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文档简介

护理缺陷分享,1例患者给药标签错误,CCU,.,事件经过,2016年11月20日21:00，4床患者液体静点完毕，给予更换液体，护士当时在双人核对医嘱中，实习护士予以液体配置，并给予更换，带教老师未予以查对，实习护士将转化糖电解质250ml+左卡尼丁2g误配为5%葡萄糖250ml+左卡尼丁2g，并将瓶贴错贴为5%葡萄糖250ml+长春西丁20mg，带教老师核对完医嘱后发现错误，立即请示医生，经查看患者病情后，医生指示可以按此方案配比静点，经与家属解释沟通后，给予更换屏贴维持原液静点，液体静点过程顺利，患者无不适主诉。,.,RCA分析步骤,第一阶段 启动RCA小组 定义要解決的问题 收集资料,第二阶段 寻找所有和事件相关的原因 事件发生时间及流程的确认 （事件还原） 操作、人为、设备等因素分析,第四阶段 设计/执行“改善计划”,第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起,.,RCA小组质控分析会，邀请主管医师参加,1,定义要解决的问题患者意外伤害问题,2,收集资料患者发生受伤风险的资料,3,RCA分析步骤第一阶段,.,第二阶段,护士因素,用错药物事件原因分析,药品标示 不醒目,药物因素,工作环境不理想,护士未严格执行查对制度工作责任心不强 违反给药流程,带教老师指导不到位,实习生操作不当、知识缺乏、,缺乏沟通,带教老师对风险意识不强,环境因素,外界干扰,惯性思维,药品外包装相似,方法因素,带教方法,查对失效,奖惩机制不完善,工作量大,实习护士独立进行操作、工作疲倦,.,第二阶段,护士因素,用错药物事件原因分析,药品标示 不醒目,药物因素,护士未严格执行查对制度工作责任心不强 违反给药流程,带教老师指导不到位,实习生操作不当、知识缺乏、,缺乏沟通,带教老师对风险意识不强,环境因素,惯性思维,方法因素,带教方法,查对失效,奖惩机制不完善,工作量大,实习护士独立进行操作,.,第三阶段分析近端原因和根本原因,第四阶段制定和执行改进计划,.,改进措施,严格执行查对制度，确保患者身份、药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 加强对实习生的培训，详细讲解各项操作流程及特殊注意事项。 今后对于卧床患者行吸氧操作时注意保护患者，采取相应措施（使患者头部避开危险方位；在操作下方遮挡等方法）。 注意查对，有疑问时查对。 药品、规格、包装等相似的药物特别注意区别，分开放置，做醒目的标识。 组织全科护士学习安全防范相关知识。 加大管理力度，加强护理人员思想教育。 学习相关护理法规，了解护理工作潜在的法律问题,.,.,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流
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