 185例 级 62例 级 5例,30,影像学检查：,DSA 586例 CTA 73例 MRA 88例,31,填塞目标,致密填塞瘤体 无瘤颈残留,32,栓塞技术,33,微导管的塑形,34,微导管的塑形,35,微导管的操作：,a.导引导管尽量高 b.微导丝略超过微导管头端，微导丝微导管同时缓慢推进 c.微导管的位置：导管头端应在动脉瘤内 1/2-1/3处,36,成篮技术,横向成篮,分部填塞,篮外填塞,37,最后一个弹簧圈,推进过程中，阻力较大进出困难时反调整弹簧圈及微导管头端 尽量选择短、小、软的弹簧圈 致密填塞的判断 多个角度透视 送入GDC时的影像变化及阻力,38,多发动脉瘤 优先次序: CT -积血部位 DSA -大小 -形态 -小泡 -附近血管痉挛,39,结 果:,完全闭塞 92.5% 90%闭塞 5.2% 90%闭塞 2.3%,40,术后处理,术后腰椎珠网膜下腔持续引流 静脉滴注尼莫通3-7天 3H治疗 低分子肝素抗凝3天 后改口服阿司匹林3月,41,脑积水 腰椎蛛网膜下腔持续引流 48小时内治疗 4.78% 48小时后治疗 27.32%,438例破裂动脉瘤术后1月-22月CTMRI随访:,42,6月-2年DSA随访176个动脉瘤 MRA随访17个动脉瘤,致密填塞 177/177 稳定 部分填塞 7/16 稳定 3/16 缩小 4/16 扩大，再次栓塞 2/16 再出血,夹闭,43,治疗时间:尽早,72小时 539例 24小时 397例,44,手术时间与脑血管痉挛的关系:,时间 血管痉挛(%) 72h 60.0,45,并发症:,术中出血 12例 血栓栓塞 14例 弹簧圈尾端突入载瘤动脉 2例 术后对侧脑内血肿 1例,46,并发症 术中动脉瘤破裂出血:,原因：微导管、导丝、弹簧圈 处理：尽快继续填塞弹簧圈 降低血压 中和肝素 术后复查CT,47,结果:(随访3-26月):,死亡5例(1.7%) -级无死亡,-死亡5例(10%) 重残 4例(0.7%) 轻度神经功能缺失症状16例(2.8%) -级手术夹闭死亡率 1.4%(0-4%),48,治疗时机 尽早 !,蛛网膜下腔出血必须明确病因!,破裂动脉瘤必须治疗!,结论,49,血管内介入治疗颅内动脉瘤具有微创、安全、有效等优点,致密填塞动脉瘤疗效可靠。 破裂动脉瘤应急诊栓塞，术后腰椎蛛网膜下腔持续引流，可明显提高疗效。,结论,50,宽颈、大型致密栓塞率低 ? 动脉瘤复发 ? 梭形动脉瘤无法治疗 ?,51,随访资料,随访瘤颈残余73例/178例( 17.3月) 例数 改善 无变化 复发 窄颈小型 24 50% 33% 17% 宽颈小型 24 25% 33% 47% 大型 15 13% 87% 巨大型 10 10% 90%,Hayakawa M. J Neurosurg. 2000,52,本组随访144个动脉瘤（平均11个月）,例数 稳定 缩小 再生长 再出血 致密填塞 126 126 0 2 0 部分填塞 18 8 3 5 2 （27%） (11.1%）,随访资料,53,支架+弹簧圈栓塞动脉瘤,54,55,46例宽颈动脉瘤，5例梭形动脉瘤 致密栓塞42例 部分栓塞9例 支架移位5例 支架内陷2例 术中出血2例 颈动脉痉挛5例,结果,56,DSA 随访,梭形动脉瘤3例 稳定 宽颈动脉瘤23例 均未显影,57,支架的选择,柔顺性