甲亢医学概要(7版内科学).ppt

甲状腺机能亢进症,南方医院内分泌科 张 倩,复习内容,甲状腺的解剖（位置、形状） 人体最大的内分泌腺,甲状腺的结构和功能单位 甲状腺滤泡合成储存分泌甲状腺激素,T4与T3的比较,T4,T3,名 称,甲状腺素,三碘甲状腺原氨酸,来 源,蛋白亲和力,游离浓度,甲状腺,T4在外周组织脱碘、甲状腺,强,弱,0.03%,0.3%,半衰期,长（约1周）,短（仅1天）,强是TH在组织中的生物活性形式,弱,活 性,甲亢的定义,Hyperthyroidism 甲状腺本身功能增高，产生甲状腺激素(TH)过多引起的临床综合征。 最常见的3种类型：Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。,Graves病,Graves Disease ：又称毒性弥漫性甲状腺肿 是一种器官特异性自身免疫病,病因及发病机制,遗 传 易 感,精神 创伤,感染 性激素,体液免疫异常,细胞免疫异常,Ts细胞功能,甲状腺刺激性抗体,TSH受体,甲亢,滤泡上皮 抗原,眼外肌 细胞水肿,眼球后 成纤维 细胞,浸润性突眼,T细胞识别,TSH,TSH受体抗体 模拟TSH的生理作用，与TSH受体结合，促进甲状腺增生和甲状腺素合成,临床表现,女性多见，男女之比1：4-6； 各年龄均可发病，2050岁多见。,TH分泌过多 征候群,甲状腺肿,眼征,TH分泌过多 征候群,高 代 谢 征 候 群,怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿,糖耐量减低 糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡 体重减轻,蛋白分解,脂肪分解 合成,糖吸收利用 糖原分解,产热 散热,全身各系统症状,甲状腺肿,左右叶、上下极 扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情 不平行,弥漫性、对称性肿大 随吞咽活动，无压痛,特点 分度,甲 状 腺 肿,Stellwag征 Von Graefe征 Joffroy征 Mbius征,单纯性突眼,浸润性突眼,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性 / 良性,浸润性 / 恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪 复视、斜视、视力下降,突眼度,对称性,发病机理, 18 mm,明显突出超过正常上限4mm,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,交感神经兴奋,眶后组织自身免疫炎症,胫前粘液性水肿,胫骨前下1/3 对称性,皮肤增粗变厚，边界清楚 棕红色或暗紫色突起不平结节,周围皮肤变薄、发亮，脱屑 毳毛增生，毛囊角化,化验与检查,甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺的影像学检查,血清总甲状腺激素 TT3、TT4 是游离型与结合型之和 结合型主要与甲状腺结合球蛋白结合，是TH储存与运输的主要形式 血清游离甲状腺激素 FT3、FT4 是TH的生物活性部分 直接反映甲状腺功能状态 不受血清甲状腺结合球蛋白浓度变化影响,甲状腺激素测定,T4-99.96% T3-99.6% 甲状腺结合球蛋白 白蛋白,TT4、TT3,雄激素、低蛋白、强的松,正常成人血清 TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl） TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL） 不同实验室及试剂盒略有差异 FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL） FT3为2.15.4 pmol/L（0.140.35ng/dL） 不同方法及实验室差异较大,甲状腺激素测定,TT4、TT3 反映甲状腺功能状态最佳指标 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化 甲亢 TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感 甲减 TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用,甲状腺激素测定,促甲状腺激素（TSH） TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的最敏感指标 甲状腺性甲亢时TSH水平受TH升高反馈抑制而减低，可用于鉴别甲亢的病因 TSH的准确性受检测方法灵敏度的影响 TRH刺激试验已被敏感TSH（sTSH）测定所取代,甲状腺自身抗体检查,TRAb：TSH受体抗体 是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一。,甲亢症状,TSH受体抗体 模拟TSH的生理作用 与TSH受体结合，促进甲状腺增生 甲状腺素合成,甲状腺自身抗体检查,TRAb：TSH受体抗体 有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。 对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。 对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。,TgAb：甲状腺球蛋白抗体 TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体，可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关。若甲亢患者长期持续阳性且滴度较高，有进展为自身免疫性甲减的可能， 50%90%的GD患者阳性，但滴度较低。,甲状腺自身抗体检查,影像学检查,甲状腺B超 甲状腺核素扫描,CT或MRI 应用于甲亢眼病,甲状腺摄131碘率,甲状腺核素扫描(ECT),服碘后3h25%，24h45% 且高峰前移,摄锝参数10,易受含碘食物、药物影响 肾病综合征 应激、吸收不良,受影响因素少 短期内可重复,功能,图象,功能,鉴别甲状腺 结节,鉴别甲状腺肿、 甲状腺炎、碘治疗,诊 断,功能诊断 “甲状腺性甲亢”,病因诊断 “自身免疫病”,T3、T4TSH ,TRAb ,浸润性突眼,胫前粘液 性水肿,TH分泌过 多征候群,Graves病,治疗方法,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,适应症,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,抗甲状腺药物,受体阻滞剂,甲状腺片,丙基硫氧嘧啶,抑制TH合成,甲巯咪唑,抑制T4转化T3,粒细胞减少,肝损害,复发,皮疹,药物治疗,受体阻断,哮喘或喘息型 支气管炎时改 用1阻滞剂,治疗后甲肿或 突眼加重时,抗甲状腺药物的作用机制,抑制甲状腺素合成（碘化过程） 抑制T4向T3转化（PTU600mg/d） 免疫调节作用,降低TRAb、细胞间黏附分子-1、IL-2和IL-6受体 诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡,减少活化T淋巴细胞 增加抑制性T淋巴细胞,减少辅助性T淋巴细胞、自然杀伤细胞 减少HLA II类抗原表达,两种抗甲状腺药物的比较,抗甲状腺药物停药和复发,通常在ATD治疗18-24个月后停药。 停药指征：症状体征实验室检查正常，TRAb连续2次以上正常 初治期6-8w、减量期3-4m、维持期1-1.5y。 ATD发挥作用多在4w以上。 ATD治愈率50，复发率约50-60%。 复发多发生于停药后的3-6个月内。,预示可能复发的因素,甲亢临床和生化表现严重 甲状腺肿大明显（超过正常2倍） 高T3/T420 高滴度的TSH受体抗体 没有一个良好的预测药物疗效的指标,放射性131I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度 摄取浓集碘,131I释放射线 破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴 细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,25岁以下,白细胞减少,活动性肺结核,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,甲亢危象,甲状腺不摄碘,放射性 甲状腺炎,甲减,2007年中国甲状腺疾病诊疗指南放射性131I治疗,甲亢131I治疗前后核素显象,治疗前甲状腺重量50.4g 心跳快，怕热、多汗、手抖,治疗后6个月甲状腺重 26.7g 甲亢症状全部消失,手术治疗,禁忌症,术前准备,并发症,重症恶性突眼,妊娠早、晚期,不耐受手术者,病情较轻者,抗甲亢药物,复方碘溶液,心率80次/分,T3、T4正常,甲状腺危象,喉返神经损伤,甲状旁腺功能,甲减,甲状腺危象,诊断及救治,血TH水平明显,机体对TH耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重 疾病,甲亢 未治,过度 挤压,发 病 机 理,甲状腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm 以 上,39 以 上,烦 躁 不 安,大 汗 淋 漓,恶 心 呕 吐,未 达 140bpm,未 达 39,兴奋 焦虑,出 汗 增 多,食 欲 减 退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷,注：诊断主要依靠临床表现综合判断。 一旦疑似本病、存在危象前兆者应按危象处理。,救治原则,抑制TH合成,抑制TH释放,抑制T4转化T3,减低血TH浓度,针对诱因 对症支持,首选PTU,复方碘溶液 碳酸锂,受体阻滞剂 糖皮质激素,透析、血浆置换,吸 氧,补 液,物理降温,防治感染,PTU 复方碘溶液,小结与复习,Graves病是一种什么类型的甲亢，目前公认的致病性因素是什么？ 甲亢的临床表现有哪些？Graves病有什么特殊的临床表现？ 诊断甲亢的实验室检查的有哪些，什么情况下需要测定游离甲状腺激素？ 甲状腺吸碘率测定的意义是什么？ 甲亢的治疗方法有哪三类，如何选择？ 甲亢的治疗会有哪些副作用？,谢谢！,甲亢的几种其他类型,毒性甲状腺腺瘤,又称：自主性功能亢进性甲状腺腺瘤 病因：甲状腺腺瘤分泌过多TH所致。 病理：TH升高，反馈抑制TSH水平，使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩。 主要分泌的激素是T3，而T4可正常，因此常表现为T3型甲亢。,中老年女性居多； 病情较轻：以某一系统表现为主，常表现为心悸， 乏力、消瘦或腹泻等； 无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等。,临床特点,体征：甲状腺内可触及结节，质韧，无触痛，有时伴压迫症状，甲状腺内无血管杂音。 ECT：显示“热结节”，周围甲状腺组织不显影。 甲状腺摄131碘率：正常或增高，不受外源性TH抑制。,检 查,治疗,首选：手术切除腺瘤。术后TSH反馈抑制解除，原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能，一般无需补充甲状腺素。 不适手术者可行放射性碘治疗，但剂量较大；在服碘前后几日应服用甲状腺片。,又称：多结节性甲状腺肿伴甲亢 4050岁以上女性多见； 常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者； ECT显示显影剂分布不均匀，有多个局灶性浓集影。 结节的功能呈自主性，不受TSH兴奋或TH抑制。,毒性多结节性甲状腺肿,起病较慢，病情较轻 心血管系统表现多见，而神经兴奋症状不明显； 一般无突眼，甲状腺肿大，可触及多个结节，无血管杂音。 治疗首选放射性碘治疗，剂量较大；如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术。,甲状腺炎引起的甲亢,亚急性甲状腺炎,发生机理：早期滤泡破坏释放过多TH入血，表现一过性甲亢症状。 体征：甲状腺肿大，局部疼痛和放射痛。 甲状腺摄131碘率下降。 治疗：一般无需抗甲状腺药物治疗，症状较重者可予受体阻滞剂。,桥本甲亢,系指桥本病与Graves病并存的情况，二者可先后发生或同时出现。 典型甲亢表现，可伴突眼和胫前粘液性水肿。 TGAb和TMAb滴度升高。 预后：甲亢可持续多年，病程长者常发展为粘液性水肿。 治疗：不宜行手术或放射性碘，否则易发生永久性甲减。,异常甲状腺刺激物所致甲亢,绒毛膜上皮癌、葡萄胎及睾丸胚胎瘤引起的甲亢多见。 发病机理：以上情况可分泌大量绒毛膜促性腺激素，具有类似TSH的作用，造成继发性TH分泌增加。 临床表现：不明显，可能与外周组织对TH的敏感性下降有关。但亦可出现甲状腺危象。 去除原发病后甲亢很快痊愈。,临床上较少见，多由垂体肿瘤引起。 儿童多见； 轻、中度甲亢，甲状腺肿大； T3、T4升高，TSH亦升高； 甲状腺摄碘率升高； CT可见垂体占位病变； 部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征。