继发性高血压的鉴别诊断.ppt

继发性高血压的鉴别诊断,高血压患者的评估,明确血压水平 鉴别高血压的原因 查找其它危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况,评估总体心血管病危险,继发性高血压的概念,指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg，但病因明确，去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。占高血压人群比例报道不一（5-20%）。,继发性高血压的诊治意义,诊断原发性高血压需除外继发性高血压 有可能被手术治愈 即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢 如不能及时诊治，致死率和致残率高,继发性高血压诊断线索,年轻患者血压中、重度增高 急进型和恶性高血压 规律的联合应用常规降压药物效果不佳 血压增高的幅度大（180/110mmHg）,继发性高血压的主要原因,肾脏疾病 心血管疾病 内分泌疾病 自身免疫性疾病,高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。,神经系统疾病 睡眠呼吸疾病 精神心理疾病 药源性的高血压,肾实质性高血压,难治性高血压，是青少年高血压急症的主要病因 常见肾实质疾病：急慢性肾小球肾炎、多囊肾 慢性肾小管-间质病变：慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病 代谢性疾病肾损害：痛风、糖尿病 系统性或结缔组织肾损害：狼疮性肾炎、硬皮病,肾性高血压的特点,有慢性肾脏病的病史 尿液改变：血尿、蛋白尿,浮肿和贫血的临床表现 肾功能不全,肾实质性高血压治疗,治疗原发病 限盐及蛋白质摄入 降压目标小于130/80mmHg 蛋白尿患者首选ACEI或ARB 联合治疗药物：利尿剂、长效CCB、受体阻滞剂,内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质分泌过多醛固酮，肾素活性受到抑制，引起潴钠排钾，血容量增多，导致低血钾和高血压。 占难治性高血压的20% 心血管并发症的发生率可高达 14% 35% 对重点人群进行筛查,内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症,分型 醛固酮腺瘤( APA ) ：30% 特发性醛固酮增多症(IHA)：2/3 原发性肾上腺增生( PAH) 家族性醛固酮增多症(FH) 醛固酮腺癌( ACC ),原醛的筛查,重点筛查人群 中重度高血压和难治性高血压 高血压伴有持续性低血钾 高血压伴肾上腺意外瘤 早发高血压或40岁前发生脑血管意外家族史的高血压病人 原醛症患者一级亲属的所有高血压病人,内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症,实验室检查 ARR比值筛查 （初筛） 血钾、尿钾（24小时）测定 盐水试验：原醛的确诊试验 肾上腺静脉取血术(AVS)：PA分型定位的“金标准”,原醛的筛查,CCB、ACEI、ARB、Beta阻滞剂 、甲基多巴、可乐定、非甾体类消炎药停2周 利尿剂停4周 可选用缓释异博定和或可多华,原醛的确诊试验,盐水试验 原理：高钠摄入抑制肾素活性，从而抑制醛固酮分泌 方法：4小时输注盐水2000ml，试验前后测定醛固酮水平 结果：原醛病人试验后醛固酮水平5ng/dl或下降幅度未超过基础值的50%，为阳性。 注意事项：禁忌低钾、高龄、心功不全、难控制高血压、临床情况不稳定者。,内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症,影像学检查 肾上腺CT薄层平扫（2-3mm）+冠状位重建+定位相放大 :首选 1cm肿瘤50%漏诊 不建议肾上腺超声 MRI分辨率较差，不推荐使用,内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症,1. APA、PAH 、ACC 应行腹腔镜手术摘除单侧肾上腺瘤或增生的肾上腺，治愈率70%90% 。 2. IHA 安体舒通（醛固酮拮抗剂）治疗：一线用药，注意副作用 依普利酮(高选择性 ）：选择用药，副作用小 3. GRA 首选糖皮质激素治疗,内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤,占高血压的1% 起源于肾上腺髓质、交感神经节嗜铬细胞过度分泌儿茶酚胺，引起阵发或持续性血压升高 80-90%发生于肾上腺髓质， 90% 以上为单侧病变，90%以上为良性病变，多数肿瘤直径在3-5cm,内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤,临床特点： 阵发或持续性血压增高，体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便等可诱发 “三联症”：发作性头痛、心悸、出汗 糖脂代谢紊乱，基础代谢率快 一般降压药无效，常出现体位性低血压,内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤,诊断要点 临床特点 血尿儿茶酚胺 肾上腺CT、MRI MIBG-ECT：定位有重要价值,内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤,治疗 手术切除是最有效的方法 药物治疗：首选受体阻滞剂，必要时选用 受体阻滞剂。,内分泌性高血压- Cushing综合征,定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致而引起的临床综合征 库欣病（ ACTH 依赖性）：占80%，垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生 ACTH 非依赖性：肾上腺腺瘤、腺癌、增生,内分泌性高血压- Cushing综合征,临床特点 满月脸，向心性肥胖、水牛背、毛发增多、皮肤紫纹等 80%病人高血压、低血钾、碱中毒 糖耐量减低或糖尿病 月经紊乱、不育、性功能减退等 精神神经症状 易感染、机体体抗力下 降 骨质疏松或有病理性骨折、泌尿性结石,内分泌性高血压- Cushing综合征,实验室检查 皮质醇节律的测定：8AM 4PM 0AM 过夜（1mg)地塞米松试验：初筛 小剂量(4mg)地塞米松试验：确诊 大剂量(16mg)地塞米松试验：定位,药物引起的高血压,NSAIDs 促红细胞生成素 糖皮质激素 拟交感药物 - 减肥药 - 可卡因,口服避孕药 环孢素 兴奋剂 过量酒精 甘草 麻黄,肾血管性高血压,免疫抑制剂+降压,对症降压,介入支架 降压,抗动脉硬化,肾血管性高血压,疑诊肾动脉狭窄 顽固性高血压伴腹部血管杂音 高血压伴双肾大小不等大 ACEI或ARB降压幅度大或诱发急性肾功衰竭 合并其他血管闭塞证据（冠心病、颈部血管杂音、周围血管病变） 无法用其他原因解释的血肌酐升高,肾血管性高血压,诊断方法 无创：肾动脉CTA 分肾GFR和肾有效血浆流量的测定 有创：肾动脉造影为诊断“金标准” 肾静脉取血术：肾素的测定,肾血管性高血压,药物治疗 ACEI/ARB禁用双侧、单功能肾的肾动脉狭窄病人 CCB、 Beta阻滞剂 ：安全有效 介入治疗：临床首选 非介入治疗指征 伴随严重疾病，预期寿命有限 严重慢性缺血性肾病，接近长期透析的患者 临床病情不稳定 患肾严重萎缩，长度7cm,睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),高血压的独立危险因素 正常人群OSAS的患病率是3-4% 高血压患者中OSAS的患病率为30-50% OSAS的患者中高血压的患病率为50-80% 血压增高程度与睡眠呼吸暂停严重性密切相关,睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),提示症状： 肥胖、短颈、白天嗜睡、夜间打鼾、憋醒 、睡眠行为异常等 诊断金标准：多导生理记录仪睡眠呼吸监测,诊断标准 每晚7小时睡眠中，呼吸暂停和低通气 反复发作30次以上和/或AHI5次/小时 轻度: AHI 5-20 最低SaO286% 中度： AHI 21-60 最低SaO280-85% 重度： AHI60 最低SaO279%,睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),治疗 改变不良生活习惯 阻鼾器：轻、中度有效 呼吸机：重度