肺结核最新版.ppt

,肺结核,概述 General introduction,pulmonary tuberculosis是结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。,流行病学,全球疫情：全世界 1/3 人感染结核菌（ 20 亿）、结核病人 2000 万，死亡 200-300 万 / 年。 我国疫情： 世界第2位 第1是印度 高感染率 5亿 高肺结核患病率 500万 死亡人数多每年 13万 递降率低 中青年患病多 地区患病差异大 西部地区高,二 病因和发病机理,（一）结核分枝菌 1多形性 2抗酸性 3生长缓慢 4抵抗力强 5菌体结构 复杂（类脂 蛋白质和多糖）,传染源及传播途径 结核病患者，即痰涂片阳性的患者，主要通过咳嗦、喷嚏、大笑等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。而飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。,临床表现,（一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热,（二）体征 取决于病变性质和范围,?,实验室和其他检查 （一）胸部X线检查：是诊断肺结核的常规首选方法。可以发现早期轻微的结核病变，确定病变部位、性质、范围、密度、与周围组织的关系等。 肺结核病影像特点是：病变多发生在上叶的尖后段、下叶背段、和后基底段，呈多态性，即浸润、增值、干酪、纤维钙化病变同时存在，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 胸部CT检查:可以提高分辨率等优点。,（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂片、培养（金标准 时间长2-8周）。 （三）纤维支气管镜检查 主要用于支气管结核和淋巴结支气管漏的诊断。,（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性。,辅 助 检 查 结核菌素试验,【临床意义】 ：,成人阳性反应: 并不表示一定患病； 表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ； 成人阴性反应： 一般可视为没有结核菌感染，但在某些情况下也不能完全排除结核病。 （1）结核分枝杆菌感染后需4-8周才建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可成阴性。 （2）营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果多为阴性或弱阳性。 三岁以下婴幼儿（+），即使无症状也应视为活动性肺结核。,（一）分型：五型,原发肺结核 I型 血行播散型肺结核 II型 继发性肺结核 III型 结核性胸膜炎 IV型 肺外结核 V型,肺 结 核 分 型,(一)原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核,原发型肺结核 (型 ) (Primary pulmonary tuberculosis) 原发综合征,1、发生：初次感染结核菌 2、临床特点： 1) 多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人; 2) 多有结核病家庭接触病史。 3) 起病隐慝, 症状短暂并轻微； 4) 结核菌素试验多为强阳性 5) 多见于肺部通气好的部位 (上叶底部、中叶和下叶上部）,X线胸片特点: (原发综合征) 原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23mm； 引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肿大肺门淋巴结：,原发型肺结核,原发综合征,胸内淋巴结结核,临 床资料例 1,男性，14岁， 午后发热2周，体温最高37.5，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。 OT试验强阳性 X线胸片: 左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影， 三者形成典型的哑铃状。,原发型肺结核 (型 ) (Primary pulmonary tuberoulosis) 原发综合征,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核,血行播散型肺结核 ( 型 ),1、发生： 原发性肺结核发展而来, 继发于肺内或肺外结核由于机体抵抗力低下 或结核菌量大,毒力强时 2、临床特点 ：1) 多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应 用免疫抑制剂小儿; 2) 起病急，全身中毒症状重，呼吸困难; 3)常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎(约一半) 4) 典型X线胸片: 两肺满布均匀粟粒状影 5) 结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性,血行播散型肺结核 ( 型 ) ( Hemotogenous pulmonary tuberculosis ),(一) 急性血行播散型肺结核 3)典型X线胸片) (三均匀 两肺满布均匀粟粒状影： 大小一致(直径13mm) 密度相等， 分布均匀， 边缘模糊,可融合。 一般发病两周出现.,双肺弥漫性栗粒样 改变，呈毛玻璃样,分布均匀， 密度均匀， 大小均匀。,亚急性或慢性血行播散性肺结核,1、发生：继发于肺内或肺外结核 机体抵抗力低下与正常交替 2、临床特点： 1) 多见于成年人; 2) 全身中毒症状较上者轻; 3) 病情发展慢,但时好时坏 4) 典型X线胸片:“ 老中青三结合”: 大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主 ( 新鲜渗出 陈旧硬结 钙化病灶 并存 ),（三）继发型肺结核,结核分枝杆菌（下简称结核菌）初次感染后（多在儿童时期）体内潜伏病灶中的结核分枝杆菌重新繁殖，引起的病灶复燃为主要发病原因（称内源性复发）。也可再次由感染外界结核分枝杆菌而发病（称外源性重染）。本型可以发生在原发感染后任何年龄，以成人多见，是成人肺结核的最常见类型。 多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。,渗出性病变 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚。 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。,浸润性肺结核,干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。,结核球 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。 多数密度均匀，中心可见钙化。 周围可有或无卫星病灶。,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,（一）化疗(原则、药物、方案) 1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程。（早归是联全） 早期。一旦确诊立即用药;联用 。联合应用2种或2种以上抗结核药物以保证疗效和防止产生耐药性;适量。一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。 规律。切忌遗漏和中断 ;全程。一般均需服药一年以上方可停药。 2、化疗药物,治 疗,一线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗结核药物,二线药物,对氨基水杨酸：PAS对结核菌有抑制作用。本品为对氨基苯甲酸（PABA）的同类物，通过对叶酸合成的竞争性抑制作用而抑制结核菌的生长繁殖。 丙硫异烟胺：本品为异烟酸的衍生物，化学结构类似于氨硫脲（TB1），弱杀菌剂，作用机制尚不明确，可能对肽类合成具抑制作用。本品对结核菌的作用取决于感染部位的药物浓度，低浓度时仅具抑菌作用，高浓度具杀菌作用。 阿米卡星：属于氨基糖苷类药物，在试管中对结核菌是一种高效杀菌药。医学|教育|网搜集整理AMK的作用机制是与30S亚单位核糖体结合，干扰蛋白质的合成而产生抗菌作用。对耐SM的菌株仍然有效。 卷曲霉素：CPM是从卷曲链霉菌属中获得的一种杀菌剂，为多肽复合物，是有效的抗结核药物，对耐SM、卡那霉素（KM）或AMK的细菌仍然有效。作用机制与氨基糖苷类药物相同。 利福喷汀：利福类药物，作用机制与RFP相同。试管中的抗菌活力比RFP高210倍，在小鼠体内的抗结核作用也优于RFP，消除半衰期时间亦较RFP延长45倍。所以，RPE是一种高效、长效抗结核药物。 利福布汀：利福类药物，作用机制与RFP相同，是由S类利福霉素衍生而来的半合成的抗生素。耐RFP的结核菌可能同时耐RBU，但有研究结果表明，耐RFP结核菌对本品仍有31%的敏感度。,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害， 高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（g）,缩写,药名,注：体重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg,初治（涂阳或涂阴）方案 每日用药方案：2HRZE/4HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 每日用药方案： 2HRZSE/610HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6 10H3R3E3,统一标准化学治疗方案,肺结核的外科手术治疗适应症,多重耐药的厚壁空洞 结核性支气管狭窄和支气管扩张 毁损肺 反复或持续咯血 肺结核难以排除肺癌或合并肺癌或瘢痕组织发生癌变 结核球 合并慢性结核脓胸,肺结核,肺结核空洞性病变：初治或复治结核空洞经应用18个月的正规抗结核治疗，疗效欠佳时应积极手术治疗。,手术适应征,左上肺结核空洞并曲霉菌球,术前,术后半年,肺结核,2.结核性支气管狭窄和支气管扩张： 支气管扩张者，以纤维狭窄型为主的支气管结核，造成肺不张，肺实变者，应及时行手术治疗。,手术适应征,支气管扩张,肺结核,3. 毁损肺对侧肺无活动性病灶,手术适应征,左肺毁损,肺结核,4. 肺结核合并反复大咳血： 经内科治疗无效者，急诊手术的指征是有反复大血史，一次咯血量 200ml以上或24小时咯血量600mL，有窒息或窒息征兆，或有低血压休克早期表现，内科治疗无效者，只要出血部位明确，全身状况和主要器官功能许可均可急诊手术治疗。,手术适应征,肺结核,5.肺结核难以排除肺癌或合并肺癌或瘢痕组织发生癌变，也应早做手术切除。,手术适应征,右上肺结核并低分化腺癌,肺结核,6. 肺结核球直径2cm或干酪样病灶不易愈合，且有时溶解液化成为空洞，故应切除。,手术适应征,结核球厚壁空洞,肺结核,7. 合并慢性结核脓胸。,手术适应征,血行播散型肺结核并结核脓胸,肺结核的外科手术治疗禁忌症,肺结核正在扩展或处于活动期：全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。 一般情况和心肺代偿能力差 合并肺外其他脏器结核病：经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。,肺结核,一般而言，合适的手术时机是规范抗痨后6-9个月。 疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结核治疗时间，应及早手术。,手术时机的选择,肺结核,肺结核空洞清除术/闭合术/病灶清除折叠缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者,手术方式选择,楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。,肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则。,肺结核,肺结核空洞清除术/闭合术/病灶清除折叠缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者,手术方式选择,楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。,肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则。,肺结核,肺叶切除术：适合于病灶在一叶肺内，余肺无活动性病灶时。,手术方式选择,全肺切除术、复合肺切除术：病变超过一个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶，肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正常解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切除术。,肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则。,肺结核,袖状肺叶切除术：适合于支气管内膜结核合并支气管狭窄或扩张。,手术方式选择,肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则。,肺结核,手术方式选择,电视胸腔镜手术(VATS)：是这几年开始流行的新型治疗方法，与传统开胸