内科学——心律失常三.ppt

心律失常 （Arrhythmia） 课时三,室性心律失常,室性期前收缩 （ventricular premature beats）,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律 3.代偿间歇完全,室性期前收缩,功能性 1、室早不增加发生心脏性死亡的危险性，无明显症状，不必应用抗心律失常药物 2、减轻思想负担，避免诱发因素、镇静 3、药物 受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪 病理性 1、急性心肌缺血、急性心肌炎、心衰、电解质紊乱、药物中毒如洋地黄、抗心律失常药物中毒 2、室早5次/分；多源多形；连发、成对；R on T,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主,室性期前收缩的处理（2）,需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）,室性期前收缩的处理（3）,慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮 急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速临床表现,非持续性VT，通常无症状 持续性VT可见心悸、胸闷、气促，严重者低血压、少尿、心绞痛或昏厥 听诊：心率100-250次/分，律轻度不齐，心音强弱不一，甚至可见颈静脉大a波,室速心电图特征,连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分） QRS波群时间0.12秒 2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图 ORS波宽大畸形,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B 电复律 手术 RFCA ICD,室扑室颤 （ventricular flutter and ventricular fibrillation）,为致命性心律失常 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 病因同室速 除颤，ICD置入,心脏传导阻滞,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支 按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,房室传导阻滞病因,AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,度AVB,型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等) 3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,房室传导阻滞的治疗,病因治疗 药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素 起搏器,起搏器治疗指征,SSS 2度2型以上AVB 长RR间期 伴有血流动力学异常的表现,起搏器类型,临时起搏器 永久起搏器,室内传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,1、V1呈rsR 2、V5-6S波宽阔 3、QRS时限达0.12s或以上,完全性左束支传导阻滞,1. QRS时限增宽 0.12s； 2. I、aVL、V5 、V6导联R波增宽、其顶峰粗钝或有切迹； V1、V2导联常呈QS形，或有一极小R波（rS波）; 3.、 aVL 、 V5、V6导联q波一般消失,左前分支传导阻滞 left anterior fascicular block, LAFB, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,1. 心电轴左偏，可达-30 -90，超过-45者更具诊断价值； 2. II、aVF导联QRS波呈rS型, SIIISII；I、aVL导联呈qR型，RaVLRI; 3. QRS波时限无明显增宽。,左后分支传导阻滞 left posterior fascicular block, LPFB,1. 心电轴右偏在90 180； 2. QRS波在I、aVL导联呈rS型；II、III、aVF导联呈qR型；RRII； 3. QRS波的时限正常或稍增宽(0.12sec)。,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,复习思考题,1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？ 2.期前收缩有哪三种？治疗原则各是什么？ 3.阵发性室上性心动过速的发病机制是什么？二种不同折返类型的