慢性肾衰.ppt

第五章 泌尿系统疾病病人的护理 第八节 慢性肾衰竭 （chronic renal failure，CRF）,定义,慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure, CRF） 在各种慢性肾实质疾病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 临床综合征 肾功能减退 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱平衡失调 全身各系统症状,肾功能分期,分 期 GFR(ml/min) SCr(umol/L) BUN(mmol/L) 临 床 特 点 肾功能不全 50 - 80 140178 9 乏力、食欲减退、夜尿多、 （失代偿期） 不同程度的贫血。 肾衰竭期 10 - 25 445 20 明显的尿毒症症状。出现 严重贫血、血磷升高、血 钙下降、代谢性酸中毒、 水、电解质紊乱等。 肾衰竭晚期 10 酸中毒明显，明显的各系 （尿毒症期） 统症状，甚至昏迷。,我国原通用慢性肾功能不全分期与 目前K/DOQI慢性肾脏疾病分期比较,我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI 对慢性肾脏病(CKD)的分期 GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73m2) 分 期 描 述 90 正常 50 80 代偿期 60 89 肾功能轻度下降 25 50 失代偿期 30 59 肾功能中度下降 10 25 肾衰竭期 15 29 肾功能重度下降 10 尿毒症期 15 肾衰竭期或透析,慢性肾脏疾病的分期与治疗计划,分期 分期描述 GFR 治疗计划 (ml/min/1.73m2) 1 肾损伤，GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治疗 治疗合并症 延缓疾病进展 减少CVD危险因素 2 肾损伤，GFR轻度 60 89 估计疾病是否会进展 和进展速度 3 GFR中度 30 59 评价和治疗并发症 4 GFR严重 15 29 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15 肾脏替代治疗,病因,各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退 最终均可引起慢性肾功能衰竭 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 梗阻性肾病 慢性间质性肾炎 肾血管疾病 先天性和遗传性肾脏疾病,Incident & Prevalent counts, by primary diagnosis, Figure (2.9, 2.17),Incident and Point prevalent ESRD patients; Medical Evidence form data;,USRDS2003,ESRD新透析病人和全年透析病人 主要原发病因(1999-2003年),慢性肾衰竭发病机制,主要学说 慢性肾衰竭进行性恶化的机制 (1)健存肾单位学说； (2)矫枉失衡学说； (3)肾小球高压力、高灌注和高滤过学说； (4)肾小管高代谢学说； (5)其他：与脂类代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子和多肽生长因子等亦有密切关系。,慢性肾衰竭发病机制,（1）水电解质、酸碱平衡失调； （2）尿毒症毒素； （3）肾的内分泌功能障碍。,尿毒症各种症状的发病机制,临床表现,1.水、电解质和酸碱平衡失调 2.各系统症状 (1)心血管系统和肺症状： 1)高血压和左心室肥大 2)心力衰竭 3)心包炎 4)动脉粥样硬化 5)呼吸系统症状,临床表现,（2）血液系统表现： 1)贫血 2)出血倾向 3)白细胞异常,临床表现,(3)神经、肌肉系统表现： 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、深腱反射消失、肌无力等。,临床表现,(4)胃肠道表现： 食欲不振是常见的最早期表现 上消化道出血在尿毒症病人也很常见 消化性溃疡发生率较正常人为高,(5)皮肤症状：常见皮肤瘙痒 (6)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病) (7)内分泌失调 (8)易于并发感染 (9)代谢失调及其他,临床表现,实验室及其他检查,1.血常规 2.尿液检查 3.肾功能检查 4.B超或X线平片,诊断要点,内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，B超等示双肾缩小，即可初步诊断为慢性肾衰竭。应进一步查明原发病。,何谓慢性肾衰竭一体化治疗?,指对慢性肾功能衰竭者的综合治疗 寻找一切可逆因素并加以逆转 保存残余肾功能，延缓慢性肾功能不全的进程 肾衰竭期指导选择适当的肾脏替代疗法，提高患者整体生存质量,非透析治疗 血液透析 透析疗法 肾脏替代治疗 腹膜透析 肾脏移植,慢性肾功能不全的治疗,治疗基础疾病和肾衰恶化的因素 一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发 展为尿毒症。 二、消除诱发因素：控制感染 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 解除尿路梗阻 治疗心力衰竭 外伤、手术 三、不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等,CRF的非透析治疗 延缓肾衰病程发展,LPD： 减轻高滤过、高代谢 LPD （植物蛋白，植物雌激素的作用） LPD -酮酸（- KA）EAA 纠正酸中毒：减轻高代谢 控制高血压：减轻高滤过、高代谢 ACEI和ARB：减轻高滤过、高代谢 ACEI ARB 纠正贫血：纠正肾组织缺氧 其它,延缓慢性肾衰的发展 一、饮食治疗 二、必须氨基酸的应用 三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,一、饮食治疗 1、低蛋白饮食 低蛋白饮食的作用： 尿素氮下降，减轻尿毒症症状 减少无机酸离子摄入，降低酸中毒 降低血磷,如何提供低蛋白饮食？ 蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白 足够的热卡：大于30kcal/kg/d。 治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。 全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收 和利用。 优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。 含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限 止范围，粮食亦应计算在内。 为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作 为主食。 为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。,2、高热量摄入 大于30kcal/kg/d。 3、低磷饮食 每日磷的摄入600mg 食物用水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入 4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素 （Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含 上述有关物质的制剂及时进行补充。,二、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸 混合制剂 目的 维持较好的营养状态 利用一部分尿素，降低血尿素氮水平 减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生 作用 -酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成 相应的必须氨基酸 处方 开同（肾灵）片，4-8片，每天三次,三、控制全身性和（或）肾小球内高压力,首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂 ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。 ACEI对肾小球血流动力学作用： 扩张出球小动脉作用强于如球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。 ACEI非血流动力学作用： 抑制细胞因子 减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积,ACEI，AT1A， LPD 延缓CRF病程进展的作用,Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration,入球小动脉,AII，NPD,ACEI，AT1A， LPD,入球小动脉,出球小动脉,入球小动脉,出球小动脉,慢性肾功能不全并发症的治疗,一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 1、钠、水平衡 无水肿者：低盐 水肿患者：限制钠盐和水摄入 2、纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片 1.0, tid CO2CP13.5mmol/L, 5%SB 0.5ml/kg, 静滴 3、纠正钙、磷代谢紊乱 低磷饮食 碳酸钙片，1.0-2.0，tid,p.o.餐中服用 活性VitD3：口服或静脉冲击疗法,4、高钾血症 当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电 图改变时，应积极治疗，措施包括： 血液透析 5%碳酸氢钠（SB）100ml，静滴 10%葡萄糖酸钙20ml，静推 50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推 降钾树脂 ：口服或灌肠,二、心血管系统并发症的治疗 1、控制血压 大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。 降压药物的使用： 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。 血管紧张素II受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 -受体阻滞剂,二、心血管系统并发症的治疗 2、心力衰竭治疗 限止水、钠摄入 透析超滤 3、高脂血症的治疗 他汀类（舒降之、来适可等） 贝特类（力平脂等） 4、心包炎治疗,心包炎的治疗,1、尿毒症心包炎的治疗： 限水、脱水 提高胶体渗透压 加强透析,2、透析相关性心包炎的治疗： 血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF） 透析时减少肝素或无肝素透析 无效者改腹膜透析,三、肾性贫血的治疗 1、重组人类促红细胞生成素 2、补充铁剂 3、影响疗效的因素： 缺铁 慢性感染 营养不良 铝中毒 甲状旁腺功能亢进,四、肾性骨营养不良的治疗 1、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清 除HF、HDF、AFRF） 2、补充钙剂 3、活性VitD3 4、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy) 5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂） 6、肾脏移植,五、感染 抗生素的选择和应用原则 选择肾毒性最小的药物 六、精神和神经肌肉症状 七、皮肤瘙痒 降低血磷 加强透析 甲状旁腺次全切除,非透析治疗 血液透析 透析疗法 肾脏替代治疗 腹膜透析 肾脏移植,慢性肾功能不全的治疗,慢性肾功能衰竭的透析治疗 透析指征 Ccr=10ml/min左右时即可开始透析。其它参考指标： 1、BUN28.8mmol/L(80mg/dl)。 2、SCr707.2umol/L(8mg/dl)。 3、高钾血症。 4、严重代谢性酸中毒。 5、水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心衰等）。 6、并发严重贫血（Hct15%)、心包炎、高血压、消化 道出血、神经精神病变。,血液透析,Hemodialysis,腹膜透析,Peritoneal Dialysis,肾脏移植 Renal Transplantation,肾脏移植,1、移植肾（供肾）来源 2、受者条件 3、术前准备 ABO血型 淋巴细胞毒试验 HLA抗原检测 PRA（群体反应性抗体）检测,肾脏移植,4、术后抗排斥治疗 皮质类固醇激素（强的松，Prednisone） 环孢素A（CsA） 硫唑嘌啉（Aza） 霉酚酸酯（MMF，骁悉） FK506 常用三联免疫抑制疗法： Prednisone+CsA+Aza或MMF,肾脏病一体化治疗中的护理,护理评估,病史 身体评估 实验室及其他检查,常用护理诊断/问题,1.营养失调 低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。 2.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调。 3.有皮肤完整性受损的危险 与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血异常、抵抗力下降有关。 4.活动无耐力 与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。 5.有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有关。,目标,1.病人能保持足够的营养物质的摄人，身体营养状况有所改善。 2.保持机体水、电解质、酸碱平衡。 3.水肿减轻或消退，皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。 5.住院期间不发生感染。,护理措施及依据,1.营养失调 低于机体需要量 (1)饮食护理 1)蛋白质的质和量 2)热量的供给 (2)必需氨基酸疗法的护理 (3)改善病人食欲 (4)监测肾功能和营养状况,饮食管理,重视优质低蛋白饮食 量：限制蛋白饮食 根据GFR适当调整 质：50%优质蛋白 强调总热量的摄入 量：30kcal/kg/d 质：碳水化合物和脂肪 食物：麦淀粉、芋头、马蹄粉、莲藕粉、植物油、葡萄糖 水、盐的摄入 微量元素的摄入 钾;限磷补钙；维生素；适当补铁硒、锌;严格限制铝、铅及其它重金属,护 理 措 施,饮食管理,重视优质低蛋白饮食 量：限制蛋白饮食 根据GFR适当调整 质：50%优质蛋白 强调总热量的摄入 量：30kcal/kg/d 质：碳水化合物和脂肪 食物：麦淀粉、芋头、马蹄粉、莲藕粉、植物油、葡萄糖 水、盐的摄入 微量元素的摄入 钾;限磷补钙；维生素；适当补铁硒、锌;严格限制铝、铅及其它重金属,护 理 措 施,Ccr20ml/min 40克或0.7g/kg/d,护理措施及依据,2.潜在并发症 水、电解质、酸碱平衡失调 3.皮肤完整性受损的危险 (1)评估皮肤情况 (2)皮肤护理 (3)预防皮肤损伤 (4)水肿的护理,护理措施及依据,4.活动无耐力 (1)评价活动的耐受情况 (2)保证休息 (3)用药护理 5.有感染的危险 (1)观察感染征象 (2)合理选择抗菌药 (3)预防感染,评价,1.病人的贫血状况有所好转，血红蛋白、血清清蛋白在正常范围。 2.病人处于水、电解质、酸碱平衡状态。 3.机体的水肿程度减轻或消退，皮肤完整。 4.自诉活动耐力增强。 5.体温正常，未发生感染。,其他护理诊断/问题,1.潜在并发症 上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症性肺炎等。 2.预感性悲哀 与疾病预后差有关。 3.性功能障碍 与本病所致的内分泌功能失调有关。 4.有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。,健康指导,1. 合理饮食，维持足够营养 2. 维持出、入水量平衡 3. 预防感染 4. 注意劳逸结合，改善活动耐力 5. 遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物 6. 定期复查肾功能、血清电解质 7. 指导病人应注意保护和有计划地使用血管 8. 保持良好的心理状态，增强治疗信心,CRF的三级预防,一级预防(Primary Prevention) 积极预防，防止CRF发生 二级预防(Secondary Prevention) 延缓早中期CRF发展 三级预防(Tertiary Prevention) 防治尿毒症并发症，提高存活率,预 后,慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程拖延可长达数年，透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间，如不进行积极治疗，所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症。,必读材料案例：,要认真地重视慢性肾脏病防治谌贻璞 慢性肾衰竭患者一体化治疗钱家麒 国际肾脏病指南 改善全球性肾脏病预后,病例分析： 赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。 体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡